2型糖尿病的治疗.ppt

2型糖尿病的诊断及治疗,内容提要,糖尿病的诊断标准 实验室检查的意义 口服降糖药的分类 胰岛素的分类及治疗方案 T2DM的治疗程序,WHO（1999年）标准,糖尿病-实验室检查,口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 胰岛素释放及C肽释放试验 糖化血红蛋白测定,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),目前仍是诊断糖尿病的金标准 适应于血糖高于正常但未达到糖尿病标准者 方法：75g葡萄糖粉（儿童1.75g/kg)+温开水250-300 ml中，5分内饮完，饮前及饮后1/2, 1,2,3小时各采血一次。 注意事项：非应激状态下，实验前2-3天应正常摄食和体力劳动,OGTT结果判断,正常人： 30-60min血糖达最高峰 峰值血糖比空腹血糖高50%以上 达峰值后浓度迅速下降，1.5-2小时降至正常,方法：同OGTT，采取标本后对血清或血浆采用RIA法或ELISA法测定。,正常空腹5-25uU/ml ，高峰与血糖高峰一致，30-60min达高峰，约为基础值的5-10倍，3-4小时恢复至基础水平 结果：1型糖尿病：低平曲线； 2型糖尿病：延迟曲线，胰岛素高峰与血糖高峰不平行，高峰延迟到120-180min。,胰岛素释放试验,OGTT和INS释放试验,适用于使用外源性胰岛素的患者评价胰岛功能； C肽：胰岛素原蛋白水解酶胰岛素+C肽； 其测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响； 正常值：空腹0.8-3.0ug/L（0.24-0.9pmol/L） 高峰与血糖高峰一致 30-60min达高峰，峰值约为基础值的5-6倍,C肽释放实验,糖化血红蛋白(HbA1c) 可反映近8-12周内的血糖总体水平； 正常值4%-6%； 2013年ADA指南将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一； 2013年中国糖尿病指南不推荐HbA1c作为诊断糖尿病的依据,糖尿病-实验室检查,口服降糖药物（OHA）,口服降糖药分类（OHA),促进胰岛素分泌的药物（降糖药物） 磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列奈 肠促胰素类似物利拉鲁肽、艾塞那肽 非促胰岛素分泌剂（抗高血糖药物） 双胍类 苯乙双胍，二甲双胍 糖苷酶抑制剂阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮,常用口服降糖药物的作用部位,高血糖,肌肉脂肪摄取,肝糖原分解 肝糖原合成,磺脲类,非磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,双胍类,糖苷酶抑制剂,胰岛素分泌,肠道吸收,适应症：适用于T2DM用饮食和运动治疗血糖控制不满意者，可作为非肥胖T2DM的一线用药； HbA1c下降1.0%-1.5%； 不良反应：低血糖（最常见的为格列本脲）、体重增加、过敏反应； 禁忌症：T1DM，T2DM合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。,磺脲类药物（SU）,磺脲类药物分类（SU),第一代磺脲类 甲磺丁脲Tolbutamide, D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代磺脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、优达灵) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平) 第三代磺脲类 格列美脲（亚莫利）,常用磺脲类药物,格列齐特缓释片（达美康） 胃黏膜缓慢释放，降糖作用温和，较少引起低血糖，适用于老年人，在su中，抗血小板聚集作用明显，适应于糖尿病视网膜病变和早期糖尿病肾病患者。,格列本脲(优降糖) 吸收较慢，半衰期较长，属长效SU；降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳；小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整。 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂，降糖效果和格列本脲相当。,常用磺脲类药物,格列喹酮(糖适平) 迅速吸收或近乎完全吸收，口服后23小时出现血药峰值；属短效磺脲类主要在肝脏代谢, 约95%由胆汁排出，少量(约5)由肾脏排泄，对轻中度肾功能不全的患者可应用，常用量每日3090mg，分23次服用,格列美脲（亚莫利）第三代磺脲类 促进第一时相与第二时相胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性，与优降糖相比，降糖作用快而持久。常用剂量1-6mg。分1-2次服用。,格列奈类(Metformin),机制：刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖； HbA1c下降0.5%-1.5%； 需在三餐前即时服用； 与磺脲类药物不可联用； 副作用：低血糖和体重增加；低血糖风险较磺脲类低； 更适用于老年及有轻中度肾功能不全的患者； 瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、米格列奈；,双胍类药物,1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。 2、二甲双胍（格华止、泰白) 水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国外惟一应用的双胍类药物。 推荐剂量：1.5g-2.0g 副作用：胃肠道反应,二甲双胍(Metformin),指南推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药；(2013中国糖尿病指南) 如无禁忌并且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病的首选起始用药；（2013ADA指南） 可以减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡； HbA1c下降1.0%-1.5%，并可减轻体重； 单独使用不会引起低血糖；,禁忌症：肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧及接受大手术的患者；使用碘化造影剂时，应停用二甲双胍；,噻唑烷二酮类(Metformin),机制：增加靶器官对胰岛素的敏感性 临床试验显示：HbA1c下降1.0%-1.5%； 单独使用不导致低血糖； 副作用：体重增加、水肿、增加骨折和心力衰竭风险； 禁忌：有心力衰竭（NYHA分级II级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史者；,罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（卡司平，艾汀）,-糖苷酶抑制剂(Metformin),机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 适用于：以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 HbA1c下降0.5%，并能使体重下降； TIDM血糖保持平稳；治疗糖耐量低减（IGT）患者; 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等; 低血糖:只能用葡萄糖口服或静注，口服其它糖或淀粉无效; 最佳服药时间：进餐前即刻或第一口饭时嚼碎吞服。 阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）;,刺激B细胞葡萄糖介导的胰岛素释放,抑制餐后胰高血糖素的分泌,延长胃排空及营养物在胃肠道的转运时间,改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加肝脏、 肌肉和脂肪组织的糖原合成和葡萄糖利用；,抑制食欲,在不同环境中增加胰岛B细胞数量,GLP-1,肠道L细胞,半衰期不足2分钟！,二肽基肽酶 （DPP-4),DPP-4抑制剂,机制:通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高；GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制高血糖素分泌。 西格列汀可以使HbA1c下降0.7%-0.9%，沙格列汀使HbA1c下降0.4%-0.5%； DPP-4抑制剂降低HbA1c程度与基线HbA1c水平有一定关系； 优势：不易发生低血糖；增加B细胞的数量；延缓胃排空，抑制食欲；不增加体重；,GLP-1类似物,机制：通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用； 艾塞那肽、利拉鲁肽；用法：H; 可有效降低血糖，并显著降低体重、改善TG、血压； 可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用； 单独使用不明显增加低血糖的风险； 常见副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐）； 利拉鲁肽降低HbA1c的作用与格列美脲相似，体重下降1.8kg-2.4kg，收缩压下降约3mmHg；,几种降糖药物简述,磺脲类：刺激胰岛素分泌、药物最多、最常用、须餐前半小时服用 格列奈类：也刺激胰岛素、但短、快，且对餐后高血糖控制好、低血糖较少、老人、及肾功能不全可用、餐前服用 二甲双胍：增加胰岛素敏感性和对葡萄糖利用、能降血脂、降体重、价格便宜、有胃肠刺激、须餐后服用 噻唑烷二酮：胰岛素增敏剂，价格较贵、适用于胰岛素抵抗、如有代谢综合症特征者 -糖苷酶抑制剂 ：延缓餐后葡萄糖的吸收、控制餐后高血糖、须开始进餐时服用 肠促胰素类似物：降低餐后血糖，增加胰岛素敏感性，抑制食欲，促进胰岛细胞增生，价格昂贵。,胰岛素,动物胰岛素 猪胰岛素 有1个氨基酸不同 牛胰岛素 有3个氨基酸不同 人胰岛素 氨基酸排列顺序与人体本身胰岛素完全相同 诺和灵R、优泌林R 胰岛素类似物 速效类似物 门冬胰岛素（诺和锐） 赖辅胰岛素（优泌乐） 超长效类似物 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）,胰岛素按来源分类,速效 门冬胰岛素（诺和锐）、赖辅胰岛素（优泌乐） 短效 普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、 甘舒霖R 中效 （低精蛋白锌胰岛素） 诺和灵N、优泌乐N 长效 （鱼精蛋白锌胰岛素） 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平） 预混 30/70 诺和灵30R、诺和锐30 50/50 诺和灵50R、优泌乐50 25/75 优泌乐25,胰岛素按作用时间长短分类,胰岛素治疗的适应症,急性代谢紊乱(酮症酸中毒，高渗性昏迷) 急性应激:感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗,严重精神应激 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症 有严重的肝肾功能不全者 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 FBG过高者: FBS13.9mmol/L 经OHA治疗,代谢不能控制正常者 消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素) OHA原发或继发性失效,胰岛素治疗的方案,补充治疗 替代治疗 强化治疗,补充治疗的适应症,经OHA治疗后血糖控制仍未达标的T2DM患者； OHA原发或继发性失效； 有一定胰岛功能者； 在原口服药物降糖治疗的基础上，补充胰岛素治疗；,胰岛素的补充治疗（BIDO）,BIDO：bedtime insulin, daytime OHA. 白天口服降糖药，睡前或晚餐前用胰岛素。 OHA药物：长效促泌剂（达美康，格列美脲）清晨服用 短效促泌剂：诺和龙 三餐服用 胰岛素：睡前 地特胰岛素/甘精胰岛素,晚睡前补充胰岛素的建议,继续白天口服降糖药物； 晚10点后用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐/灵30； 初始剂量为 0.2U/kg或FBG的值（mmol/L)； 监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在 2-4u； 空腹血糖控制在 5-8 mmol/L(个体化)；,胰岛素治疗的方案,补充治疗 替代治疗 短程治疗,替代治疗,适应于：T1DM、内生胰岛功能极差或口服药治疗禁忌症； 多使用基础胰岛素及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合； 先停口服促泌剂胰岛素替代治疗； 基础餐前量 基础：1u/h, 约24u/日 (无IR 状态) 餐前剂量：68u/餐前,预混胰岛素 两次注射/日 包括预混人胰岛素 诺和灵30、优泌林30 预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐25 每日2次 起始剂量：0.2-0.4U/kg/d 早餐前：晚餐前=1:1 每3-5天调整1次，根据血糖每次调整1-4U直至空腹血糖达标,优点：简单，适合上班上学者，依从性好。 缺点：午饭后血糖很难控制,预混胰岛素 三次注射/日 预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐25 少量（3-6U)的诺和锐30R，吸收曲线类同短效胰岛素（三次治疗）（同一种类的胰岛素，剂量不同，吸收曲线不同）。 用于午餐后血糖未控制而其它时间控制较佳的情况 根据睡前及三餐前血糖调整，每3-5天调整1次，直至血糖达标,胰岛素治疗的方案,补充治疗 替代治疗 强化治疗,强化治疗,适应证 1型糖尿病； 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠； 在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）； 新诊断严重高血糖的T2DM；,胰岛素初始剂量的确定,1、按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位用起。 2、国外主张 T1DM初始计量 0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； T2DM初始剂量按0.30.8u/Kg体重,方案,三短一长 (餐时胰岛素加基础胰岛素) 3餐前各皮下注射1次短效或速效胰岛素，睡前注射NPH。 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 25-30% RI15-20% RI 20-25% NPH20% CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),胰岛素用量估计-血糖水平,空腹血糖 尿糖 胰岛素用量 早 中 晚 总量 8.311.1 2 8 4 46 1618 11.112.8 3 810 6 68 2024 13.8 4 1012 8 810 2630,餐前胰岛素剂量调整,胰岛素剂量(单位) 血糖值(mg/dl)(mmol/L) X2 50 (2.8) X1 5075 (2.8-4.2) X （原剂量不变 ） 75 150 (4.2-8.3) X1 151200 (8.3-11.1) X2 201250 (11.1-13.9) X3 251300 (13.9-16.7) X4 300以上 (16.7以上),糖尿病治疗的控制目标,IDF-WPR 2002标准,短期胰岛素强化治疗,适应者：HbA