预防接种反应诊治与处理.ppt

1,常见预防接种后副反应的 诊治与处理,2,谢广中 教授,谢广中教授，医学生物工程高级工程师，流行病学兼职教授。前上海生物制品研究所流行病研究室主任，华东计划免疫（协作）委员会副主任委员。主要从事疫苗流行病学和预防接种反应处理研究工作。著有预防接种反应和处理、预防接种不良反应300例等专著。发表论文数十篇。,3,一.预防接种副反应的 基本概念和定义,4,异常反应 (副反应) 有关系 不良反应 (疑似异常反应) 有直接或间接的关系 不良事件 (相关事件) 有关的或无关的,5,我国的疫苗接种不良反应定义（3）,中国 指预防接种后发生的可能与预防接种有关的健康损害。 群体性AEFI是指两个以上相同或类似反应在时间、地区和/或接种的方面相关。WHO称聚集效应,6,经典疫苗接种不良反应概念(4),是受种者在接种疫苗后，在机体产生有益的免疫反应的同时或之后发生了与免疫接种有关的对机体有损害的反应，称为疫苗接种副反应。,7,预防接种后一般反应的概念 是指由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异。 一般反应的特点： 反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属轻微； 反应过程是一过性的而不是持久性的； 反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)； 无后遗症。,8,预防接种后异常反应的概念,使用合格的预防性生物制品 在实施规范接种后发生 发生的概率极低的 对受种者机体、组织、器官、功能等造成损害的 事件相关的各方均无责任的药品不良反应。,9,对异常反应定义的解释(1),必须使用合格疫苗 - 正式批准注册 - 通过批质量检验, 获得生物制品批签 发合格证 - 流通渠道正常 - 在有效期内使用 - 冷藏储运符合要求,10,对异常反应定义的解释(2),必须实施规范性操作 - 接种单位和工作人员经过资质认证 - 正确选择接种对象 - 接种操作符合规范 - 实施安全注射,11,二、预防接种副反应的分类,12,按反应发生原因分类,疫苗反应 接种疫苗时引起或诱发，由疫苗固有性质引起的反应 实施差错 由疫苗准备、处理或接种差错引起的反应 偶合症 免疫接种后发生但并非由疫苗引起的疾病或症状（偶然巧合） 注射反应 由注射本身焦虑或注射疫苗引发而非疫苗引起的反应 原因不明 反应的原因不能确定,13,我国最近的副反应分类,（1）预防接种实施方法 一般反应 异常反应 与接种有关的不良事件 （2）预防接种副反应监测指南 疫苗反应 接种错误 偶合症 注射反应（心因性） 不明原因,14,我国常用疫苗的异常反应（1）,疫 苗 过敏性 过敏性 过敏性 Arthus 血管性 血清病 剥脱性 皮 疹 休 克 紫 癜 反 应 水 肿 皮 炎 脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + + 百 白 破 + + + 破 类 + + + + + 乙肝疫苗 + + + + 甲肝疫苗 + + 流脑疫苗 + + + + + 乙脑疫苗 + + + 狂犬疫苗 + + + + +,15,我国常用疫苗的异常反应（2）,疫 苗 无菌 惊 厥 VAPP 精神 多发性 类中毒 重症多 听力 坏死性 类癫痫 胃肠道 化脓 症状 神经炎 反 应 形红斑 减退 筋膜炎 样反应 反 应 脊灰疫苗 + + + 麻疹疫苗 + + 百 白 破 + + + + + 破 类 + + 乙肝疫苗 + 甲肝疫苗 + + + 流脑疫苗 + + 乙脑疫苗 + 狂犬疫苗 + +,16,三、常见预防接种后副反应,17,（一）副反应中的过敏反应,在预防接种中最常见的副反应是过敏反应。 据对20世纪80年代发表的文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应。,18,我国报告常见的过敏反应,过敏反应: - 过敏性休克 - 不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性皮疹 过敏性紫癜(肾炎) 血管性水肿 其他,19,发生过敏反应的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗） - 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞） - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂，氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂，明胶,20,发生过敏反应的原因（2）,机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 发生免疫复合物病） - 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍） - 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退） - 生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）,21,明胶致敏的发生率（3）, 日本收集1994-1996年的3年资料，对麻疹疫苗产生全身性速发反应的111名儿童中94人具有抗明胶IgE抗体。 对风疹疫苗产生全身性速发反应的50名儿童中，46人具有抗明胶IgE抗体。 1999年Vaccine报道1例4岁女孩接种水痘疫苗后因明胶致敏发生荨麻疹和水肿,22,过敏性皮疹,是多种原因所致的一种常见的皮肤、粘膜血管反应性疾病，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称“隐疹”、“风疹块”。 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉； 发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明； 发生在尿道可致尿闭； 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常； 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。,23,过敏性皮疹常见类型,常见类型 荨麻疹 麻疹、猩红热样皮疹 大疱型多形红斑,24,过敏性皮疹,荨麻疹 最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。 发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随 后发生水肿性红斑、风疹团。 皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈 苍白色，压之褪色，边缘不整齐。 皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退， 消退后不留痕迹。 严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒， 鲜红色。,25,伴有全身症状的荨麻疹,- 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉 水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、 流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、 眼痒 - 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛； 头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状。,26,过敏性皮疹,丘疹性荨麻疹 下肢多见，豆大； 略带纺锤形红色风团样丘疹； 或淡红色较硬丘疹； 搔抓后成风团样肿大。,27,过敏性皮疹,丘疹性肢端皮炎 皮疹为针头大至绿豆大不等； 扁平充实性丘疹，暗红、紫红或淡褐色； 皮疹密集，对称分布； 呈播散性，互不融合； 多见于四肢末端及面部。,28,过敏性皮疹,麻疹、猩红热样皮疹 常见于接种后37d，色鲜红或暗红； 为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样； 可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均； 散在发生或融合成片。,29,过敏性皮疹,单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大 至豆大红色斑丘疹； 皮疹密集对称分布； 大斑块样皮疹出现在躯干部； 无科氏斑。,30,过敏性皮疹,大疱型多形红斑 接种疫苗后68h或24h内注射局部及附近 皮肤发生一至数个丘疹，数量不多； 同时并伴发热，少数高热（稽留热）； 35d后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不 浑浊是其特点； 有的呈环状排列，群集； 或伴同侧淋巴结肿大； 经治疗均可痊愈，预后良好。,31,过敏性皮疹的鉴别诊断,荨麻疹 血管性水肿 皮疹 常在皮肤表面，界限 皮肤深层 清晰、边缘红色隆起 时间 很少持续24小时以上 大多在24小时以上 部位 躯干、面部、四肢等 面部或接种疫苗的 任何部位 肢体 症状 剧痒 烧灼感,32,过敏性皮疹寻常型荨麻疹,全身多数大小不 一风团，有的互相融 合成片，多数为鲜红 色。较大风团中央可 呈苍白色。,33,过敏性皮疹丘疹性荨麻疹,下肢散在豆大、 略带纺锤形红色风 团样丘疹，有的为 淡红色较硬丘疹， 搔抓后成风团样肿 大。,34,过敏性皮疹丘疹性肢端皮炎,皮疹为针头大至绿豆大扁平充实性丘疹，暗红、紫红或淡褐色，皮疹多对称性 分布，呈播散性，互不融合。多见于四肢末端及面部。图示皮疹发生于额、面颊及颏 部。,35,过敏性皮疹麻疹样型,全身弥漫性鲜红色至 暗红色米粒大至豆大红 色斑丘疹，密集对称分 布。,36,过敏性皮疹麻疹样皮疹,大斑块样皮疹 出现在躯干部,37,过敏性皮疹大疱性表皮松解症,特征为有豆大至指甲大 小坚实的象牙白色丘疹， 位于毛囊口，可融合。 大疱散在。躯干多见， 也可见于四肢。,38,大疱型多形红斑,图示手臂部大疱性皮疹，群集，有的呈环状排列。,39,40,过敏性休克,是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于型变态反应,41,发生机制,疫苗中的上述抗原刺激机体产生IgE，再次遇相似抗原，释放组织胺等细胞活性物质，作用于相应组织和/或细胞而致病。,42,过敏性休克,临床表现 1. 一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别 可达12小时，一般不超过4小时） 2. 首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性 的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状； 3. 以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等， 甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发 冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如 救治不当可致死亡。,43,过敏性休克的临床病征演进,时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 中至重度 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍,44,不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较,45,换气过度综合征、晕厥、过敏性休克鉴别诊断,鉴 别 换气过度综合征 晕厥 过敏性休克 发生原因 呼吸性碱中毒 脑缺血 抗原、抗体反应 脉搏 速、细 慢、饱满 快、弱 呼吸 慢、深、叹息样 慢、深 快、浅 血压 正常 正常，严重者降低略低 有 荨麻疹 无 无 一般有 血管性水肿 无 无 一般有 支气管痉挛 无 无 可能有 预后 良好 大多较好 经治疗大多良好 救治不及时有危 险,46,血管性水肿,血管神经性水肿是习惯用词，实际上没 有证据表明有神经系统参与的一种反应， 其特点是出现急、消退快，消退后不留 痕迹。 注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以 及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发 生。,47,血管性水肿,常伴随荨麻疹同时发生，属第型变态 反应。目前一般认为，是由于患者粘膜 通透性异常，粘膜表面缺乏分泌性IgA， 因而伴有IgE抗体的过分增长所致。,48,血管性水肿,临床表现 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮 肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者 可扩大至整个上肢。 3.在不同部位可有不同的症状和后果。 4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久 的损害，消退后不留痕迹。,49,急性局限性血管性水肿,临床表现 1.急性局限性水肿，除多见于注射部位的 肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼 睑、口唇、肢端等。 2.水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显。 3.水肿质软，呈淡红色或较苍白，为不可 凹陷性水肿。,50,过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种也是常见的因素之一。 疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺激机体细胞毒抗体而发生反应。,51,过敏性紫癜,临床表现 起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天在接 种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以 皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症 状出现,52,临床表现 1.皮肤 大小 对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处。 皮疹 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。 反复性 紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。 其他症状 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛。,53,临床表现 2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形。 3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。 4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。 5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。,54,紫癜性肾炎,疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎 紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后3-4周，或发生在紫癜消退后，有时是在紫癜复发时出现。多在发生过敏性紫癜10-15天发生。 临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿。 极重型在表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。 伴有肾病综合症者可牵延12年发展到肾功能 衰竭。,55,局部过敏性坏死反应(Arthus)反应,皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶 性抗原后，过一段时间再注射同样物质 而引起。多见于既往应用抗血清治疗， 接种菌体菌苗和伤寒、霍乱菌苗也偶有 发生。,56,局部过敏性坏死反应(Arthus)反应,属第型变态反应，即以前注射的抗原已产生 循环抗体，当抗体大量出现后，所注射的抗原 还未从局部消失，因而在原注射部位产生免疫 复合物，并沉积于血管基底膜和组织间隙，激 活补体，吸引中性白细胞，吞噬复合物，使白 细胞和复合物均被破坏，释放组胺和溶酶体酶， 引起炎症破坏组织，发生坏死反应。,57,局部过敏性坏死反应(Arthus)反应,临床表现 1.以重复多次注射的病例易于发生。 2.在注射局部发生急性炎症或消退后7-10天重新发生一种局部反应，表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展整个上臂。一般持续3-4天，不留痕迹。 3.个别严重者在注射部位有轻度坏死直至深部组织变硬。 4.最严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃 烂。,58,案例:乙肝疫苗引起Arthus反应,某男，2001年8月20日出生，足月顺产，发育良好。出生当日接种第1针乙肝疫苗(右上臂)，接种后未发生任何异常反应。9月20日在当地接种门诊接种第2针乙肝疫苗。接种部位为右上臂三角肌内。接种前及接种过程均严格按照卫生部计划免疫技术管理规程进行。 接种疫苗后10d，儿童家长发现患儿接种部位出现皮肤青紫和硬结，约2cm2cm，有触痛(触摸哭闹)，家长自行热敷1月余，症状逐渐加重。2个月后，家长带患儿到2所市级医院求治。,59,查体发现，该儿童发育、四肢活动及体温均正常，精神好，右上臂三角肌接种部位有一5.5cm6.5cm近圆形斑块，青紫色，边缘不规则，触摸较硬，皮肤表面粗糙呈条索状。血常规检查各项指标正常。诊断为肉芽肿?血管瘤?及“接触性皮炎”。给予口服激素、抗过敏药物、氦氖激光照射和外用药治疗。患处有好转但恢复较慢。 2002年4月30日(接种7个月后)经有关专家会诊，确诊为“接种乙肝疫苗引起的阿瑟氏反应”，系免疫复合物所致局部血管炎，属第III型超敏反应。建议采用促进局部组织再生类药物进行治疗。,60,接种乙肝后第8天发生的阿瑟氏反应（一） 1年后的情况,61,接种乙肝后第8天发生的阿瑟氏反应（二） 1年后的情况,62,接种乙肝后第8天发生的阿瑟氏反应（三） 1年后的情况,63,接种乙肝后第8天发生的阿瑟氏反应（四） 1年后的情况,64,剥脱性皮炎,是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应，与 接触性皮炎有关。若在发生变态反应后，释放 的皮肤因子量大而溶酶体少，则表现为接触性 皮炎；若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎。 我国在接种流脑疫苗、DPT、腮腺炎疫苗等有报告。,65,剥脱性皮炎,临床表现 1.潜伏期一般1-2周。 2.发病急，常伴畏寒发热、头痛等 3.皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹，并在此基 础上加重，融合成片，有鳞屑、肥厚，全身弥漫 性红斑水肿，面和手足处更明显。 4.面颈、腋和腹股沟等处常有丘疹、水疱、 糜烂渗液等；,66,剥脱性皮炎,5.经及时正确治疗，约2周症状减退，全身皮 肤干燥脱屑，呈片状或落叶状脱落；手足处呈手 套或袜套式剥脱，数周后毛发、指（趾）甲也可 逐渐脱落。 6.在疾病过程中，眼结膜充血水肿、畏光、 分泌物增多，全身浅表淋巴结肿大； 7.有的患者伴发支气管炎、中毒性肝炎以及 肾脏损害等。,67,过敏反应的治疗,原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物） 鼓励多喝水或输液，促进体内致敏物质的排泄 应用抗过敏药或解毒药 预防和控制继发感染 支持疗法,68,过敏反应的治疗,抗组织胺类药物： 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些 酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使 用苯海拉明、朴尔敏等H1受体拮抗剂，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选 用12种。,69,过敏反应的治疗,皮质类固醇类药物 尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待 体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松 片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素， 中等量短期服用；严重者早期应用大剂量。,70,过敏反应的治疗,有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素0.5ml，儿童每次0.01ml/kg。如体重不明： 2岁以下 0.0625ml（1/16） 2-5岁 0.125ml（1/8） 6-11岁 0.25ml（1/4） 11岁以上 0.33ml 肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松， 成人 100200mg/日，儿童每日24mg/kg； 也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿 童每日23单位/kg，分2次肌内注射。,71,过敏反应的治疗,对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲 击”疗法，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量15 30mg/(kgd)（总量不超过1g），成人0.51g/ (kgd),每日1次或每周3次，间日静点，3次为 一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周 可再用12个疗程。治疗期间监测血压，“冲击” 前停用泼尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松。,72,过敏反应的治疗,维生素类 服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血 管通透性和增加血的致密度。,73,过敏反应的治疗,局部疗法 根据皮疹性质选用： 除小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油外， 一般采用干燥疗法 如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉 甘石洗剂与皮质类固醇类霜交替使用。 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂 或40%的氧化锌油外用。,74,过敏反应的治疗, 慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样 变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎 松、适确得等。面部不宜长期应用激素类 药。 若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用 3%硼酸溶液或生理盐水进行连续性开放式 湿敷。 有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽1% 甲紫液。,75,过敏反应的治疗,加强支持疗法，注意水和电介质平衡。 随时观察皮疹和全身情况，尤其是心、肝、肾、 血液系统的功能，如发现异常，及时对症处理。 注意室内空气消毒，防止继发感染。疑有感染 者则用抗生素。 注意护理，一般可自愈；,76,（二）预防接种与神经系统疾患 热性惊厥 癫痫 脑病 急性弛缓性麻痹 臂丛神经炎 其他,77,热性惊厥,临床表现： （1）先发热，后有惊厥，体温一般在38 以上，发生惊厥多在发 生热开始12小时之内、体温骤升之时。 （2）发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻， 口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部 与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。 （3）预防接种引起惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少 有超过20分钟者。个别儿童表现为多次短暂惊厥。 （4）无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。 （5）惊厥与脑炎、脑膜炎、破伤风等感染性疾病，以及水肿、癫 痫、癔症、发作等疾病鉴别。,78,热性惊厥,治 疗： （1）静卧于软床之上，用纱布缠裹的舌板使口张开，并 放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅， 必要时给氧。 （2）止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射，也可 用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况下 也可针刺人中。 （3）退热：可用物理降温和药物治疗。,79,癫 痫,临床表现： （1）一般在免疫接种后15天内发生 （2）一次以上反复出现的发作。临床具有突然性，短 暂性，复发性特点。 （3）发作表现可以各式各样，除了有意识改变和全身 强直阵挛发作以外，还可以有感觉，精神，情 感，行为及植物神经功能异常等。脑电图会记录 出脑的异常放电，即典型的癫痫样波，故脑电图 检查对癫痫诊断有重要意义。,80,癫 痫,治 疗： （1）癫痫治疗以口服抗癫痫药物为主。需遵循抗癫 痫药物治疗原则，即根据发作类型选用不同药 物，提倡首选单一药物治疗，规律服药，定期 检查血、肝、肾功能等，定期做血药浓度监测， 以保证患儿尽快控制发作，减少毒副反应，提 高生活质量，适应正常学习和生活。 （2）对少数难治癫痫，可考虑手术治疗，术后仍需 合理用药。,81,脑 病,临床表现： （1）一般在免疫接种后15天内发生 （2）有意识障碍，抽搐等颅压增高的症状。病理只有脑水肿 没有炎症故脑脊液除压力增高外，常规及生化一般是正常。 （3）有下列三种情况中任何两种方可确诊：癫痫发作；持续1 天的意识水平严重改变；持续1天的行为改 变。 （4）本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病。病理 特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性。 临床特点是在前驱的病毒感染以后出现呕吐，意识障碍和 惊厥等脑症状，肝功能异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖 低，凝血酶原时间延长等）。,82,脑 病,治 疗： （1）降低颅内压，控制脑水肿。应用20%甘露醇静 注，每次1.0g/kg，开始每6小时1次，以后酌情 递减。地塞米松可同时应用。 （2）对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持 气道通畅。记录每日出入量并维持热量。预防 继发感染。,83,急性弛缓性麻痹（AFP）,临床表现： 服苗者疫苗相关病例 （1）一般在免疫接种3个月内发生。本病发病率极低，且往往见于免疫功能低下的儿童。 （2）服用减毒活疫苗后435天内发热，640天出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰。 （3）麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒者。 （4）如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性，或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。,84,急性弛缓性麻痹（AFP）,服苗接触者疫苗相关病例 （1）与服脊灰减毒活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断。 （2）麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。 （3）如有血清学特异性IgM抗体或IgG（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者，则诊断依据更为充分。,85,臂丛神经炎,临床表现： （1）一般在接种后3个月内发生 （2）本病多见于成年人。急性或亚急性起病，病前及发病早期多伴有发热及全身症状。 （3）病初以肩和上肢的疼痛为主，继而出现肌无力和肌萎缩。 （4）臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧，夜间或肢体活动时疼痛更甚，病因多为臂丛邻近组织的病变压迫，如颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等。,86,臂丛神经炎,治 疗： （1）对症止痛药物，如去痛片，芬必得等。 （2）理疗、针灸和中医中药治疗。 （3）病程超过数周，有学者主张用泼尼松治疗或其他免疫制剂，对缓解疼痛有较好效果。,87,（三）卡介苗接种不良反应/事件 淋巴结炎 骨髓炎 全身播散性BCG感染 BCG接种差错事故的处理,88,淋巴结炎,临床表现： 卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一个或数个肿大。分泌物涂片检查发现抗酸杆菌，培养可阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组织病例检查为结核病变。 治 疗： 可局部热敷。若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼或加用利福平。早期也可手术切除。脓疡有破溃趋势，应及早切开，用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流。若脓疡自发破溃，用20%氨基水杨酸油膏纱条或利福平粉剂涂敷。,89,骨 髓 炎,临床表现： 本病好发部位以四肢长骨，尤以股骨、胫骨、骨骺及股骨颈为多见，可单发也可多发，有的病例可形成脓肿。呈慢性良性过程，症状一般轻微，可有轻度发热、病变部位肿胀、轻度疼痛与功能障碍，患儿全身健康状况良好。卡介苗骨髓炎需手术得到细菌学与病理学证实。 治 疗： 用INH和RFP治疗，疗程至少6个月。因为卡介苗菌株对吡嗪酰胺存在天然耐药性，故联用时不加吡嗪酰胺,90,全身播散性BCG感染,临床表现： 卡介苗接种后局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株 治 疗： 联合抗结核治疗，一经发现，转上级有关医疗单位诊治。,91,BCG接种差错事故的处理,临床表现： （1）接种局部在25天内出现红肿，以后发生硬结，发展成中心软化、破溃而成脓肿。接种部位同侧腋窝、锁骨下可伴有淋巴结肿大。 （2）可有体温升高，伴有乏力、烦躁、食欲减退，个别儿童肺部可闻及干性或湿性罗音。 （3）X线检查可见肺纹理增加和肺异常阴影，但极少引起肺部结核。,92,BCG接种差错事故的处理,治 疗： 全身治疗： （1）口服异烟肼，儿童810mg/kg，1次顿服，每日总量不得超过300mg，至局部反应消失。同时口服维生素C、维生素B6，以减少异烟肼反应。如在服异烟肼的同时加服利福平，则效果更好。 （2）反应严重者可肌肉注射异烟肼，儿童每天4060mg/kg，分12次注射，疗程1个月。 局部治疗 （1）立即异烟肼50mg加于0.5%普鲁卡因溶液中，作局部环形封闭，每日1次，连续3天后改为每3天1次，共计810次。 （2）已发生溃疡者，在用异烟肼冲洗后，再用异烟肼粉撒于溃疡面，并可同时用利福平有广谱抗菌作用,93,（四）罕见的异常反应类中毒反应,多在接种吸附DPT时可以发生，但发生率极低。 一般不单独发生，常与其它过敏反应同时出现。 发病机制尚不清楚。这类反应大多发生在（胸 腺淋巴体质）的人，死亡病例的解剖中常发现 胸腺肥大，淋巴细胞增生。胸腺是机体免疫系 统的中枢器官，随着年龄的增长而缩小“退化”。 推测肥大者意味着免疫反应亢进，即产生超敏反应,94,罕见的异常反应类中毒反应,症状 患者接种疫苗后短者数分钟至若干小时， 最长不超过2天，突然发病，轻者出现头 痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状；重者发生 痉挛，血压下降，脉搏微弱，呼吸困难， 四肢冰冷，迅速进入休克状态； 有的病人出现高热，症状极似败血症或中 毒性休克。,95,罕见的异常反应类中毒反应,治疗 抗休克、维持血压，如应用去甲肾上腺素、 升压药物等。 提高机体抗毒、抗过敏的应激能力，如使 用氢化考的松等。 纠正酸中毒和脱水，维持水电解质平衡。 对症治疗。,96,（五）无菌性脓肿,临床表现 （1）注射局部先有较大红晕,，多在23周时接种 部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。 （2）炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻 者可在接种局部的针眼处流出略带粉红色的稀薄脓 液；较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤 红肿，皮肤未破溃前，有波动感。 （3）若破溃则开始排脓，轻者创面经数周至数月 可自行吸收；重者有时表面虽然愈合，但深部仍在 溃烂，甚至经久不愈。,97,无菌性脓肿,治疗 （1）干热敷以促进局部脓肿吸收，每日 23次，每次15分钟左右。 （2）未破溃前可用注射器抽取脓液，并可 注入适量抗生素。不宜切开排脓，以防细菌 感染或久不愈合。,98,无菌性脓肿,（3）已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切 开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。 首先局部用75%酒精严格消毒，用无菌粗针头及注射器抽出黄绿 色脓液。 用生理盐水注入空腔内反复彻底冲洗，至无黄绿色脓液为止。 然后注入抗生素于腔内以防感染，并用无菌纱布加压包扎。 隔48小时后再次抽渗出液，以防止大量的渗出液不能吸收而影 响新肉芽组织生长 加压包扎3天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗出而有利于愈合 用一块无菌纱布覆盖针眼，注意患儿尿湿污染局部。,99,无菌性脓肿,（4）硬结的治疗 取适量云南白药(根据硬结范围而定)，加入食醋调成浆糊状;用无菌棉签将药均敷在硬结上，再盖上无菌纱布，胶布固定。1224小时更换1次，每6小时在纱布上滴食醋1次，以保持湿润。 云南白药具有活血化癖消肿止痛之功效，外敷治疗因注射DPT引起注射部位硬结显效快，治愈率高，缩短病程。,100,无菌性脓肿,采用鱼石脂软膏外敷 药物配方主要成分为鱼石脂100g，其他 成分有羊毛脂80g,聚山梨酯802g，黄凡 士林800g，制成10%复方鱼石脂软膏。 先在红肿硬结处以碘酒酒精消毒，面积 大于红肿边缘12cm，待酒精干后，鱼 石脂软膏均匀涂于患处，无菌纱布覆 盖，胶布固定即可，每天换药1次。,101,无菌性脓肿, 10%复方鱼石脂软膏主要成分鱼石脂，具有消 炎、消肿、抑制分泌和减轻刺激作用，羊毛脂、 凡士林具有滋润皮肤，聚山梨酯-80起到增加鱼 石脂溶解度、加速药物渗透等作用。和常规的治 疗方法比较，能明显缩短红肿硬结持续的时间， 降低无菌性脓疡的发生率，有效预防感染，无明 显副作用。 王自然.复方鱼石脂软膏外敷治疗婴幼儿肌注白百破疫苗致局部红肿硬结. 实用儿科临床杂志，2003，18（3）：238.,102,无菌性脓肿,（5）有继发感染时，经验治疗使用抗 生素，并换药时冲洗伤口，引流通畅； 分泌物物细菌培养，根据药敏培养实验 的结果，选择用敏感的抗生素。,103,（六）预防接种其它不良事件晕厥,受种者在接种时，由于过度精神紧张，而造成暂时性脑供血减少或能量供应不足,导致脑缺氧或神经元能量代谢障碍而引起的引起的短时间失去知觉和行动能力的现象。 特点为突然发生的一过性意识障碍，发作前常有先兆，自觉头晕、视物不清、耳鸣、听不清周围的声音、面色苍白、恶心、出冷汗等，因全身肌张力丧失，不能保持姿势而摔倒，偶有肢体强直或抽动，短时间内可恢复。,104,根据晕厥发作时意识丧失的程度及持续时间不同分为3种情况。 (1)晕厥样感觉:表现为一种短暂的意识模糊状态，伴有眩晕、恶心、苍白与站立不稳，或称为晕厥前兆。 (2)真正的晕厥:常由晕厥样感觉发展而来，意识丧失可持续数秒或数分。 (3)惊厥性昏厥:意识丧失持续时间长，并伴有短暂而轻度的肢体与躯干阵挛性抽动及面肌抽搐，但很少呈全身性痉挛性惊厥，可伴有尿失 禁。,105,由于情绪紧张、恐惧心理造成；受种者在接种时适逢空腹、疲劳，注射地点气温高，空气不流通,预防接种发生晕厥的原因,106,其他接种不良事件晕针,临床表现 1.发病突然，持续时间短，恢复完全，预后良好； 2.临床表现多样。轻者有心慌、虚脱感，轻度恶心或 胃部不适，手足麻木等，一般短时间可恢复正常； 3.稍重者面色苍白，心跳加快，恶心哈欠，出冷汗， 手足冰冷等； 4.严重者可突然失去知觉，呼吸减慢，肌肉松弛，瞳 孔散大等。,107,其他接种不良事件晕针,治疗 1. 保持安静和空气新鲜，平卧，头低足高位，松解衣扣，注意保暖； 2. 轻者可给盐开水或糖水，短时或恢复； 3. 针灸人中、合谷等穴可促其苏醒； 4. 严重者可用1：1 000肾上腺素，成人0.5，10岁以下儿童0.30.33ml，婴儿酌减，皮下注射。必要时半小时后可重复注射。,108,（七）其他接种不良事件癔症,癔症又称歇斯底里症,如在群体中发生，则称 群发性癔症或流行性癔症。 群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，吃同一种预防药，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应。,109,其他接种不良事件癔症,预防接种引起的群发性癔症有增多趋势，据对12个省发生的25起群发性癔症分析： 发生在农村22起，城市3起； 发病年龄大多在7-15岁，尤以10岁左右 小学生最易发生，共23起； 女性多于男性； 以注射乙脑疫苗最多见。,110,其他接种不良事件癔症,发病原因 生活事件及处境：如亲人突然亡故、不寻常的意外剌 激、自然灾害等； 精神因素，特别是精神紧张、恐惧是引发癔症的重要 因素。 情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念 重、青春期和更年期的女性较一般人易发生癔症； 具有情感反映强烈、表情夸张，寻求别人经常注意和 自我中心等表演性格特征的人，在受到挫折、出现心 理冲突或接受暗示后易发生易症。 遗传在引发癔症的作用尚有不同看法。,111,- 发生原因 疫苗本身与癔症样反应之间不存在因果关系。接 种疫苗只是一种“刺激因子”，真正的原因是一种心理异常反应。 群体性癔症样反应的发生，一般易发生在少年儿童中，发病年龄大多在7-15岁，尤其以10岁左右最易发生。他们，特别是女孩在生理、心理上都不成熟，神经系统功能尚不稳定，极易受到外界刺激和干扰而产生功能异常。加上个别家长对自己的小孩过于溺爱，不恰当地表示关心，提示各种症状，导致了一些孩子也跟着出现同样的反应，这就是互相干扰被“传染”的结果。,112,诱发因素 1、剌激因子的作用（压力与心理冲突） 如注射刺激，以及恐惧、准备考试，连续活动、疲劳积累，家庭困难等都会带来紧张和压力。当某一人群承受的紧张和压力超负荷时，便产生心理冲突，诱发癔症。 2、中心人物的板机作用 由于个别人发生晕针、过敏性休克、全身不适及有关症状，作为诱因而起“板机”作用,其他接种不良事件 癔症,113,其他接种不良事件癔症,3、渲染的作用。 （1）行政领导好心。 （2）医疗措施不当，包括输液、各种检 查、医生语言暗示等。 （3）新闻媒体不良导向。,114,4、其它 （1）近年来，由于疫苗管理混乱，加之一旦发生反应，非正规渠道供应的疫苗往往被怀疑是假冒伪劣制品，接种者总想把事情掩盖下来，从而更激发事态的发展。 (2)在发生群体性反应的事件中，偶有少数人企图借机达到其它目的，而寻衅滋事。如小学生普遍参加了保险，企图获取保险金;或把原本与预防接种无关的不稳定因素，引导到接种疫苗的事件中来，从而扩大事态。,115,其他接种不良事件癔症,临床表现 1.发病的急骤性：由明显的精神诱发，大多起病急骤；可有发作性和持续性两种临床经过。,116,其他接种不良事件癔症,2.症状的多样性：发病者以植物神经 功能紊乱为主，可以同时出现多个系统 的症状： 精神障碍，朦胧状态，情感暴发，神游 症，假性痴呆，木僵，遗忘症等 运动障碍，如痉挛发作，肢体震颤，肢 体瘫痪，不能起立、步行，缄默症和失 音症等,117,其他接种不良事件癔症, 感觉障碍，如感觉过敏、缺失、异 常，心因性疼痛，视觉、听觉障碍 等 躯体障碍，如腹痛、恶心、呕吐、 胀气等胃肠道症状，痒、烧灼感、 麻木感、蚁走感等皮肤症状等。,118,其他接种不良事件癔症,3.发作的反复性： 在流行平熄前，患者症状可能反复发作，几次的表现可以完全一样，如演员表演样。 4.主诉与检查的矛盾性： 患者主诉的症状和感觉检查不出阳性体征。,119,其他接种不良事件癔症,5.发病的暗示性： 在他人的语言、动作和表情的启发下，或看 到某种事物“触景生情”，并可相互影响，诱 发症状。 6.症状的短暂性： 绝大多数病人症状持续时间较短，并间歇发 作。,120,30起群发性癔症主要临床类型和发生率情况,反应类型 主要临床 发生起数 阵发性发作 接种人次 发生人次 发生率 表 现 （次） （起、次） （%） 头痛头晕 植物神经 恶心、面 系统紊乱 色苍白或 潮红、出 28 13 3729 2700 72.21 冷汗、阵 发性抽搐 运动障碍 下肢活动 不便 9 10 519 49 9.44 四肢强直等 感觉障碍 肢麻、肢痛 7 6 866 95 10.97 喉头异物感 视觉障碍 视觉模糊、 3 2 185 13 7.03 一过性复视 精神障碍 翻滚、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭闹 其他 阵发性嗜睡 2 2 106 55 51.89,121,其他接种不良事件癔症,诊断和鉴别诊断 1.有一个异乎寻常而严重的应激事件作为原因； 2.精神症状的发生与应刺激在时间上的紧密的联 系； 3.精神症状主要表现不出现意识障碍，并可伴的 强烈的情绪变化及精神运动性兴奋或抑制； 4.症状与体征不符，持续时间不长，预后良好； 5.与其它器质性疾病鉴别。,122,处 理,1979年，Anonymoues提出“做出坚决保证，尽快消除疑虑”和“隔离管理”是本病防治的原则。 1、仔细观察，处理适度 2、疏导为主，暗示治疗 3、排除干扰，疏散病人 4、宣传教育，预防为主,123,（八）预防接种与安全注射,124,125,126,127,实施程序差错感染,发生原因 1.疫苗或注射器污染； 2.注射器或皮肤局部消毒不严； 3.接种工作人员患有咽峡炎或皮肤化脓性感染并污染注 射器材。 4.最常引起感染的是溶血性链球菌。这种细菌与多 种疾病有关，如扁桃体炎、猩红热、丹毒和脓疱病。对这种 细菌致敏可导致结节红斑、急性风湿热或急性肾小球肾炎。,128,实施程序差错感染,常见的临床类型 局部感染 局部脓肿 脓疱病 蜂窝组织炎 丹毒 全身感染 毒血症 败血症 脓毒败血症 中毒性休克综合征,129,实施程序差错局部感染,无菌性脓肿与有菌性脓肿比较 内 容 无菌性脓肿 有菌性脓肿 1. 原 因 吸附剂量过大，未摇匀 不安全注射，皮肤感染或 或注射过浅 化脓感染 2. 潜伏期 最短7-10天，长至数月 数小时至1-2天，最长3-5 天 3. 局部症状 色红或暗紫，有波动感，局部红、肿、热、痛， 一般不破溃 易破溃 4. 脓 液 稀薄，灰白或有少许血 多脓稠或稀薄，白色或 丝，淡粉色 带黄色,130,内 容 无菌性脓肿 有菌性脓肿 5. 发 热 无 轻者无发热，稍重即有 6. 全身症状 无 有时伴有全身症状 7. 抗 生 素 无效 有效 8. 扩 创 一般不扩创，用注射器 扩创，切开排脓 反复吸脓 9. 痊 愈 病时长 经治疗后短时好转 10. 细菌培养 无菌 有化脓菌生长,131,四. 预防接种与偶合症,132,定义与分类,免疫接种后偶合其他疾病，严格地讲，可以分为偶合、诱发、加重原有疾病三种情况。 偶合是指受种者在接种时，正处于某一急性传染病的潜 伏期或前驱期，或其他疾病即将发作时接种后恰好发 病； 诱发是指被受种者患有某种慢性疾病，但临床症状不明 显，进行接种后使上述某种疾病的症状变得明显，或影 响生理过程； 加重是指受种者原有慢性疾病，在免