高血压病防治ppt.ppt

高 血 压 病 防 治,原发性高血压是CHD、 脑卒中、左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾病的独立危险因素。有效控制血压可降低高血压患者MI、心衰、脑卒中、肾衰等并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。2007年欧洲高血压指南对高血压防治提出了新的指导意见和治疗依据。,一、血压的定义和分类：,2007年欧洲高血压指南中血压水平定义及分类 mmHg 分类 SBP DBP 理想血压 120 和 80 正常血压 120-129 和（或） 80-84 正常高限 130-139 和 （或） 85-89 1级高血压 140-159 和（或） 90-99 2级高血压 160-179 和（或） 100-109 3级高血压 180 和（或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,其中提到不同测量方法对高血压血压阈值影响： SBP DBP 诊室 140 / 90 24h动态 130 / 80 白天 135 / 85 夜间 120 / 70 家庭自测 135 / 85,二、诊疗步骤：,1、危险分层： （2007年欧洲高血压指南将代谢综合征视为高血压相关危险因素，和DM等危水平） 以血压水平综合评估危险因素、靶器官损害、伴随临床 情况（疾病），综合评估进行分层; 低危： 血压一级水平、无危险因素 （10年心管事件小于15%） 中危： 血压12级水平、12个危险因素 （10年心血管事件小于15-20%） 高危；. 大于等于3个危险因素 .或有靶器官损害或DM或代谢综合症 血压 1-2级（10年心血管事件20%30%） . 3级高血压，无危险因素 极高危： 伴随临床情况，无论血压几级 3级高血压，有一个以上危险因素（ 10年心血管事件大于30%）,2、危险因素：,1）血压水平 2）吸烟 3）血脂异常：更新为：TC由6.5降为5.0mmol/L LDL由4.0降为3.0mmol/L新增TG1.7作为血脂 异常指标 4）空腹血糖5.6-6.9，糖耐量异常 5）.腹型肥胖：腰围 男90cm，女80cm 6）早发家族心血血管病史：男55岁，女65岁 7）脉压50 mmHg （作为危险因素）,3. 靶器官损害、DM（或代谢综合症）,1）左室肥厚 Sv1+Rv53.8mv （ECG X线 彩超） 2）A粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动脉） (超声或X线) 颈动脉增厚、内膜中层厚度0.8cm或出现斑块 3）踝/肱血压比值0.9 4）Cr 男 115133ummol/L 女 107124 ummol/L 或微量蛋白尿30300mg/24h 5）血糖：空腹7.0mmol/L 餐后11.1mmol/L,4. 并存临床情况：（极高危）,1）心：MI 、心绞痛、心衰、冠脉血管重建术 2）脑：缺血性脑卒中、脑出血、TIA 3）肾：DM肾病、肾损害（Cr男 133 女 124）蛋白尿（300mg/24h） 4）外周血管病：夹层A瘤、症状性动脉疾病 5）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳头水肿,5. 治疗方案选择：,1）正常高限：低危干预生活方式（戒烟限酒、低盐低脂、合理运动等） 中危干预生活方式，监测血压 2）血压1级：低位干预生活方式3月： 140/90mmHg 药物治疗 140/90mmHg 继续监测 3）其他中危、高危、极高危均开始药物治疗,三、目标值：,治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风险、降低远期死亡率及罹患率 原则： 将血压降到最大能耐受程度 1）所有患者血压降至 140/90mmHg 2）高危极高危及DM、或慢性肾病降至 130/80mmHg 蛋白尿 1g者降至125/75mmHg *老年人65-74岁140mmHg 75岁以上150-160mmHg亦可,四、药物治疗：,1.据基线血压水平及危险分层，选择治疗方案 2.所有患者都要干预生活方式，低危和中危、经过3月干预生活方式，血压仍高，开始药物治疗 。高危，极高危立即开始药物治疗,1）降压药强适应症（试验结果）,特别提到：DM患者服用利尿剂后，血糖升高并不显著，所以将DM列为应用利尿剂的强适应症，对血脂影响在长期服药后可恢复，一般较轻,2)降压药禁忌症比较,欧洲指南：增代谢综合症为 受体阻滞剂和利尿剂相对禁忌症 因为增DM发病 单一用药可使血压下降2010mmHg（SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg） 双重利尿剂（双克+安体舒通等）可使SBP下降2025mmHg,DBP下降1012mmHg,3）联合用药：,一级高血压 低中危者可单药降压（2010mmHg）,单药可使50%患者SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg 2级高血压 、高危、极高危者2种以上联用降压,降压药据原理可分为 ：,a 作用于神经-内分泌系统受体阻滞剂、ACEI、ARB; b 作用于血管平滑肌-钠内皮系统：CCB、利尿剂,两类间可联用，但 受体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐量，可能增加代谢异常或新发DM危险，故不用代谢综合征和DM高危人群,利尿剂 -受体阻滞剂 ARB -受体阻滞剂 CCB ACEI,高血压是多种病因导致不断发展的心血管综合症，可致心脏、血管的结构、功能改变。不但控制血压达标、持续生活方式干预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬化、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展。,DM出现蛋白尿，无论血压正常与否，均应用ARB降压治疗,高血压危象：诱因：血压急升（小A强烈收缩）， 220/140mmhg ，无论有无症状，均称危象。 高血压急症： 血压升高180/120mmhg+靶器官功能不全静脉用药 高血压亚急症：血压升高180/120mmhg但无靶器官功能不全可口服降压 妊娠高血压：硫酸镁4克，负荷量1-2g/500ml,静滴 （子痫并发症首选解痉剂，不能用于降 BP） 降压首选肼屈嗪 次选拉贝洛尔、CCB（硝苯地 平可用）和受体阻滞剂 慎用：利尿剂和扩容治疗 禁用：ACEI、ARB类（潜在致畸）,小结： * 防治高血压不要针对高血压本身，要 针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的各种危险因素进行干预； * 降压治疗以循证医学证据为依据，理性分析，注意个体化治疗，注意不同药物的共性和个性 * 高血压治疗首选坚持达标140/90mmHg，最好130/80mmHg,难治性高血压处理,一、定义：合理、全量、联合使用3类降压药物（包括利尿剂-强制要求）的治疗后，仍难以达标。 单纯SBP2005年版中国防治指南认为目标BP160mmHg,二、发病率：15% 18%患者三种或更多降压药才能达标。 VALUE研究中，随机入选缬沙坦和氨氯地平，+利尿剂及其他降压药，随诊到30个月时，40%的患者血压未达标（BP140/90mmHg）,三、原因：研究证实仅29%34%患者血压能达标； 血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合理。 难治的可能原因： a.继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍） b.治疗依从性 c.仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草、麻黄等） d.生活方式干预失败：饮酒，增体重 e.容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入） f.诊所高血压（白大衣）：做动态24h电压 g.测压方法问题：上臂粗未使用较大袖带等）,四、诊断：,1. 难治性高血压尽可能平卧测量四肢血压，必要时同一肢体测量卧位，坐位，站位血压；同一肢体测量不同时同点血压 2. 合理评价各种检查： 1）.RBC、Hb升高、RBC比容上升RBC增多症 2）.碱性尿、低血钾伴代谢碱中毒进一步查ARR排除原发性醛固酮增多症 3）.大量出汗、间歇性头痛，心悸，体位性低血压嗜铬细胞瘤 4）打鼾、肥胖阻塞性睡眠呼吸障碍（OSA）,5）.双侧血压和脉搏不对称主动脉狭窄 6）.颈动脉，腹部动脉杂音，或其他血管病变 是否存在肾血管病变* * 肥胖者血压难达标，OSA是肥胖常见结果，在难治性高血压中发病很高。在一项难治性高血压研究中，有83%的患者被诊断为OSA，其次为左室肥厚。 3. 24小时动态血压：正常值：24h平均值130/80mmHg 白昼平均值135/85mmHg 夜间平均值125/75mmHg 平常夜间比白昼低1015% 注：排除白大衣高血压、指导降压治疗易低估血压水平致血压达标不理想,五、处理： 1、提高长期治疗的依从性，尽量长效、联合、简化治疗方案 2、干预生活方式 3、病因治疗 4、合理降压方案：主要不合理为：药物联合不够或剂量不足 联合降压的原则： 1）尽可能小剂量，特别是加用利尿剂时 2）联用增大效应的药物 3 ) 相互能降低副作用的药物 4）起协同作用的药物 难治高血