左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)临床应用难点问题.ppt

左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-INS (曼月乐）临床应用难点问题,朱贝莉,概论,通用名称：左炔诺孕酮宫内缓释系统或 左炔诺孕酮宫内节育系统LNG-INS （曼月乐Mirena ） 主要成份：左炔诺孕酮 适应症：避孕 特发性月经过多（非器质性病变引起的月经过多） 用法：左炔诺孕酮宫内缓释系统被放置于子宫腔内，可维持5年有效。,概论,不良反应：通常在放置后的前几个月常见，并随使用时间的延长而逐渐减少。常见的不良反应有子宫/阴道出血（包括点滴出血），月经过少，闭经和良性卵巢囊肿。,概论,禁忌：已知或怀疑妊娠；现患盆腔炎或盆腔炎复发；下生殖道感染；产后子宫内膜炎，过去3个月内有感染性流产；宫颈炎；宫颈发育异常；子宫或宫颈恶性病变；孕激素依赖性肿瘤；不明原因的异常子宫出血；先天性或获得性子宫异常；增加感染易感性的疾病；急性肝脏疾病或肝肿瘤；对该系统组成成份过敏。,概论,注意事项：在专家咨询指导下使用，如有下列情况出现，应考虑取出该系统（头痛；黄疸；血压明显升高；严重的动脉性疾病如卒中或心肌梗塞；肯定或可疑的性激素依赖性肿瘤） 法律类别：处方药,概论,2007年英国月经过多指南：推荐左炔诺孕酮缓释系统LNG-INS (曼月乐Mirena ）为月经过多药物治疗的首选方式。 2009年中国功血指南：左炔诺孕酮缓释系统LNG-INS （曼月乐Mirena ）可有效治疗功血。,LNG-INS(曼月乐)临床应用,1、避孕 2、治疗部分妇科疾病,LNG-INS(曼月乐)临床应用,避孕 2002年在中国市场应用，避孕效果可与绝育相媲美。 一次放置，5年有效，无需长期口服药物。 避孕作用是可逆的，取出后可立即恢复生育力。 孕激素可以使宫颈粘液稠度增加，阻碍细菌上沿，显著减少生殖道反复感染。,LNG-INS(曼月乐)临床应用,治疗部分妇科疾病 月经过多/功能性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多,大量研究证实LNG-INS曼月乐可显著减少月经过多患者的月经量。 放置后3个月经量减少85%，一年时减少95%。 与手术相比，在效果上可以替代子宫内膜切除或消融术。 一项十年跟踪研究显示：与接受子宫切除术相比，接受曼月乐治疗月经过多的女性，卵巢囊肿等多种妇科疾病发生率低，医疗支出减少37%。,LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多,与其它药物相比，LNG-INS（曼月乐）Mirena 治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年） 曼月乐经血平均减少：90% 非甾体抗炎药（NSAIDS）：25-35% 丹那唑：60% 止血环酸：50% 口服孕激素：12% 复方口服避孕药：50%,LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多,月经过多药物治疗指南推荐,LNG-IUS (曼月乐 ) A,氨甲环酸, 非甾体抗炎药, 复方口服避孕药 A A B,炔诺酮片 ， 孕激素注射剂 A,药物治疗应按如下顺序选择：,LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多,曼月乐治疗月经过多小结,曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法。 与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月乐显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发生提高生活质量。 众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之一。 4. 曼月乐的疗效显著优于其它的治疗选择。,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜异位症,子宫内膜异位症治疗,考虑手术,二线无效,高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a+,二线治疗,口服避孕药,一线治疗,药 物 治 疗 选 择,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜异位症,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜异位症,治疗EM指南RCOG A级推荐，Ia类证据 LNG-IUS缓解EM的疼痛症状 对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述 较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3年以上,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜异位症,EM治疗指南RCOG A级推荐，Ia类证据 小型随机对照临床研究，对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS为期一年的随访结果显示， LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜异位症,曼月乐与GnRH的对照研究（随访3年),研究结论： 两组均可显著减轻疼痛 对于近期无怀孕要求的内异症患者可优先选择曼月乐,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜异位症,曼月乐治疗子宫内膜异位症小结 曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症状 （ 减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等） 如患者需要长期治疗，优先选择LNG-IUS，因不引起 类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少等） 如果病人需要快速停止月经，或需要降低子宫大小，并且增加子宫血管的抵抗性（如行子宫切除术前）， GnRHa 可能更合适。,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫腺肌症,所有研究均证实LNG-IUS可以缓解AM相关痛经和月经过多等症状,月经血量显著减少,前瞻性观察研究（1）,211,p0.001,月经血量 (PBAC),48,43,44,p0.001,p0.001,B. 疼痛明显缓解,新近研究,MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小,新近研究,1,2,图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm 图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm,国内研究,何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示： 月经血量显著减少 疼痛减轻,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫腺肌症,曼月乐治疗子宫腺肌症小结 曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一 越来越多的研究已证实，曼月乐显著改善子宫腺肌症相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以及缩小病灶等,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫肌瘤引起的月经过多,在1个群组研究、5个前瞻性观察研究及1个病例报告中，对LNG-LNS治疗子宫肌瘤的情况进行了评估。 研究均显示LNG-IUS可以显著降低月经血量 (84%90%)，增加血红蛋白水平(23 g/dL),曼月乐可否用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多,Mercorio F, et al. Contraception. 2003.,以前,由于宫腔形态改变， 子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌证,LNG-IUS治疗子宫肌瘤 引起月经过多 减少阴道出血量 预防和纠正贫血,现在,观念的转变,NICE指南,当子宫平滑肌瘤直径小于3cm，没有引起子宫腔畸变时（排除粘膜下子宫肌瘤），应当考虑药物治疗 如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考虑应用LNG-IUS治疗 A 使用LNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化，应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果,LNG-INS(曼月乐)治疗子宫肌瘤引起的月经过多,曼月乐治疗子宫肌瘤小结,宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘膜下子宫肌瘤）并月经过多的患者，曼月乐是理想治疗选择。 曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的月经过多，改善贫血等症状。,曼月乐对子宫内膜的保护作用,雌激素引起子宫内膜腺体、间质生长，暴露于无对抗的内、外源雌激素时，可增加子宫内膜增生和癌变的风险。 子宫内膜增生过长不是因为雌激素过高，而是缺乏孕激素。 激素替代治疗或乳腺癌术后他莫昔芬治疗，每月需要用10天的孕激素预防风险。,曼月乐对子宫内膜的保护作用,与传统序贯口服孕酮100mg/d、阴道放置孕酮100-200mg/d相比较： 特点：持续诱导子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜样变，有效对抗雌激素诱发的子宫内膜增生。 优势：局部药物作用，针对子宫内膜达到高效药物浓度，全身副作用小。,曼月乐对子宫内膜的保护作用,HRT联合曼月乐治疗长期前瞻性观察研究 Hampton等报道一项为期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治疗82例围绝经期妇女研究： 未发现子宫内膜增生现象 5年后，92.7%的患者闭经 LNG-IUS续用率达到79.84%,曼月乐对子宫内膜的保护作用,曼月乐对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用（随访3年） 对照研究 共纳入142例正在接受他莫西芬治疗绝经后女性 70例置入LNG-IUS，72例为对照组 随访3年,曼月乐对子宫内膜的保护作用,曼月乐对子宫内膜保护作用小结 使用雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐有效保护子宫内膜。 正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月乐合并应用可有效保护子宫内膜，显著降低子宫内膜息肉、内膜增生 癌变的风险。,曼月乐治疗部分妇科疾病,临床研究总结 作为月经过多药物治疗首选 治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌症引起月经过多，痛经、性交痛等 有效保护子宫内膜 治疗子宫肌瘤引起月经过多 尚需大样本量的更深入研究,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统)在组织中LNG(左炔诺孕酮)的浓度: 子宫内膜：4701600ng/g; 子宫肌层：1.82.4ng/g, 输卵管：1.8ng/g 血浆：0.10.2ng/ml,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,存在问题：上曼月乐后月经仍然多，痛经未缓解。 解决办法：上曼月乐前预处理方案，前三个月减少月经量，治疗痛经，上曼月乐后平行治疗三个月，也就是减少月经量，治疗痛经的药继续用，可以取得连续5年的治疗效果，需要和患者沟通并得到谅解。用中成药，氨甲环酸，口服避孕药，前列腺素抑制剂等都可以。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,治疗子宫内膜异位症，腺肌症，长处是缓解盆腔痛，减少月经量。 首先要明确适应症，需要手术的卵巢巧克力囊肿，子宫腺肌症，要关注手术指征，该手术的一定要手术，病理组织学检查确认诊断。 拒绝手术者或卵巢巧克力囊肿术后可上曼月乐治疗，随访3个月、6个月、1年、2年、3年各类疼痛都明显缓解，节点在3个月、6个月。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,曼月乐缓解疼痛的观察性研究证实： 缓解疼痛的时间由原来的15天减少到10天，节点在6个月，因此需要平行用药。 手术后立即放置曼月乐，痛经复发减少35%，局部的孕激素不增加子宫内膜增生的风险。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,曼月乐与子宫切除治疗子宫腺肌症的RCT研究：放置曼月乐组43例，全子宫切除32例，两组相比曼月乐组血红蛋白、生活质量明显高于全子宫切除组。 83例中重度痛经的子宫腺肌症的病例分析，两组子宫体积明显增大，曼月乐在缓解子宫腺肌症痛经症状的长期疗效是显著的，术前应用GnRHa不能减轻痛经，但是可以使子宫缩小，子宫腔深度是一个很好的指标。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,曼月乐用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多，目前观念主要治疗月经过多，一般来说局部高效孕激素不剌激子宫肌瘤增长，但是只要有卵巢的育龄妇女，其本身的功能就能使子宫肌瘤增长。因此上曼月乐后子宫肌瘤增大与用药无关。无月经过多的子宫肌瘤不主张用。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,孕激素有很好的抗子宫内膜增生的作用，理论上讲曼月乐可用于治疗子宫内膜增生，主要是通过局部应用孕酮，持续性的诱导子宫内膜萎缩，可以显著降低他莫西芬引发的子宫内膜增生性息肉，因此在乳腺癌他莫西芬治疗的患者可以用曼月乐。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统)治疗围绝经期子宫内膜增生，96%的病人一年内显效，92%的单纯性增生和67%的非典型增生得到缓解。 单纯性增生用孕激素后半周期； 复杂性增生和不典型增生用孕激素全周期治疗。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,子宫内膜不典型增生 与子宫内膜癌的关系，未切除子宫的126.7年，平均13.4年； 不治疗的93例单纯性增生中，有1例发展为子宫内膜癌(1%)； 复杂性增生为3%； 不典型增生为8%；因此不典型增生首选治疗是手术治疗。因为诊断性刮宫报告为子宫内膜不典型增生可能同时存在子宫内膜癌，只是活检时未取到癌组织。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,孕激素治疗子宫内膜不典型增生，甲地孕酮80mg/日，共9周； 甲羟孕酮80mg/日，共6周；未发生为子宫内膜癌，但是有4%复发。 孕激素治疗个人反应是不同的，12 例曼月乐治疗全部治愈，20例不典型增生治疗14-90个月，19例内膜4mm。 结论:曼月乐临床使用很大前途是替代子宫切除治疗子宫内膜增生的方法，成功率更高。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,子宫内膜不典型增生的治疗选择与风险： 148例诊断子宫内膜不典型增生的患者42.6%同时存在子宫内膜癌； 不再需要生育的年轻育龄妇女，诊刮有不典型增生的应该首先选择子宫切除。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,例1:28岁已婚妇女，160cm，体重78kg，2006年4月宫腔镜检内膜活检病理检查为复杂型增生局部不典型增生，2008年3月宫腔镜检并诊刮病理检查为重度不典型增生局部癌变，2008年4月宫腔镜见宫底子宫前壁多量乳头状突起，全面诊刮后上曼月乐，2008年7月9日宫腔镜检乳头状突起消失，诊刮为宫内膜分泌期样子宫内膜，间质呈蜕膜样变，2009年11月取环，2011年辅助生殖成功足月分娩。,曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题,例2:27岁已婚已育，2007年12月诊刮为复杂性增生部分不典型增生，倍恩250mg/日，2008年6月诊刮仍为不典型增生，上曼月乐后3个月、6个月、9个月诊刮均转为分泌期子宫内膜。,曼月乐治疗部分妇科