消化道出血护理讲课.ppt

消化道出血,（ Gastrointestinal bleeding）,市第一人民医院消化内科 主任医师,2,讲授目的和要求,1. 掌握上消化道出血的常见病因。 2. 了解上消化道出血的主要诊断方法。 3. 掌握三腔二囊管的使用方法的护理要点。 4. 掌握食管静脉曲张套扎术术后护理方法。,3,上消化道出血,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道的出血，以及胃肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大出血：数小时内失血量超过1000毫升或达到循环血容量的20%。往往伴有急性周围循环衰竭，病死率在10%左右。,非静脉曲张出血和静脉曲张出血,4,上下消化道分界标志-Treitz韧带,5,上消化道大出血的病因,6,下消化道出血的病因,7,常见病因,8,上消化道大出血,常见病因总结,9,贲门粘膜撕裂症 （Mallory-Weiss）,胃溃疡并出血,球部溃疡并出血,食管静脉曲张破裂出血,急性胃粘膜病变,Dieulafoy病变、血管畸形,10,胃间质瘤出血,胃血管增生不良,胆道出血,小肠间质瘤出血,11,食管和胃底静脉重度曲张,12,非静脉曲张上消化道出血病因变迁,酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！,13,NSAIDs对胃肠道损伤,服用NSAIDs患者 胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤 50常见胃粘膜糜烂 胃溃疡：1030 2030溃疡出血 小剂量阿斯匹林：PU发生率29%,Laine L. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006 Kurata JH, et al. J Fan Pract 2007,14,临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、心脑血管意外 心肺复苏 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全,15,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济 文化道德,温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制,疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等,重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化,应激性溃疡消化道出血的发生率,内窥镜证实80%以上的外科危重病人 均有应激性胃粘膜病变存在,17,应激性溃疡临床特点,原发病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在3-5-7天内 无明显前驱症状， 间断性、反复性消化道出血、严重者可发生休克,18,各种不同形态的应激性溃疡,19,十二指肠应激性溃疡,20,临床表现,呕 血,失血性 周围循环衰竭,黑便或便血,其他,21,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,1、呕血,上消化道出血的特征性症状,临床表现,22,呕血：胃内积血超过250ml 鲜红色（鲜血） 咖啡色（正铁血红素） 黑粪: 日出血量超过50ml 暗红色 柏油样（硫化亚铁),临床表现,23,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,临床表现,24,2、周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,临床表现,25,氮质血症：约24-48 h可达高峰,发热：多数患者在24h内出现低热,3、其他 临床表现,贫血和血常规变化,临床表现,26,病因 诊断期,紧急 治疗期,加强 治疗期,第一阶段,第二阶段,第三阶段,诊治流程,27,治疗时机：患者入院648小时内 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急 治疗期,28,急性上消化道出血急诊诊治流程,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,29,初步诊断,出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：,注意：应当排除 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,呕血、黑便及头晕、面色苍白 心率增快、血压降低等,30,紧急处理,早期联合用药： PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）,31,抑酸药物,血管活性药物 (除外生长抑素及其类似物),常用药物,生长抑素及其类似物,抗菌药物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,32,抑酸药物,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,33,生长抑素,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,34,用法,生长抑素用法,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,35,生长抑素类似物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,36,其他药物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,37,3.出血的预后,2.有无活动性出血,1. 病情严重程度,病情紧急评估,从以下三个方面进行评估：,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,38,病情紧急评估,1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg= 0.133 kPa,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,39,病情紧急评估,2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,40,病情紧急评估,3）出血预后的评估： Rockall评分系统,注：a收缩压100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率100次/min；c 收缩压100 mmHg ,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,41,治疗时机：入院48小时内 治疗目的及方法： 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的 内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因 诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,42,急性上消化道出血急诊诊治流程,病因诊断 1.重视病史及体征. 2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行 3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,经验性诊断评估+治疗,否,是,病因诊断期（48 h内）,急诊内镜检查,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,43,病因诊断,急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查 应尽早在出血后2448h内进行 无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗 目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,44,加强 治疗期,治疗时机：入院后3-7天 治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,45,急性上消化道出血急诊诊治流程,静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随访,否,是,加强治疗期（3-7天）,治疗后病情再次评估出血是否控制,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,46,加强治疗期,诊断明确后的治疗与处理：,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,47,内镜直视下止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者,镜下治疗,48,适用于非静脉曲张出血的方法 1.局部喷洒:5%10%孟氏液1020ml或凝血酶 2000u-6000u局部喷洒。 2.局部注射: 1:10000肾上腺素、高渗盐水、蒸馏水纯酒精、鱼肝油酸钠 3.凝固法:微波、热探头、氩气血浆凝固术止血（APC） 4.机械法:钳夹止血、结扎、球囊压迫,镜下治 疗,49,局部喷洒止血,50,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性,内镜下注射治疗,51,内镜下注射肾上腺素治疗贲门溃疡出血,52,钛夹止血,是小动脉出血或局灶性涌血的首选方法，具有创伤小、操作简便、止血效果确实的优点,53,氩气血浆凝固术止血（APC）,54,食管静脉曲张破裂出血硬化治疗,55,食管静脉曲张套扎术,56,将橡皮圈套在曲张的静脉上以对其进行机械压迫导致血栓形成.粘膜和粘膜下层有局部缺血、坏死，以后形成浅表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取代，曲张静脉消失。,a) 装入多种橡胶带，一旦目标静脉被吸入橡胶帽中后,c) 一般从胃-食管远端交接处开始，橡皮圈应置于最靠近曲张静脉处,b) 放出一条橡皮圈勒压住曲张的静脉,内镜下静脉曲张套扎术（EVL）,57,COOK六连发套扎器,尼龙圈,58,尼龙绳结扎过程,59,多环结扎过程,60,食管静脉曲张套扎术,了解和评估患者的心理状态。 讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适。 耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效，并介绍过去治疗成功的病例。,术前护理要点：,61,食管静脉曲张套扎术,休息：术后绝对卧床休息l d，27 d内肢体限制活动，2周内避免剧烈活动。 体位：胃食管返流是引起术后再出血的因素之一，应给患者取斜坡卧位，头高脚低，以减少返流。 过早进非流质食物易使结扎球过早脱落而致出血。因此，术后应禁食24 h，24 h后可进流食，12周后逐渐过渡到半流食、软食。 胸骨后疼痛：多为一过性疼痛，发生于术后23 d，持续12周后可自行消失，一般不需特殊处理。 咽喉部疼痛：解释引起疼痛原因，消除患者的焦虑。,术后护理,62,三腔二囊管的使用,其它,63,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管,64,三腔二囊管视频,65,三腔二囊管护理措施,1. 应及时、间断抽吸胃内容物，必要时用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无血吸出，判断止血效果 2. 应用时间一般不宜连续压迫72h，应每12h放气观察15min，如有出血即再充气压迫。 3对病人咽喉分泌物要及时吸净，防止吸人性肺炎。 4严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，或引起窒息 5 . 每日46次轻轻向外牵拉23cm，以