直肠癌查房.ppt

直肠癌护理查房,直肠癌,直肠癌：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化 道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。中国人直肠癌与西 方人比较，有三个流行病学特点：直肠癌比结肠癌发生率 高，约1.5:1；低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的 65%75%；绝大多数癌肿可在直肠指检时触及；年青人 （30岁）直肠癌比例高，约10%15%。直肠癌根治性切 除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生 存率为80%90%。同时由于消化道缝合器的应用，使许多原 来需要作肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了 病人的生活质量。,直肠解剖,直肠癌的病因病理,1.病因：直肠癌的发病原因尚不清楚，包括：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。 2.大体分型：也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。 溃疡型：多见，占50%以上。形状为圆形或卵圆型，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。 肿块型：亦称髓样癌、花菜型癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。 浸润型癌：亦称硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。,直肠癌的病因与病理,3.组织学分类 腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌。 腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。,直肠癌的病因和病理,4.扩散与转移 直接浸润：癌肿首先直接向肛管周围及肠壁深层浸润生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。 淋巴转移：是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。 血行转移：癌肿浸入静脉后沿门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。 种植转移：直肠癌种植转移的机会较少，上段直肠偶尔有种植转移发生。,临床表现,直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。 2.肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。 3.癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。,实验室检查,1.大便潜血检查：可作为大规模普查或一定年龄组高危人群的初筛手段，阳性者再作进一步检查。 2.直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。凡病人有便血，排便习惯改变，大便变形等症状，均应行直肠指诊。直肠指诊可检查癌肿的部位，距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度与周围组织的关系等。 3.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。 4.影像学检查：钡剂灌肠检查腔内B超CT检查等,主要治疗,1.直肠癌根治性手术：凡能切除的直肠癌，又无其他手术禁忌症，都应今早实行直肠癌根治术。手术方式的选择根据癌肿所在的部位、大小、活动度等因素综合判断，包括： 局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。 经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于身体状况差，不能耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术病人。 2.姑息性手术：晚期直肠癌病人若排便困难或发生肠梗阻，可行乙状结肠双腔造口。 3.非手术治疗：化疗、放射治疗、局部治疗、其他治疗,病史汇报,床号：22床 姓名：陈志信 性别：男 年龄：63岁 主诉：反复腹痛、便血、肛门坠痛3周余 西医诊断：直肠癌 中医诊断：锁肛痔/湿热蕴结证 辨证分型： 患者因忧思抑郁，脾胃不和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，侵淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤；或饮食不洁，久泻久痢，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，留注大肠，蕴毒积聚，结而为肿。,患者因 “反复腹痛、便血、肛周坠痛3周余”，于2015年12月31日11时47分入我科。医嘱予禁食水，抗炎、营养支持等对症治疗。 入院西医诊断：直肠癌 二、既往史：既往体健，无食物、药物过敏史，无外伤、其他手术及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认传染病史。 三、查体： T36.9 P：86次/分 R：21 次/分 BP：140/92mmHg 神情，精神可；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大；心肺（）；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹未及压痛及反跳痛，Murphy（），肝脾肾区无叩击痛；移动浊音阴性，肠鸣音35次/分；脊柱（），NS（）。另胸膝位距肛缘3cm处69点方向约2.5cm*2.5cm质硬团块，亚蒂，菜花状，有明显触痛，指套染血。,四、病程进展： 2015.12.31 11:47患者因反复腹痛、便血、肛门坠痛3周余入住我科 2016.1.4 16:00拟定于1.5行Miles术，遵医嘱予清洁灌肠 2016.1.5 11:30患者在全麻下行Miles术，术后安返病房，保留尿管及骶前引流管各一根，遵医嘱予心电监护，氧气持续应用，并予抗炎、补液、止血、营养等对症治疗 2016.1.5 14:00患者诉切口疼痛难忍，遵医嘱予氯诺昔康8mg静推st后症状较前减轻 2016.1.5 16:10患者造瘘口开放中，予造瘘袋应用，引流出少量淡红色粪汁样液体,2016.1.5 16:15患者诉胃脘部不适，遵医嘱予胃复安10mg肌注后症状较前稍缓解 2016.1.5. 17:43患者诉胃脘部不适较剧，遵医嘱予0.9%NS100ml，格拉司琼9ml静滴，指测血糖为11.3mmol/L，并遵医嘱予地西泮5mg肌注后症状较前明显好转 2016.1.5 21:32患者再诉切口疼痛不适，遵医嘱予氯诺昔康8mg静推st未见明显好转 2016.1.5 22:36患者仍诉疼痛不适，遵医嘱予哌替啶50mg肌注后患者入睡 2016.1.7 8:34患者神情，遵医嘱停心电监护、吸氧、禁食水，予半流质饮食,护理体检,生命体征：T36.9 P：86次/分 R：21 次/分 BP：140/92mmHg 神经系统： 神志：清楚 瞳孔：等大等圆，光反应灵敏 肢体活动：自如 呼吸系统：自主呼吸 循环系统：心律：窦性，脉搏：有力，微循环情况：末梢循环良好。 腹部体检：腹平软，未见胃肠型蠕动波，全腹未及压痛及反跳痛 导管情况：骶前引流管及尿管均通畅在位。管道滑脱危险因素评分：8分。 一般情况：体型偏瘦，营养一般,护理体检,皮肤：皮肤巩膜未见黄染，未见瘀血、皮疹及蜘蛛痣。皮肤压疮评分：18分 口腔粘膜：完好无破损 牙齿：正常 生活能力：生活基本自理 睡眠：良好 二便：大便：肠造瘘 小便：保留尿管 语言能力：良好 心理状态：焦虑,术前检查报告单,术后检查报告单,患者管道及引流量,术前护理,一般护理： 病人术前补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。对于贫血、低蛋白血症的病人，应给予少量多次输血。对于脱水明显的病人，应注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以提高病人对手术的耐受力。 术日晨放置胃管和留置导尿管，若病人有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌肿以侵及女病人的阴道后壁，病人术前3日每晚应冲洗阴道。,术前护理,肠道准备：目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等。 1.传统肠道准备法： 控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食； 清洁肠道：术前3日番泻叶泡茶饮用，术前2日用肥皂液灌肠一次，术前1日晚清洁灌肠。 2.全肠道灌洗：病人手术前1214小时开始服用37左右等渗平衡电解质液，造成容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的。 3.口服甘露醇肠道准备法：病人术前1日午餐后0.52小时内口服5%10%的甘露醇1500ml左右。,术前护理,情志护理： 护理人员应了解病人的情志状况，根据病人具体情况做好安解释工作，真实而技巧地回答病人的问题，解释治疗过程，给予必要的健康教育，尤其是结肠造口的病人。同时帮助病人寻求可能的社会支持，以帮助其增强战胜疾病的信心。,术后护理诊断,疼痛：与术后创伤有关 焦虑：与恐惧癌症、担心造口影响生活、工作等有关 排便形态的改变：与人工肛门有关 自理能力缺陷：与手术创伤、术后引流及结肠造口有关 自我形象紊乱：与结肠造口的建立和排便方式改变有关 舒适度的改变：与术后留置管道有关 有引流不畅的危险：与管道脱出、堵塞有关 知识缺乏：缺乏结肠造口护理知识,潜在并发症,切口感染 监测生命体征，观察病情变化，注意有无感染的征兆 做好术前呼吸道及胃肠道准备 鼓励并协助病人有效咳嗽，有效雾化吸入 保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅，注意防止造口排出物污染伤口 做好个人卫生和保持病室空气流通、清晰，减少探视 保证营养的摄入 遵医嘱予抗感染治疗,潜在并发症,吻合口瘘 积极做好术前胃肠道准备 密切观察病情变化，注意有无吻合口瘘的临床表现 维持有效的胃肠减压 做好饮食护理 一旦发现吻合口瘘的表现应嘱病人立即禁食、胃肠减压；加强抗感染治疗及营养支持；腹腔灌洗和引流；观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；吻合口瘘需再次手术者，应积极完善术前准备。,护理措施,P：疼痛 I：a.密切观察病人疼痛的性质及程度、耐心向病人做好解释工作，详细讲解疼痛的原因 b.教会病人减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等 c.必要时遵医嘱予以止痛，并观察用药后的反应 d.麻醉清醒后改为半卧位 0：1.7诉疼痛较前好转,护理措施,P：焦虑 I： a.理解、同情病人的感受，加强心理护理，多于病人交流沟通，倾听病人的诉说嘱其家属多陪伴 b.及时了解患者的需要，帮助解决困难，鼓励病 人与同室病友交流，增强自信心 c.积极配合治疗及护理 0：1.11焦虑有所缓解,P：排便形态的改变 I：a.保持病室环境整洁，空气清新，定时开窗通风，去除病室内不良气味 b.观察患者排便情况，每次大便后及时清理，做好造口护理 0：1.12患者掌握自控方法,护理措施,P：自理能力缺陷 I：a.按时巡视病房，满足患者需求 b.做好病人基础护理，将所需物品放置在病人随手可及处 c.鼓励早期下床活动，协助日常生活 0：1.11患者生活能自理,护理措施,P：自我形象紊乱 I：a.加强术后心理护理，帮助病人度过这一困难时期，克服心理障碍。 b.告知患者外出时，不会影响形象，鼓励患者调整心态，勇敢的面对。 c.做好家属的心理疏导，使患者家属给予更多的支持与关爱。 0：1.9患者能接受现在形象,护理措施,P：舒适度的改变 I： a.做好生活护理和基础护理，保持患者皮肤和床单位清洁 b.做好专科护理，如管道护理、并发症护理等，防止坠床、压疮，口腔炎等护理并发症发生，妥善固定引流管并保持管道通畅、无菌 c.做好疼痛护理和情志护理 0：1.11患者诉不适症状较前好转,护理措施,P：有引流不畅的危险 I a.向患者家属交代各引流管的位置及意义，防止患者自行拔管 b.妥善固定各引流管，将引流袋放置在低于床面的位置，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅，做好班班交接。 c.观察引流液的色、质、量并记录 0：1.12管道未出现脱出和堵塞的现象,护理措施,P：知识缺乏 I：a.人工肛门的护理：根据造口的大小，选择适合的肛袋，造口一般用于肠蠕动恢复后开放，开放时宜取侧卧位，在人工肛门开放之前，预用塑料薄膜将造口与腹部隔开，以防粪便感染。教会病人及家属正确更换人工肛门袋的操作方法，及自我护理的注意事项，防治各种并发症的发生。 b.外出时随身携带23个造口袋，避免进食易引起腹泻的食物 c.做好患者的情志护理，耐心倾听病人主述，了解病人的心理状态交待其回家后要注意起居有常，适寒暖，调饮食，畅情志 0：1.12患者掌握部分相关知识,健康教育,1.帮助病人及家属了解直肠癌的其前病变，如直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎等。 2.有规律的生活，鼓励病人参加适量活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。 3.术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、高糖、低脂肪和低纤维素的食品。坚持少量多餐，进食温和性食物，避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物，对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。,健康教育,4.做好造口护理的宣教：介绍造口护理的方法和护