医院感染病原学.ppt

医院感染病原学,岳阳市二人民医院院感科 李义红,2,人体正常微生物群,正常人体表和与外界相通的开放性部位存在的微生物群。一般不致病，有益无害 包括细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 以细菌的数量最多，因此通称为正常菌群 原籍菌:固有菌群(常居菌),长期寄住于皮肤粘膜, 在一定年龄和一定部位相对固定。 外籍菌:暂居菌,暂时寄生在皮肤粘膜上的来源 于外环境的非致病菌和潜在致病菌。,3,4,正常菌群对人体的作用,正常情况下正常菌群对宿主有利。 1、菌群之间能相互制约而维持其微生态平衡， 通过争夺营养物质和空间位置，产生代谢物 等来杀伤侵入的有害细菌。 2、细胞成分或代谢产物能激发宿主防御机制的 发育。 3、有些微生物能在肠道内合成一些维生素。 4、生物屏障作用。,5,细菌的定植和抗定植,细菌定植条件：黏附能力 满足生活必需的条件 逃避或对抗人体的防御 一定数量 正常菌群的抗定植：正常菌群能相对的保持稳 定，新来的微生物不易定植,6,细菌的定植和抗定植,定植抵抗力：一种已定植的细菌具有抑制其他 细菌定植的能力 去污染：减少或消灭患者的一部分正常菌群或 定植细菌 保护性隔离防止外源性感染 控制定植菌防止内源性感染 如复方新诺明抑制肠道需氧菌，可扶 植厌氧菌的定植抵抗力水平。,7,常见医院感染病原体,按来源分：内源性、外源性 大部分为人体正常菌群的转移菌或条件致病菌，对某些环境有特殊适应性（如表葡和不动杆菌，可粘附于塑料表面） 常为多重耐药菌株:对抗生素有较强较广耐药 常侵犯免疫功能低下的宿主：如老年人；血液病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病的患者；接受各种侵入性操作、器官移植等；长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、激素等。,8,常见医院感染病原体,葡萄球菌属,凝固酶阴性：表葡、腐生葡,凝固酶阳性：金葡,金葡是医院感染的重要病原菌，常见感染部位有下呼吸道、外科伤口、导管相关感染、烧伤部位、泌尿道等。 途径：污染的手。从有损伤的皮肤和黏膜进入人体，也可因食入含金葡菌肠毒素或吸入染菌尘埃而致病。可以通过患者之间直接或间接接触引起医院感染暴发。,9,常见医院感染病原体,肺炎链球菌 自然界广泛分布，鼻腔中，多数不致病 能否致病与荚膜关系密切 主要引起大叶性肺炎及气管炎、中耳炎、脑 膜炎、胸膜炎、心内膜炎、败血症等 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,10,常见医院感染病原体,肠球菌 肠道正常菌群的一部分，G+ 医院感染最常见的为粪肠球菌，占80-90%，其次是屎肠球菌、鸟肠球菌。 可造成泌尿道、血液、心内膜、伤口及下呼吸道等部位感染。最常见是尿路感染。 条件致病菌。部分肺部感染为混合感染。,11,常见医院感染病原体,埃希菌属 大肠埃希菌是最常见的临床分离菌，也是肠道G-杆菌群的主要成员。 大肠埃希菌居医院感染泌尿道感染病原菌首位，也是G-菌败血症最常见的病原菌。 在肠道内一般不致病，在免疫力低下的患者可发生易位引起内源性感染；可通过患者之间及工作人员与患者之间的接触、呼吸道气溶胶的吸入或各种侵入性操作引起外源性感染。 可引起泌尿道、腹腔、胆道、血液、 下呼吸道等部位的感染。,考点,12,常见医院感染病原体,克雷伯菌属 G-杆菌，内毒素是主要致病物质。是肠道及上呼吸正常菌群的组成部分。 在住院患者中易发生定植，尤上呼吸道极常见 可通过接触患者或呼吸机等医疗器械传播。 不注意洗手，手可成传播感染的重要方式 可引起呼吸道、泌尿道、伤口及血液等部位感染，克雷伯菌肺炎易形成脓肿和 坏死。肺克还可引起肠炎和婴儿 脑膜炎及败血症。,13,常见医院感染病原体,肠杆菌属 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌等，是肠杆菌科中最常见的环境菌群，但不是肠道的常居菌群。 阴沟是呼吸道及消化道正常菌群的组成部分 产气肠杆菌是产生AmpC型酶的重要菌之一 2009天津蓟县妇幼保健院新生儿感染,14,常见医院感染病原体,假单胞菌属 非发酵、G-需氧杆菌 铜绿假单胞菌：俗称绿脓，产多种水溶性色素，易造成机会性感染，可单一/混合感染，可发生在人体任何部位和组织，常见于烧伤或创伤部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道 嗜麦芽窄食单胞菌：常呈多重耐药，对包括碳青霉烯类在内的-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等都可表现为耐药，对泰能天然耐药,15,常见医院感染病原体,不动杆菌属 需氧G-菌，基本为腐生菌，广泛存在于自然界，新鲜水标本中100%有不动杆菌生长。 常见鲍曼不动杆菌，易在潮湿环境中生存，可引起泌尿道、呼吸道、伤口及血液等感染，主要通过各种污染器械及手传播。ICU是不动杆菌引起感染的多发区，病死率较高，与ICU患者年龄大、病情重、机体免疫力较低、住院时间长、多有侵袭性操作以及广泛使用皮质激素和抗生素有关。,16,常见医院感染病原体,变形杆菌属 自然界分布广泛(土壤、污水、垃圾)，普通、奇异变形杆菌引起人的原发性和继发性感染，是泌尿道感染主要病原菌之一，仅次于大肠埃希菌，可由此产生菌血症，还常引起伤口、呼吸道等多种感染。,17,常见医院感染病原体,嗜肺军团菌 广泛存在于自然水体与自来水等环境中 常见医院感染类型：肺炎 感染途径：吸入带菌气溶胶 易感因素：吸烟、慢阻肺、饮酒过度、使用空调设施、使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂、年老等。,18,常见医院感染病原体,分枝杆菌 人型和牛型结核分枝杆菌是熟知的致病菌 非结核分枝杆菌(NTM)广泛分布于自然界，医院环境表面、医疗器械及其清洗用水中存在多种非结核分枝杆菌 真菌 白假丝酵母菌、新型隐球菌、曲霉菌 免疫力低下或长期使用广谱抗菌药物时易发生感染,19,常见医院感染病原体,病毒 常见：HBV、HCV、HIV、CMV SARS相关病毒 其他：流感病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒、水痘-带状疱疹病毒等 可经血液-体液传播，也可经飞沫传播，还可经器官移植传播。,20,医院感染病原体变迁,20世纪40年代前 G+球菌 20世纪60年代 G-杆菌取代G+球菌 近年来 头孢菌素大量应用以及侵入性操作增多，在G-杆菌得到有效控制的同时，G+球菌呈上升趋势，同时真菌比例增加，病毒、衣原体也成为医院感染的重要病原体。,21,病原体的耐药性,细菌耐药性：致病微生物对抗菌药物作用的耐受性或对抗性，是抗菌药物、细菌本身及环境共同作用的结果。 天然耐药 因染色体DNA突变所致 获得性耐药 大多由质粒、噬菌体及其他遗传 物质携带外来的DNA片段所致 交叉耐药：细菌对同一作用机制药物中不同种 类的药物同时耐药 多重耐药：细菌对不同作用机制药物同时耐药,考点,22,细菌耐药 的机制,产生钝化酶，使抗生素灭活或结构改变,靶位发生突变，抗生素的亲和力下降,细胞膜通透性降低，抗生素进入减少或进入细菌的抗生素被主动排除体外（外排泵）,细菌菌膜形成,23,耐药菌 MRSA,MRSA 定义：凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁耐药，或青霉素结合蛋白2a（PBP2a）阳性、mecA基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） MRSA应视为对所有内酰胺类抗生素耐药 1961年英国首次报道MRSA,考点,24,耐药菌 VRE,VRE-耐万古霉素肠球菌 1988年首次分离于英国伦敦 VRE的出现与近年临床大量使用广谱抗生素和糖肽类抗生素有关 体外证明，VRE耐药基因可轻易整合到金葡菌，产生一种难治的耐万古霉素金葡菌,25,耐药菌ESBLs,ESBLs产超广谱-内酰胺酶 是由质粒介导的、能水解氧亚氨基-内酰胺类抗生素的一类-内酰胺酶，对-内酰胺类抗生素具有广泛水解活性，包括青霉素类、氧亚氨基头孢菌素和单酰胺类，通常不水解7-甲氧基头孢菌素和碳青霉烯类，其活性可被-内酰胺酶抑制剂抑制。 1983年德国首次报道 肺炎克雷伯、产酸克雷伯、大肠埃希菌最常见,26,耐药菌产KPC酶细菌,KPC碳青霉烯酶 KPC可水解包括碳青霉烯类抗菌药物在内的所有-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。 2001年美国北卡罗来纳州首次报道，我国2007年报道了首株产KPC的肺克 产KPC酶的细菌包括肺克、其他肠杆菌(如大肠埃希菌、产酸克雷伯、沙门菌、肠杆菌属、奇异变形杆菌等)、铜绿等。,27,耐药菌 MDR-AB,多重耐药鲍曼不动杆菌-同时耐3种以上不同类型的抗菌药物的鲍曼。 1991年美国首次报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼（CRAB）,28,耐药菌,多重耐药铜绿假单胞菌 耐药机制复杂，主要与以下因素有关：细菌产生抗菌活性酶，如-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等；细菌改变抗菌药物作用的靶位，如PBPs、DNA旋转酶等结构发生改变；外膜通透性降低；生物膜形成；主动泵出系统等。 MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 PRSP：耐青霉素肺炎链球菌 MDR-TB：多重耐药结核分枝杆菌,29,标本采集有关的生物安全措施,戴手套、穿工作服，必要时戴面罩或护目镜 容器必须防漏。标本运送时应密封、防渗 严禁将出现渗漏的标本送检，应尽量重新采集标本，将渗漏容器按感染性医疗废物处置。 严禁将针头暴露的注射器送到实验室，应将注射器中的标本注入无菌密封的容器中送检。,30,标本采集的基本原则,应在疾病急性期或早期，如有可能尽量在用抗菌药物前采集标本 收集真正病灶处的标本，避免临近正常菌群的污染。 标本采集要足量，以满足检验的要求。 选择合适的取样容器。 检验申请单上应提供患者的相关资料，包括病人姓名、病房、住院或门诊号、标本来源、采集部位和采集时间等。,31,标本的运送与保存,所有标本采集后立即送检，最好在2h内。如不能及时送检应放在相应条件保存。运送时间较长者可使用运送培养基。 保存的方式主要依赖于运送培养基的种类及要检测的病原体。需检测志贺菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌等病原菌的标本，如脑脊液、生殖道、眼部、内耳道的标本，禁止冷藏。用于检测病毒的标本应储存于4。尿液、痰液、拭子及插管等标本做普通细菌培养而无法及时送检时，可冷藏保存。,32,血培养标本的采集,采血指征 一般患者出现可疑菌血症应采集血液培养：发热（38）或低温（36），寒战，白细胞增多（计数大于10.0109/L，特别有“核左移”时），皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，粒细胞减少、血小板减少等。 新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。,考点,33,血标本的采集,采血时间 尽量在使用抗菌药物之前进行。对间歇性寒战或发热患者应在寒战或体温高峰到来之前0.5-1h采集血液，或于寒战或发热后1h进行。 当怀疑为急性感染性心内膜炎时，应立即进行血培养，在30min内采集1-2套血标本，然后立即进行抗菌药物的经验治疗。对于亚急性感染性心内膜炎，则推荐在30-60min内采集两次各2套血标本，然后才开始抗菌药物的经验治疗。,考点,34,血标本的采集,采血套数及采血量 对于成人患者，要求每次采集2-3套标本，每套应包括一个需氧培养瓶和厌氧培养瓶。 对于目前普遍采用的自动化血培养系统，成人采血20ml，分装在两个瓶内，各分配10ml。当采血量不足20ml时，应先注入需氧瓶。 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1%。通常儿童采血1-5ml。,考点,35,血标本的采集,皮肤消毒程序 （1）使用安尔碘溶液直接消毒皮肤，达到该消毒剂规定要求的时间即可。 （2）严格执行三步法：75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒以上。1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏1-2min，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上。75%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用75%酒精消毒1min，待酒精挥发干燥后采血。,36,血标本的采集,静脉穿刺和培养瓶接种程序 在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点。 用注射器无菌穿刺取血后直接注入血培养瓶，勿换针头，或严格按厂商推荐的方法采血。 血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。血培养使用SPS抗凝剂，不得用肝素、EDTA、枸橼酸钠抗凝。,37,血标本的采集,注意事项 1、最好从静脉采血，不建议从动脉采血。 2、一个静脉穿刺点只能采集1套血标本，采集第2套血标本应该选择第2个静脉穿刺点。一次静脉采血注入多个培养瓶中应视为单份血培养。 3、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，除非怀疑导管相关血流感染 4、送检的标本所标注的内容应包括病人基本信息、采血时间和采血位置，不要把标签贴在血培养瓶的条形码上，否则仪器无法识别。 5、采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏。,38,静脉导管标本的采集,采集原则 保留导管：至少2套血培养，经外周静脉采血1套，从导管中心或输液港隔膜无菌采血1套 拔除导管：采2套外周血培养，无菌方法拔出导管取导管尖端进行培养,39,静脉导管标本的采集,采集方法 导管尖端：消毒导管周围皮肤，拔出导管，无菌剪刀取约5cm长，置无菌容器中送检 经留置导管采血：消毒，拔去导管盖，消毒针芯。先接无菌注射器抽吸至少0.51ml血弃去，另取一直无菌注射器抽血进行血培养，然后封管。,40,静脉导管标本的采集,注意事项 送检的导管长度保持约5cm，不要差 距太大 样本要标注采集时间和部位，及时送 检，同时送检外周血和导管血时要分 别标注，同时送检,41,上呼吸道标本的采集,鼻拭子 无菌拭子入鼻腔内至少1cm后采集标本 取样时用力旋转拭子并停留10s，退出拭子，放入运送培养基或无菌试管 标记病人信息，须注明鼻内有无病灶，及时送检,42,上呼吸道标本的采集,咽拭子 在扁桃体部位、咽喉壁及口腔内炎症、溃疡或渗出部位采样时，应先清水漱口 观察病人咽喉壁和扁桃体，定位炎症和渗出物区域 压舌板轻压舌面，无菌拭子在定位区域反复刷刮，拭子不要触及颊腔侧壁或牙齿，置无菌试管或运送培养基,43,下呼吸道标本的采集,咳痰 清晨第一口痰为宜 抗菌药物应用前，先清水漱口，有假牙应取下 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰 易受口咽部定植菌污染,44,下呼吸道标本的采集,气管内抽吸物 支气管镜采集 支气管冲洗液 肺泡灌洗液 防污染毛刷采样 经气管穿刺吸引物 经胸壁针刺吸引物 开胸肺活检,45,下呼吸道标本的采集,注意事项 尽快（2h）送至实验室。 如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。 由于上呼吸道定植菌的干扰，在选择痰培养检查时应该同时痰涂片检查，每低倍视野下白细胞10个且上皮细胞25个，应重留标本。 对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变。,46,大便标本的采集,自然排便：成型粪便需要豌豆大小，液体粪便的量至少约5ML，取粪便中含脓血或粘液的部分置清洁容器中送检。容器要带密封盖。 直肠拭子：无菌拭子插入肛门24cm，在肛门括约肌处柔和转动拭子，可见拭子上有明显的粪便标本，置运送培养基中送检。(不太适合成人，不适于检查寄生虫、毒素和病毒抗原),47,尿液标本的采集,症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。 普通培养1020ml，找抗酸杆菌需3050ml。 多次收集或24小时尿不能用作培养。 申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。 室温保存时间不超过2h，4冷藏不得超过8h。,48,尿液标本的采集,清洁中段尿 尽量取早晨第一次尿液，置无菌容器加盖送检 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 女性病人：收集标本前用清洗液冲洗干净，