急性肾衰诊断思路.ppt

急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭：以往的认识,是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（ 2天 2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。 肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。 （Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）,急性肾衰竭的常见病因,老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI/ARB时的危险因素 ,脱水或肾脏低灌注状态 联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂 联合应用NSAID 有明显的缺血性肾脏病 有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,导致急性肾衰竭的药物类型,常见药物类型 各类抗生素 解热镇痛药（NSAIDs） 造影剂 化疗药 ACEI/ARB 某些中草药,不常见药物类型 抗病毒药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 调脂药物 利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂 抗血小板药/抗凝药,急性肾损伤（最新）,定义48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）,肾功能衰竭不可逆 4 周,肾功能衰竭持续 3月,高危阶段 Risk,损伤阶段 Injury,衰竭阶段 Failure,丢失阶段 Loss,终末期肾衰 ESKD,GFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h,尿量 0.5/ml/kg/h x 6h,GFR下降 50% 或 Scr x 2倍,尿量 0.5/ml/kg/h x12h,GFR下降 75% 或 Scr 3 倍或 4mg/dl,尿量 0.3/ml/kg/h x24h 或无尿x12h,非少尿型,少尿型,急性肾损伤的RIFLE标准,肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义,大多数患者可描述急性发病过程 部分患者既往病史不清楚 即使提供既往病史但发病前情况不明 既往病史可靠性差,急性肾衰竭诊断思路（1） 是急性肾衰还是慢性肾衰？,短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高,慢性肾脏疾病或系统疾病史 双肾体积缩小/肾皮质变薄 指甲肌酐水平增高 贫血 血钙/磷水平 夜尿增多,ARF,CRF,无,有,鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价 不符合典型所见的原因,ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄 先天性肾发育不良或老年肾 少数中草药所致肾损害 CRF表现为肾脏大 多囊肾 肾淀粉样变病 糖尿病肾病早期 瘤细胞浸润,肾脏大小正常时 诊断价值难以评价,12.8 mm,角蛋白 氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖 指甲肌酐,正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月,0.1mm/天 3.5 4.2月,血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF,鉴别肾衰竭原因的化验指标评价 不符合典型所见的原因,贫血常见于CRF，但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变 低血钙/高血磷常见于CRF，但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的ARF 夜尿增多常见于CRF，但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病,鉴别 ARF/CRF 各项指标的评价,病史： 85%短（如果可靠），可供参考 肾脏大小：符合率90%以上 指甲肌酐：符合率85%以上 贫血：有例外，可供参考 血钙、血磷水平：有例外，只供参考 夜尿：影响因素多，不可靠,鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用,急诊肾活检,不确定,密切观察,符合ARF,急性肾衰竭诊断思路（2） 是哪一类ARF？,ARF,双侧尿路结石或前列腺肥大 盆腔脏器肿瘤或手术历史 突发完全无尿或间歇性无尿 B超或影像学证实,有,肾后性ARF,具有导致肾缺血的明确病因 体位性低血压或尿量减少 尿诊断指数符合肾前性变化 BUN/Scr增高不成比例 补液或利尿试验后尿量增加,无,有,肾前性ARF,肾实质性ARF,无,影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义,典型表现 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留 无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少,尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义 在未扩容利尿前计算,诊断指数 急性肾小管坏死 肾前性氮质血症 1、尿常规 尿蛋白+，沉渣可见肾小管 正常 上皮细胞、管型及少许细胞等 2、尿比重 1.012 1.020 3、尿渗透压(mmol/L) 350 500 4、尿血肌酐 20 40 5、BUN/Cr 10-15 20 6、尿钠(mmol/L) 40 20 7、钠排泄分数() 1 1 8、肾衰指数(mmol/l) 1 1 注：钠排泄分数()= ( 尿钠x血肌酐)/( 血钠x尿肌酐 )xl00； 肾衰指数尿钠浓度/(尿/血肌酐),补液/利尿试验 在肾前性ARF诊断中的意义,补液试验 5%葡萄糖1000ml在1小时内静滴 利尿试验 补液后静脉注射速尿100-200mg 肾前性ARF：上述试验2小时后尿量增加 至40ml/hr,急性肾衰竭诊断思路（3） 是哪一种肾实质性ARF？,有助鉴别肾实质性ARF的临床特点,肾小管/肾间质性ARF 常有肾缺血/肾中毒/药物过敏等病因 ARF发生迅速（数小时-数天） 伴有明显的肾小管功能损害 仅有轻度蛋白尿（除NSAID），一般无明显尿沉渣异常 肾小球/肾血管性ARF 常难发现明确病因 ARF发生相对较缓（数周-数月） 以肾小球功能损害最为明显，肾小管损害不突出（无肾性糖尿） 常有大量蛋白尿及肾炎综合征,急性肾衰竭的肾活检指征,ARF原因不明或 36周肾功能不恢复 怀疑过敏性AIN，临床证据不充分 临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 临床表现符合ATN，但少尿期2周 临床上无法用单一疾病解释ARF原因,急性肾衰竭肾活检的术前准备,1、纠正贫血（Hb8g/L） 2、纠正高血压（BP160/100mmHg） 3、防止出血倾向，术前可输新鲜血或血小板，术前、术后用止血药 4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平 肾穿前24小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素 肾穿后72小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析,急性肾衰竭诊断思路（4） 有哪些影响预后的因素存在？,急性肾衰竭,少尿型或非少尿型？ 有无合并症或并发症存在？ 是否存在高分解状态？ 有无可治原发病因？,少尿与非少尿型ARF的不同特点,少尿型 非少尿型 常见病因 缺血 中毒、肾小球病 尿量 400ml/d 肾功能减退 严重 稍轻 临床症状 严重 稍轻 合并症 发生率高 发生率较低 需透析治疗 多 少 死亡率 50 30,急性肾衰竭常见合并症及并发症,心功能衰竭 肺部感染 电解质紊乱（高血钾、低血钠低血钾、低血钠） 代谢性酸中毒 消化道出血、ARDS、DIC 多脏器衰竭,ARF伴高分解代谢的临床特点,高分解代谢指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血钾升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L 高分解代谢常见原因 广泛组织创伤或严重感染 热量供给不足或伴有出血并发症 应用肾上腺皮质激素,急性肾小管坏死的诊断及治疗,临床表现,典型病程分三期： 少尿期 多尿期 恢复期,临床表现（一）,典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，长达6周 少尿型（400ml）,非少尿型 可出现全身各系统并发症 水、电解质、酸碱平衡紊乱：,临床表现（二）,少尿期： 全身各系统并发症 a.消化系统：胃肠道反应，严重消化道出血 b.呼吸系统：肺水肿、肺感染,临床表现（三）,少尿期： c.循环系统：容量负荷过重； 毒素滞留、电解质紊乱、贫 血、酸中毒致各种心律失常 及心肌病变,临床表现（四）,少尿期： d.神经系统：意识障碍、抽搐等尿毒脑 e.血液系统：出血、贫血,临床表现（五）,少尿期： 水、电解质、酸碱平衡紊乱： 代谢性酸中毒： 高钾血症：K6.5mmol/L 低钠血症：稀释性多见(Na125mmol/L) 低钙、高磷：,临床表现（六）,多尿期： 肾小管细胞再生，修复，肾小管完全恢复 尿量500ml始，可高达5000ml/d以上 持续13周,临床表现（七）,恢复期： 小管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在3-6月内恢复,诊断（一）,依据： 1.病史、临床表现、体征 2.理化检查： 尿液：常规 pro+-+, 尿沉渣：肾小管上皮细胞、 上皮细胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1.015,诊断（二）,尿液： 尿钠：2060mmol/L 肾衰指数：1 滤过钠排泄分数： 1,诊断（三）,血液： 常规：轻、中度贫血 生化：Scr增长44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 钾5.5 2mmol/L.d, 钙、磷 血 ph7.35,诊断（四）,指甲肌酐：正常 反应三个月以前的血肌酐水平 影像学： 双肾超声：大小正常，实质厚1.5mm 肾活检： 适应症无明显肾缺血、肾毒素导致 ATN的临床证据，需行肾活检。,治疗原则（一）,纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤 心衰 急性失血、体液丢失,治疗原则（二）,维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日体重变化,治疗原则（三）,饮食和营养 热量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物 蛋白质：0.8g/(kg.d) 优质蛋白 尽量减少钠、钾、氯摄入,治疗原则（四）,高钾血症处理 钾6.5 mmol/L 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml 胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降钾树脂：15-30g/d 透析：,治疗原则（五）,低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超过 125mmol/L,治疗原则（六）,代谢性酸中毒处理 CO2-CP 15mmol/L 5%碳酸氢钠100-250ml/L 透析：严重酸中毒,治疗原则（七）,感染治疗 原则： 1.选择无肾性毒或肾毒性小抗生素 2.调整剂量,治疗原则（八）,心衰处理 减少容量符合： 1.扩血管 2.透