术后认知功能障碍PPT课件.ppt

病例讨论,赤峰市医院麻醉科 苏日娜,病例,骨二科女患,70岁,55kg,ASA级,因右股骨颈骨折、右桡骨远端骨折入院，2010年10月15日行切开复位内固定术 （第一台手术）,术前检查基本正常。 入室 血压：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧饱和度:84% 呼吸浅快，听诊无异 ，胸正侧位片正常。 常，吸氧气达100%。 因两处骨折手术同时进行而选择静吸复合全麻。 麻醉过程 诱导 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。诱导时血压降至120/70mmHg, 心率无波动。 维持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨颈骨折内固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂丛 1%利多卡因和0.2%罗哌卡因共20ml（股骨颈骨折固定后、右桡骨骨折手术前） 液体量 万文500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 麻醉结束 病人呼之能应，能睁眼， 呼吸频率及幅度可，拔除气管内导管送往术后复苏室，镇痛泵（舒芬150ug+托烷司琼4mg）。 在手术麻醉过程中，血压维持在110/70mmg（股骨颈骨折内固定时失血量达400ml，血 压几度降至70/40mmHg左右,静注多巴胺、输液、输血纠正，历时不超过5分钟，），心 率60-80次/分，SPO2 100% 复苏室 血压140/80mmHg左右，心率80次/分，吸氧气SPO2 100% 。历时1小时。在此期间病人嗜睡，呼之能应，呼吸正常，但是患者的言语不同寻常：。 随访 术后数小时恢复,一般情况,骨二科女患,70岁,55kg,ASA级,因右股骨颈骨折、右桡骨远端骨折入院，2010年10月15日行切开复位内固定术 （第一台手术）,术前检查基本正常，高血压病史5年。,入室 血压：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧饱和度:84% 呼吸浅快，听诊无异常，吸氧气达100%。胸正侧位片正常。 因两处骨折手术同时进行而选择静吸复合全麻。,麻醉过程,诱导 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。诱导时血压降至120/70mmHg, 心率无波动。 维持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨颈骨折内固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂丛 1%利多卡因和0.2%罗哌卡因共20ml（股骨颈骨折固定后、右桡骨骨折手术前），手术共历时2小时。,出入量,液体量 万汶500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 液体治疗是否合理？ 在手术麻醉过程中，血压维持在110/70mmg（股骨颈骨折内固定时失血量达400ml，血 压几度降至70/40mmHg左右,静注多巴胺、输液、输血纠正，历时不超过5分钟，），心 率60-80次/分，SPO2 100%,麻醉结束,病人呼之能应，能睁眼， 呼吸频率及幅度可，拔除气管内导管送往术后复苏室，镇痛泵（舒芬150ug+托烷司琼4mg）。,复苏室,血压140/80mmHg左右，心率80次/分，吸氧气SPO2 100% 。历时1小时。在此期间病人嗜睡，呼之能应，呼吸正常，但。,随访,术后数小时恢复，术后各项指标均正常！,讨论！,酒精戒断综合症？(X) 精神病？(X) 谵妄？ 脑梗塞？ 认知功能障碍？,我们的初步判断是：,术后认知功能障碍（ POCD ）,理论依据,术后认知功能障碍 （ POCD ）,.,概念,认知功能障碍： 患者在手术之后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化被统称为术后认知功能障碍(POCD)。,临床表现,记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低，该综合征可以在术后 到数周发生，可能持续长久。,发病率,国际POCD研究协作组测验结果发现：术后1 w、3月POCD的发生率分别为25.8%和9.9%， 多因素分析发现年龄的增加、麻醉持续的时间、受教育程度低、二次手术、术后感染以及呼吸系统的并发症是术后早期认知功能障碍的危险因素，但只有年龄，是术后较长期认知功能障碍的重要危险因素。而围术期出现低氧血症和低血压并非POCD的显著危险因素 。 POCD发生的比例在使用异丙酚或七氟醚麻醉后增加 国内报道POCD发病率不一，有29.6%，也有40.5%，这主要和样本量大小以及评价标准不一有关。,危害,POCD可导致患者康复延迟， 生活质量下降，医疗费用增加，并且其常 是术后其他并发症的早期症状， 所以研究POCD具有重要的医学、社会和经济意义。,发病因素,一 病人的性别：男女无显著差异 年龄：大于70岁 （血流动力学和神经功能有关） 年龄65岁老年 人POCD是年轻 人的2-10倍,三 术前存在的合并症：高血压,糖尿病, 心脑血管疾 (心梗，脑中风的老年人发生率增高),1 高血压,大量研究表明，高血压是POCD 的重要危险因素。高血压可使POCD发展加速，而控制血压可使认知功能障碍发生率降低。为什么呢？ Because： a.慢性原发性高血压可导致大脑结构和功能改变，MRI显示高信号 b.可导致额叶-皮质下回路受损，从而出现记忆功能障碍。,慢性高血压,能量代谢障碍 葡萄糖利用减少 蛋白合成异常 神经递质改变 胆碱受体缺失 脑白质损害和神经元缺失,2.心脏病,如冠心病，瓣膜性心脏病，充血性心率衰竭，房颤，左室负荷过量，超声心动图异常是POCD的危险因素。 认知减退人群中心脏病的患病率为56.1%，正常对照组为24.5%。,3.吸烟,可增高血浆粘稠度和纤维蛋白原水平，促进血小板聚集并使血压升高。,4.高胆固醇血症,血清胆固醇升高导致脑动脉和毛细血管内皮细胞功能受损，加速动脉粥样硬化进展，降低脑血流。 血清胆固醇升高影响神经细胞淀粉样前体蛋白的代谢，加速B 淀粉蛋白的产生和沉积。,5. 糖尿病,研究表明，认知功能减退人群中，糖尿病的患病率为17.1%，二正常对照组仅为4.4%。 微小血管病变，包括糖基化导致的损伤皮质灌注降低 （与认知功能减退呈正相关） 控制血糖可降低微血管病变。,麻醉方法,不肯定 全麻和局麻 利多卡因：抗心律失常量的利多卡因，对于用前的言语，图形和触觉记忆能力具有明显保护作用，对于术后早期的综合认知功能具有一定保护作用。用法：诱导后负荷量的利多卡因1mg/kg,继续以1mg/kg/h维持,至术毕。,麻醉药物：,1. 抗胆碱能药物 如东莨菪碱、阿托品与术后早期认知功能障碍有关。该类药物导致与剂量相关的记忆功能损害。用作术前药时，东莨菪碱的致遗忘作用最明显，阿托品的作用强度次之。,2. 镇静药 代谢缓慢的镇静药如苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低。,3.全身麻醉药 即使在极低浓度下，对人的认知功能仍有影响。亚麻醉浓度的安氟醚、异氟醚和氧化亚氮吸入对认知功能也有类似作用。由于存在蓄积作用，很多麻醉药在麻醉结束后的一段时间可维持低水平血浓度，这或许是术后近期认知功能低下的另一个可能因素。 丙泊酚：OGorman 等在实验中发现，低剂量丙泊酚使大鼠产生顺行性遗忘，当增加到麻醉剂量时则产生逆行性遗忘。（可能与丙泊酚基因转录的调节作用有关） 氯胺酮：是（N-甲基-D-门冬氨酸）受体非特异性拮抗剂，低剂量时就能够抑制神经元烟碱受体的功能。,七氟烷和地氟烷：研究中 咪唑安定+异氟烷：联合使用会造成大鼠大脑部分区域神经细胞的凋亡。 笑气+异氟烷，异氟烷，恩氟烷：同上。,阿片类镇痛药：小剂量芬太尼（10ug/kg）和大剂量芬太尼(50ug/kg)对术后认知功能的影响没有大差异，还需进一步研究。,4.局部麻醉药 诱发POCD还有待研究。 5.其他：术后镇痛，ICU，长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H2受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、-受体阻滞剂、皮质甾体类、非甾体抗炎药也使发生POCD的危险性增加。,手术类型,POCD的发生率：心脏手术25-75%，骨科手术13-41%，上腹部手术7-17%，成人冠脉搭桥手术35-50%，研究表明，体外循环（CPB）术后对脑的影响与POCD有关，可能原因有： 术前脑功能损害，手术中大脑的自我调节能力受限。 低温：a.脑代谢下降 b.低温下酸碱处理不当。 CPB复温期：脑血供-代谢存在严重失衡，是脑损伤的高危期。 手术中低血压 微栓，空气和细胞聚集物栓子对脑灌注的损害（缺血缺氧损害） CPB的时间：随时间的延长，血液有形成分破坏增加。,麻醉中的病理生理,过度通气：脑供血不足 低血压：低血压脑血流灌注不足影响氧供（术后低血压者POCD的发生率高于血压正常者） 低氧：低氧对神经功能的影响取决于缺氧的程度。研究证实。HGB70g/L并不影响POCD，但如果降至60g/L，则明显影响。 高龄：年龄大于65岁者POCD的发生率是年轻人的2-10倍。年龄大于75岁者比65-75岁的病人高3倍。 基因：一种载脂蛋白E(ApoE4)与老年痴呆和POCD 密切相关。流行病学调查显示，带有ApoE4基因的老年人更容易增龄性人知下降。 术后镇痛：PCA 其它：创伤，VB缺乏，焦虑和抑郁，受教育程度低，二次手术，术后感染，呼吸系统并发症。,麻醉及术中术后并发症 ：研究认为，手术麻醉术后恢复期过渡不平稳是导致老年病人术后认知障碍的主要原因;术后的低血压、低氧血症、血糖的波动以及电解质紊乱等均与POCD有关 相关基因：有研究发现在控制了年龄、受教育的情况和性别等综合影响因素后整体认知功能的衰退与ApoE4等位基因相关 精神因素和环境：围术期精神过度紧张和焦虑可促使POCD的发生;不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧,关于POCD的发生机制,中枢胆碱能系统功能降低 已有的研究表明年龄的增加是术后早期及长期认知功能障碍发生的重要危险因素 , 衰老所引起的中枢神经系统尤其是胆碱能系统退行性改变与术后认知功能障碍的发生可能有重要联系(乙酰胆碱(acetylcholine , ACh) 参与调节海马和新皮层的神经元活动 ). 应激反应与糖皮质激素过度分泌许多研究表明，老年人海马神经原损害或激素受体数目减少与皮质激素水平的升高密切相关，也与认知功能的损害相关,POCD发病机制的研究进展,炎性反应 有研究表明 :尽管已明确的全身炎症反应标志物是有限的，但对研究对象术后5 d及三个月的随访均未发现炎症反应标志物与心脏转流术后病人的认知功能有关联。但亦有不同的发现，Wan等 在大鼠模型上做炎性细胞因子对中枢神经系统认知功能障碍发展的作用，结果表明在神经安定麻醉下行脾切除术触发了和海马炎症反应有关的认知功能减退，这似乎归因于神经胶质细胞活化产生的促炎细胞因子。而Gunstad等 发现C-反应蛋白同认知功能有显著的依赖关系，包括注意力等精神性功能、执行功能、记忆力以及视觉空间能力。 tau蛋白 老年性痴呆和tau蛋白改变有关 。最近Planel等 研究发现麻醉和tau蛋白变化有联系，其结果表明tau蛋白磷酸化并不是麻醉本身引起的，而是麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化，这也许与POCD发生相关。 淀粉样蛋白 研究 发现吸入麻醉药异氟醚增强淀粉样蛋白的聚集和产生，增强其细胞毒性，促进细胞凋亡。异氟醚诱导淀粉样蛋白聚集和细胞凋亡可能是POCD的危险因素。,诊断,需要神经心理学测试，评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力，信息加工的速度，灵活性和记忆力等。目前应用最多的测试是韦氏记忆量表和简易精神状态量表等等。研究表明，一种测试不敏感，而用一组测试可以提高敏感性。 神经电生理检查，事件相关电位检查，脑电图，诱发电位等。 正电子发射断层扫描（SPECT）：微栓的发现，脑血流灌注。 经颅多普勒超声成像：脑血流动力学。,韦氏记忆量表,一种成套记忆测量表，全表有七个测验： 个人经历的记忆测验 时间，空间的定向记忆测验 数字顺序的记忆 理解和逻辑记忆测验等等。,老年病人术后POCD的生化标志物,S100 ： 脑脊液和血液s100增高是POCD的特异和灵敏的指标。 神经特异性烯醇化酶（NSE）：血清中增高与神经元细胞受损正相关。有研究发现冠脉搭桥术后的24-48小时血清中NSE增高明显，其变化与意识障碍程度明显相关。 -淀粉样蛋白（-Ap）：增高！阿尔茨海默病（AD）的老年斑与之息息相关，POCD的主要病因。 TNF-a：AD血清中增高。 NO及其代谢物：与脑血管病和POCD有关。,预防和处理,目前老年人POCD的发病机制尚不是很清楚，因此只能从可能引起POCD的相关因素着手，在围术期加以预防及处理。包括：术前调整择期手术老年患者的血压、改善脑氧供、维持酸碱平衡、电解质平衡、维持内环境的稳定，术后减少呼吸系统并发症的发生，确保围术期平稳可降低POCD的发生。,1 提高对POCD的认识，尽量保证病房安静舒适，给老年患者提供较好的术前术后环境。病房医生术前尽可能调整好病人的全身状况，使其在较佳的体能状态下再开始手术。麻醉医生术前访视时可做一些简易的认知功能方面的检查，以了解患者的认知状况，告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访。 2 对疑有脑部疾病者应行脑CT检查，给予合理治疗。 3 合理使用术前药，积极防治低氧血症及低血压，维持水电解质酸碱平衡。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。,4 药物治疗 目前改善认知功能方面的药物主要通过改变脑皮层内多巴胺和乙酰胆碱的含量起治疗作用，一些镇静安定药与钙拮抗剂也能改善认知功能。 (1) 拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂 脑内胆碱活性的下降会引起认知功能障碍，增加胆碱活性可改善认知功能，因此拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂成为目前治疗认知功能障碍的常用药物。常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。 (2) 钙拮抗剂 钙拮抗剂对神经元有保护作用。钙拮抗剂的扩血管作用，对脑血管比外周血管更为敏感，因此一定剂量可以在不影响动脉压的前提下使脑血管扩张。代表药物有尼卡地平、尼莫地平等。,回顾病例,骨二科女患,70岁,55kg,ASA级,因右股骨颈骨折、右桡骨远端骨折入院，2010年10月15日行切开复位内固定术 （第一台手术）,术前检查基本正常。 入室 血压：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧饱和度:84% 呼吸浅快，听诊无异 ，胸正侧位片正常。 常，吸氧气达100%。 因两处骨折手术同时进行而选择静吸复合全麻。 麻醉过程 诱导 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。诱导时血压降至120/70mmHg, 心率无波动。 维持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨颈骨折内固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂丛 1%利多卡因和0.2%罗哌卡因共20ml（股骨颈骨折固定后、右桡骨骨折手术前） 液体量 万文500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 麻醉结束 病人呼之能应，能睁眼， 呼吸频率及幅度可，拔除气管内导管送往术后复苏室，镇痛泵（舒芬150ug+托烷司琼4mg）。 在手术麻醉过程中，血压维持在110/70mmg（股骨颈骨折内固定时失血量达400ml，血 压几度降至70/40mmHg左右,