主动脉夹层细化分型及治疗对策探讨.ppt

主动脉夹层细化分型及 治疗策略探讨,阜外心血管病医院 孙立忠,1819年Laennec 主动脉夹层动脉瘤 1934年Shennan 系统描述形态学特点 1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型,背景,发病率 530例/百万人 台湾 42例/百万人 死亡率 Stanford A型夹层,背景,Stanford B型主动脉夹层 生存率,背景,主动脉夹层的传统分型,背景,我国主动脉夹层的特点,总体发病率高 青壮年发病多 高血压病发病率高 知晓率、控制率低 经济水平有限 卫生资源的分布不合理 慢性主动脉夹层 合并巨大和广泛的主动脉瘤 得到治疗后预期寿命长于西方国家,背景,传统分型的几点不足,只简单描述了病变部位 不能精确反映病变程度 只能粗略指导治疗 不能精确指导手术方式的选择 不能精确判断预后 不完全符合我国国情,背景,研究目的,探讨符合国情的分型方法 探讨主动脉夹层的治疗策略 选择治疗手段 确定手术时机和手术方法 判断预后,根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病变细化Stanford A型夹层分型 依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化Stanford B型夹层分型 结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点,研究方法,第一部分 Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨,主动脉疾病中常见的灾难性病变 手术效果较前明显改善 预凝人工血管 脑保护方法 深低温停循环 手术死亡率高（IRAD 统计） 总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%,Stanford A型夹层细化分型,升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 保留主动脉瓣的根部替换术(David术） 主动脉根部替换术（Bentall术）,A型夹层主动脉根部手术的术式,保留窦部 升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 操作简单 手术时间短 并发症少 术后无需服用抗凝药物 有二次手术的可能性25-45% 再发夹层 根部瘤样扩张 主动脉瓣关闭不全,主动脉根部手术术式(一),保留主动脉瓣的根部替换术(David术） 彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症 手术时间长 操作复杂,主动脉根部手术术式(二),主动脉根部替换术（Bentall术） 彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小 术中风险不高 长期抗凝，生存质量相对较差,主动脉根部手术术式(三),A型夹层采用最简单的术式（Bentall术） 英国牛津的Stephen Westaby David术的结果与Bentall术相似 Matthias Karck Bentall 74例 David 45例（AD 4例） Klaus Kallenbach Bentall 64例 David 48例（均为AD）,主动脉根部手术术式争论焦点,分型依据根部病变的程度,A1型 窦部正常型,病理改变 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全 手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换 预后 方法简单容易操作 围术期风险较小 不用抗凝 长期效果好,A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,A2型 根部中度受累型,病理改变 主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全,手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A2型 根部中度受累型,A2型 根部成形,David手术（A2型）,病理改变 窦部直径大于5厘米 或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全,A3型 根部重度受累型,手术时机 大多需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 手术方式 Bentall手术 预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质量相对较差,A3型 根部重度受累型,A3型主动脉根部替换术,部分主动脉弓部替换术 操作简单 手术时间短 再手术率高 二次手术难度大 全主动脉弓部替换术 操作复杂 手术时间长 再手术率低 全主动脉弓部替换象鼻技术 二次手术难度相对小,A型夹层主动脉弓部手术术式,传统象鼻手术,1983年Borst 首次报道 一段人工血管( “象鼻”)插入降主动脉 为二期行降主动脉替换准备 降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓 部分病例可避免二次手术,传统象鼻手术,支架象鼻手术,支架象鼻手术,自膨胀特性 封闭血管内膜破口 扩大真腔 挤压 消灭假腔 对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出 中期随访 胸段降主动脉重塑,支撑型人工血管“象鼻”优点,分型依据弓部病变,C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A型夹层细化分型,临床意义 确定手术方式,Stanford A型夹层细化分型,C 型全弓替换+象鼻手术,C 型全弓替换+象鼻手术,Stanford A型夹层细化分型,临床意义 确定手术方式,Stanford A型夹层细化分型,全弓替换+象鼻手术,术 前,术 后,Stanford A型夹层细化分型,全弓替换+象鼻手术,术 前,术 后,S 型部分弓部替换,我院资料,1994年1月至2004年12月 Stanford A型夹层手术477例,结果,结论,Stanford A型夹层的细化分型有助于 手术时机和适应证的选择 指导制定手术方案 对判断预后亦有指导意义,第二部分 Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨,传统治疗策略 内科保守治疗 出现并发症 外科手术 存在问题 外科手术 死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 10年生存率 3055% 新技术应用改变治疗策略 介入治疗,如何改善B型夹层预后,积极的干预治疗 急性期治疗策略 内科保守 介入治疗 外科手术 介入治疗指征 外科手术指征 方法,降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累,分型依据,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张,分型依据弓部有无受累,C 型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S 型Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端,改良分型的意义（1）确定治疗手段,B1S型 介入治疗 其余 手术治疗,术前,术后,临床意义（2）选择手术方法,B1型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术 B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术,B1型,B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,术前,术后,B2型全胸降主动脉替换术,B3型胸腹主动脉替换术,临床意义（3）选择体外循环方法,所有BC型和部分B3S型深低温停循环 左股（髂）动、静脉插管 鼻咽温降到1820 股动脉和人工血管双头灌注,B1S、B2S型 常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术” 静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 术野出血吸入储血器备用 随时快速输血 使阻断段远端得到灌注 股股转流技术,临床意义（3）选择体外循环方法,我院资料,1994年1月至2004年12月 B型夹层 231例,结果,结论,Stanford B型夹层应积极干预治疗 Stanford