心房颤动的心律控制和心率控制.ppt

心房颤动的心律控制和心率控制,从循证到实践,指南,临床调研 / 注册研究,随机临床试验,临床实践,心房颤动（AF）的临床危害,死亡：独立危险因素，死亡率增加一倍 卒中：AF引起的卒中占20%，更高致残率 住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等 认知障碍：包括血管性痴呆 左室功能受损：从无改变直至心动过速性心肌病 生活质量和运动能力：明显降低,与AF有关联的心血管疾病,衰老：40-50岁0.5%，80岁以上者5-15% 高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素 症状性心力衰竭：30%的AF患者NYHA-级 心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时 心脏瓣膜病 心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病 先心病 冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等,AF的电生理学机制,触发因素(trigger)+维持基质（substrate） 局灶机制(focal mechanism)：肺静脉内以及前庭部位心肌细胞不应期短，肌纤维排列紊乱，在阵发AF，快速电活动多位于肺静脉内及前庭部位 多子波学说：AF 维持依靠多个独立运行的除极波来完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持续或永久AF，拥有较高自主频率的部位广泛分布在整个心房 遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编码心房肽的基因变异,肺静脉内环状电极,肺静脉电图,肺静脉电图,AF的临床分型 -2011年ESC指南,新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定 阵发性AF：指48小时内自行终止的AF 持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、 直流电进行复律才能终止者 长期持续性或持久性AF：持续时间1年且决定 采取心律控制策略者 永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发的患者，或患者及医师均接受其存在者 附加：无症状性AF,AF的类型图解,AF引起的血流动力学改变,心房协同收缩功能丧失 心室率过快 心室率不规整 心肌血流降低 二尖瓣返流 心房心室重构致心动过速性心肌病,AF患者的临床评估 -心电图检查,心律：证实AF 左室肥厚 P波时限、形态、颤动波等 预激 束支阻滞 陈旧性心梗 其他房性心律失常 QRS、QT间期的测量等,AF的临床评估 -经胸超声心动图检查,有无心瓣膜病 左心房和右心房大小 左室大小、功能 肺动脉压 左室肥厚程度 左心房血栓（灵敏度低） 心包疾病,经食道心超以及电生理检查,检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复 电生理检查：澄清宽QRS波心动过速机制，鉴别易于诱发的心律失常如房扑或室上速，寻找消融靶点或改良房室结,AF的初步治疗,缓解症状：控制心室率或复律 与AF相关危险评估：症状严重度，从无症状到活动受限，卒中危险，CHA2DS2VASc评分，寻找AF促发因素或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），心律失常的并发症,急性期心率控制药物,I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可鉴别AF、AFL或SVT I.V-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用 I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者 I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者,急性期心室率过慢处理,阿托品 异丙肾上腺素 紧急电复律：R波同步 置入临时起搏器,新发AF的药物复律治疗 -2010年ESC指南,优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药物治疗 缺点：成功率低，需心电监护，药物副作用 药物致心律失常作用：获得性QT延长（Torsade de pointes），窦性停搏，AVB 优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使用氟卡因或心律平（类推荐） 伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（类推荐） 无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（a类推荐）,有关直流电（DCC）复律的建议 -2010年ESC房颤治疗指南,伴有进行性心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的心室率过快AF患者，对药物治疗不能快速应答，即刻R波同步DCC（类推荐） 对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同步DCC（类推荐，B级证据）,直流电（DCC）复律的建议（续）,对拟行长期心律控制治疗的AF患者，应考虑择期DCC（a类推荐，B级证据） 为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（a类推荐，B级证据） 对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC（b类推荐，C级证据） DCC禁用于洋地黄中度患者（类建议）,AF的长期治疗内涵（2010年ESC指南）,预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施 缓解症状 对伴随心血管疾病的最优化治疗 心率控制：主要采用药物，个别导管消融+植入起搏器 心律控制：抗心律失常药物、导管消融、直流电复律（单一或联合）（个体化目标）,有关心率控制和心律控制的建议 -2010年ESC房颤指南（类推荐）,对老年人AF且症状轻微者，初始治疗应为控制心室率（A级证据） 在心律控制治疗（维持窦律）期间也应给予控制心室率药物（A级证据） 尽管予以充分控制心率治疗仍有明显症状者，建议心律控制治疗（B级证据）,有关心率控制和心律控制的建议（续） -2010年ESC房颤指南（a类推荐）,对AF以及AF相关的心衰患者采用心律控制主要目的是改善症状（B级证据） 对年轻且有症状的患者如未排除导管消融治疗，心律控制应作为初始治疗手段（C级证据） 对继发于某些已得到纠正的触发因素（如缺血、甲亢）AF患者，应考虑心律控制治疗（C级证据）,维持窦律的可能获益,缓解症状、改善生活质量 心功能改善 阻断AF引起的心脏重构 血栓栓塞的危险降低 死亡率影响：尚不确定,长期用AAD控制心律的原则,指南认为治疗的动机是减少与AF相关的症状 AAD维持窦律的效果仅为中等 减少而非消除AF复发也是临床AAD治疗成功 当一种AAD无效时，另一种药物可能会有临床可接受的反应 药物诱发的致心律失常作用或心外副作用常见 选择AAD时首先考虑安全性，而非疗效,长期心率控制的建议（欧洲指南）,无论阵发、持续、永久性AF均可应用药物控制心率，品种和剂量应个体化，避免心动过缓（类推荐） 如活动中出现AF相关症状，应调整剂量，既有生理性变时反应，又无心动过缓（类推荐） 在预激合并AF患者，应选择心律平或胺碘酮（类推荐）,长期心率控制的建议（续）,心率控制初始，采用较为宽松目标（休息心率110bpm）是合理的（a类推荐） 对症状持续或有心动过速心肌病表现，采用更为严格心率控制策略（休息80bpm，中等运动时110bpm）是合理的（a类推荐） 应用决奈达龙控制非永久性AF心室率是合理的，除外NYHA -级或不稳定心衰患者（a类推荐） 对伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活动者应该使用洋地黄（a类推荐）,心率控制临床药物（口服维持剂量）,-受体阻断剂：美托洛尔缓释片100-200mgQ.D，比索洛尔2.5-10mg,心得安10-40mg tid,卡维地洛3.125-25mg BiD. 非二氢吡定类钙拮抗剂：异搏定40mgbid到360mg;地尔硫卓60mg-360mg.QD 洋地黄：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 胺碘酮：100-200mg,qd 决奈达龙：400mg,BiD,ATHENA研究 -决奈达龙对AF患者心血管事件的作用,出处：N Engl J Med, 2009; 360: 668-78 研究目的：评估决奈达龙400mg Bid(口服)预防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的疗效 安慰剂对照、双盲、平行组试验,ATHENA研究入选标准,阵发AF或持续性AF、AFL 伴有一项血栓栓塞危险因素：年龄70岁，高血压，糖尿病，以往卒中或TIA史，全身栓塞史，左房内径50mm,LVEF40%,ATHENA研究排除标准,永久性AF 血流动力学不稳定（4周内有失代偿性心衰史） NYHA级CHF 准备接受大型手术 急性心肌炎 心动过缓（心率0.28s,或窦房结功能不全史 严重非心脏疾病致预期寿命1年 妊娠期女性 GFR10ml/min,ATHENA研究结果,达到复合终点事件率：决奈达龙组有31.9%（734例），安慰剂组有39.4%（917例），p0.001, CI 0.69-0.84, HR 0.76 心血管病死亡：决奈达龙组有2.7%，安慰剂组有3.9%，p=0.03, CI 0.51-0.98, HR 0.71 因心血管病住院：决奈达龙组有29.3%，安慰剂组有36.9%，p0.001, CI 0.67-0.82, HR 0.74 心律失常性死亡：决奈达龙组有1.1%，安慰剂组有2.1%，p=0.01, CI 0.34-0.88, HR 0.55,结论,决奈达龙能够降低阵发或持续性AF、AFL患者死亡或住院的危险，主要源于减少因AF住院，全因死亡率未能降低 决奈达龙的副作用比安慰剂多见，主要有心动过缓、QT延长、腹泻、恶心、皮疹以及血清肌酐升高,决奈达龙的电生理作用 与临床疗效,抑制L型钙通道、钠内流、多种钾离子流 抗交感作用 AF复律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的结果显示，在持续性AF患者治疗12个月时AF复发或提早终止治疗者，在决奈达龙组和胺碘酮组分别为75.1%和58.8%，p0.0001, HR1.59 决奈达龙组患者在甲状腺、神经系统和眼睛不良事件均较少,ThermoCool研究 -RFCA和AAD治疗阵发AF的对比,多中心、随机、对照研究 研究目的：观察RFCA和AAD治疗有症状的阵发AF的疗效 出处：JAMA. 2010；303: 333-40,ThermoCool研究入选标准,随机分组前6个月内至少3次有症状的AF发作（至少一次有心电图证实） 至少一种AAD无效,ThermoCool研究排除标准,AF持续30天 年龄18岁 LVEF40%，或NYHA-级 以往有AF消融史 左房有血栓 6个月内曾应用胺碘酮治疗 2个月内有心梗史，或12个月内行CABG手术史 有AAD治疗或抗凝治疗禁忌 左房直径达到50mm,ThermoCool研究终点 和分组,无AF复发、无治疗方案改变 RFCA组：105例，双侧肺静脉电隔离（entrance block） AAD治疗组：60例，研究者可任选包括多非利特、氟卡因、心律平、索他洛尔和奎尼丁中的一种,ThermoCool研究结果,达到研究终点者：9个月随访结束，RFCA组和AAD治疗组分别有66%和16%，p0.001, HR0.30 症状性AF未复发者：RFCA组和AAD治疗组分别有70%和19%，p0.001, HR0.24,ThermoCool研究结论,在对一种药物无效的阵发AF复发预防方面导管消融比其他药物更有效 适合治疗导管消融者：应为年龄较轻、无明显结构异常、经适当药物治疗仍反复发作的有症状阵发AF患者 局限性：患者年龄较轻，伴随心血管病比例偏低，未包括心衰和持续性AF患者，随访时间不够长，未观察治疗方案对死亡、卒中、心衰和AF进展等的影响,心律控制和心率控制治疗对比 -AF和CHF试验,前瞻性、多中心、随机对照研究 由加、美、欧、巴西、阿根廷、以色列多个中心参与 研究目的：探索维持窦律和控制心室率对LVEF35%、有CHF症状以及AF史的患者生存的影响 出处：N Engl J Med.2008; 358: 2667-77,患者入选标准,1376例患者入选 CHF：LVEF35%；6个月内曾有CHF病史（NYHA-级)，或LVEF25% AF史（心电图证实）：指6个月内有持续6h 以上AF发作史或需要电复律；或6个月内有持续10min 以上AF发作且以往有AF电复律史 排除：12个月以上的持续性AF；48h内曾有失代偿HF；、度AVB；QT延长史；6个月内拟行心脏移植；预期寿命不足一年；肾衰需要透析；18岁以下,入选患者一般情况,病因：48%为冠心病，36-39%为非缺血性心肌病 心功能：LVEF276%，左房内径497mm AF类型：阵发AF30-33%，持续性AF70-67%,研究方案,心律控制组：682例，入组6周内未转复者给予电复律，如AF复发，可重复电复律；82%采用胺碘酮治疗；有心动过缓者可植入起搏器（期间有21%转至心率控制组，原因为维持窦律失败） 心率控制组：694例，主要采用-受体阻断剂和地高辛治疗，治疗期间有10%的患者转至心律控制组，原因主要是心衰恶化,研究结果,随访时间：3719个月 一级终点：即心血管病死亡，心律控制组27%，心率控制组25%， p=0.53 次要终点：即心血管病死亡+卒中+心衰恶化，两组比较也无差异,随访期间两组患者AF占比,研究结论,心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率 心率控制策略使重复电复律和入院治疗的必要性降低，因而应作为CHF伴AF患者的基本治疗方法,研究结果分析,研究者提醒：该结论不能推广到LVEF正常的CHF伴AF患者 心律控制未获益的可能原因：在严重心衰患者AF预测死亡率的价值降低；心律控制组并非均为窦律，心率控制组患者有相当比例的窦律患者；维持窦律的益处可能被AAD的不良作用抵消,AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA治疗,出处：N Engl J Med, 2004, 351(23): 2373-83 研究目的：采用导管消融（RFCA）恢复并维持窦律对AF伴CHF患者左室功能的影响,研究对象,AF伴CHF组：58例，DCM占55%，NYHA-级，LVEF45%，非阵发AF占91%，两种以上AAD治疗无效。LVEF357%，左室内径608mm，左房507mm. 对照组：58例心功能正常行RFCA治疗AF患者，年龄、性别、AF类型均与CHF组匹配，LVEF667%。 随访1、3、6、12个月。,结果,维持窦律疗效：术后127个月随访后CHF组和对照组分别有78%和84%维持窦律（p=0.34）,不用AAD维持窦律者分别为69%和71%。接受二次手术率分别为50%和47%。 左室功能：心衰组LVEF2113%(p0.001)，72%的患者达到显著改善标准（LVEF20%），左室扩张减轻，左室内径66mm(p=0.03). 其它指标：CHF组患者运动能力、症状和生活质量均明显改善。,心衰组患者消融术后心功能改变,研究结论与分析,结论：不使用AAD，采用RFCA方法恢复并维持窦律，使CHF伴AF患者心功能、运动能力和生活质量均明显改善。 本组患者心动过速性心肌病的比例比较高。,维持窦律的建议 -2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南,在开始AAD治疗之前，先治疗AF促发因素或引起AF的可逆因素（类推荐，C级证据） 在有经验的中心，对经选择的患者，导管消融对于维持窦律是有用的，即症状明显、AAD治疗无效、心房正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低的阵发AF、无严重肺部疾病者（类推荐，A级证据）,维持窦律的建议(续) -2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南,药物治疗对AF患者维持窦律及预防心动过速性心肌病是有用的（a 类推荐，C级证据） AAD治疗后AF仅偶发且可较好耐受，是成功的，合理的（a 类推荐，C级证据） 对无相关心脏病的AF患者，若药物可耐受，在门诊给予AAD治疗是合理的（a 类推荐，C级证据） 对窦性心律、无心脏病且阵发AF易于