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儿童糖尿病护理 胡婧,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,内 容 提 纲,一、儿童糖尿病基础知识 二、酮症酸中毒的急救与监护 三、胰岛素的相关知识,前 言,全球学龄前儿童糖尿病患者以每年5% 的速度递增，15岁以下人群中平均每天增 加200名糖尿病患者! 青少年患糖尿病的问题值得全社会关注! 高发年龄：5-6岁；11-13岁,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes）,糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由于胰岛素绝对 或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱， 致使血糖增高、尿糖增加的一种病症。 分类： 1、胰岛素依赖型（IDDM）：即型糖尿病，98% 儿童糖尿病属此类型 2、非胰岛素依赖型（NIDDM）：即型糖尿病， 儿童发病较少，但近年来儿童肥胖症明显增多， 于15岁前发病者有增加趋势； 3、其他类型：如胰腺疾病引起继发性糖尿病等。,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes,病因,1、遗传因素：有家族集聚性，同卵双胎先后发病 的约36一46.5%。近年来科学研究对型糖尿 病的全基因组筛查结果发现有多个基因 与型糖尿病有关联 。 2、环境因素：环境因素与该病的关系最为复杂， 难以肯定。全球流行病的调查研究中发现不同地 区发病率可以相差数百倍。 3、免疫因素：机体免疫功能启动是导致胰岛B细胞 破坏的直接原因。,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes ),临床表现（一） 多起病急，因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发，典型“三多一少”：多食、多尿、多饮、消瘦约有40%患儿首诊即为酮症酸中毒： 年龄越小发生率越高，表现为除“三多一少”外还有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腿疼等症状，并迅速出现脱水和酸中毒征象：皮肤粘膜干燥、呼吸深长、呼气中有酮味（烂苹果味），脉搏细速、血压下降，可出现嗜睡、昏迷甚至死亡。,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes,临床表现（二）体检时除消瘦外一般无阳性体 酮症酸中毒时可出现皮肤黏膜干燥、呼吸深长有酮味 、脉搏细速、BP、嗜睡、昏迷甚至死亡。 病程长血糖控制不佳者可出现糖尿病侏儒( Mauriac综合征)表现为生长落后、身矮、肝脏肿大和智能落后等。 晚期可有白内障、视力障碍及视网膜病变，导致失明；还可出现蛋白尿，高血压等糖尿病肾病，最终导致肾功能衰竭。,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes ),辅助检查 1、尿液检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白阳性 2、血糖：空腹血糖6.7mmol/L，1日内任时刻 血糖ll.lmmol/L 3、糖耐量试验（OGTT）：用于无明显临床症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿。 4、糖化血红蛋白（HbA1C）检测：正常人6.0% 5、血气分析：酮酸pH7.30，HCO3-15mmol/L 6、其他：胆固醇等增高，胰岛细胞抗体可呈阳性。,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes,急性并发症：酮症酸中毒、低血糖、感染、 并发症 1、糖尿病非酮症性高渗性昏迷（很少）等 2、中期并发症：病后1-2年内，注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚，关节活动受限、骨质疏松、白内障、反复发生低血糖和酮症酸中毒等 3、慢性并发症: 微血管病变期，病后数十年视网膜病变严重时可致盲。糖尿病肾病最终可致肾功能衰竭 ，糖尿病足等。,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes ),治疗要点：综合 专业 长期 管理,1、胰岛素替代治疗：胰岛素（RI)0.5-1.0U/Kg/日于早、中晚餐前30分钟和睡前皮下注射，根据血糖调整胰岛素用量 2、饮食控制：维持正常血糖而不影响生长发育 3、运动治疗：适量，经常，个体化 4、心理精神支持，血糖监测 5、糖尿病酮症酸中毒的对症治疗,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes,护理措施：共7点 1、饮食 2、胰岛素的正确使用 3、运动锻炼 4、预防感染 5、预防低血糖，酮症酸中毒等并发症 6、心理支持 7、健康教育,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes ),护理措施 “五架马车”,健康教育,饮食,运动,血糖,药物,一、儿童糖尿病(Juvenile diabetes,饮食治疗原则 生长发育高峰，不应严格限制热量摄入，应满足其需要。年幼儿热量宜稍高。要求进食定时、定量，避免暴饮暴食；适当控制热量以减轻胰岛细胞负担，避免出现酮症酸中毒； 结合患儿的年龄、身高、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时饮食习惯等情况，制定个体化饮食计划。,没有绝对不能吃的饮食,糖尿病饮食是健康饮食，不是饥饿饮食，同样适合正常人,老南瓜不能降血糖，反而能升血糖,无糖饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖,不能以食物甜不甜来判定可不可以吃,避免油炸食物,儿童糖尿病饮食护理要点,儿童糖尿病饮食护理要点,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA,最常见、最危险的并发症，是儿科急危重症 发病急、病情重、变化快 早期表现不典型：上感，发热，呕吐， 恶心，腹泻，腹痛等,儿童糖尿病酮症酸中毒的临床表现复杂，,早期症状无特异性，易并发各种感染，临床表现极易混淆,在小儿可为DM的首发症状，约40%50%,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病酮症酸中毒病因,胰岛素绝对缺乏 各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素,急性感染：最常见,过食,突然停止或减少胰岛素用量,其他应激：创伤、手术、精神紧张、过劳等,酮 症 酸 中 毒 诱 因,纠正脱水,纠正酸中毒,纠正电解质紊乱,纠正高血糖,控制并发感染,二、 酮症酸中毒治疗,二、 酮症酸中毒治疗,一般先给 NS溶液20ml/kg，于30min1h 内 快速输入 输液总量一般按中度脱水计算，100150ml/kg*d，重 度脱水可按180-200ml/kg*d,于8h内输入一半，余量于后16h输入 谨慎！当血pH7.1时，一般不需要输入5%SB 纠正酸中毒 当PH7.1,HCO3-12mmol/L时， 为重度酸中毒，可给予5%SB 计算公式为： 5%碳酸氢钠(mL)=0.5BE体重(kg) 血pH越低，纠正酸中毒应越慢,二、酮症酸中毒纠正电解质紊乱,低钾：见尿补钾 低钠：高糖时可以出现假性低钠血症高 钠脑水肿 根据血钠浓度开始用NS或0.45%NaCl溶液,二、酮症酸中毒纠正高血糖,胰岛素的应用 1、小剂量RI持续静脉滴入，按0.1 U/kg/h的速度滴注，婴幼儿可减为0.05 U/kg*h 2、血糖下降速度以每小时不超过4.2-5.6mmol/L 为宜 3、当血糖13.9 mmol/L时可加入葡萄糖 4、如病人能进食，血pH7.3,血糖16.7 mmol/L，可开始皮下注射RI 5、首次皮下注射RI 30 min后停止静滴RI 6、根据血糖监测调整RI用量。,控制感染，对症给予抗生素治疗,防治脑水肿,二、酮症酸中毒其他治疗,首先采集血标本送检血糖、血气和电解质、血酮体及尿常规检查,同时开放2条静脉通路，1条用于输液，1条用于输注胰岛素,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,液体疗法及胰岛素的应用 是抢救DKA首要的、关键性措施，依据脱水及心、肾功能决定输液量和速度 1、立即建立两条静脉通道：一路补液扩容纠酸、一路遵医嘱缓慢泵入胰岛素，专用 2、制定输液计划：包括扩容纠酸、胰岛素泵入、抗生素的应用 3、注意事项,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,2、制定输液计划 1）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 出入量平衡为原则，多为等渗性脱水，脱水量约100ml/kg，制定输液计划常以此为依据， 调整输液速度，补液开始给 NS 20m l/kg 30分钟内静脉输入，以扩容，改善微循环； 以后根据血钠决定给予1/2张或1/3张不含糖的液体。开始8小时输入总液量的一半，余量在 此后16小时输入，见尿补钾。,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,）小剂量胰岛素电脑输液泵缓慢维持 先静脉推注0.1 U /kg 正规胰岛素，然后按每小时0.1 U /kg 计算，将正规胰岛素加入生理盐水中（ 0.1 U /m l），用电脑输液泵缓慢输入，严密监测血糖波动，随时调整治疗方案。当血糖 16.7 m m ol/L 时，遵医嘱停止静滴胰岛素，改为胰岛素皮下注射，每次0.25-0.5 U /kg，每4-6 小时一次，直到患儿开始进食，血糖稳定为止。,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,3）控制感染 ： 酸中毒常并发感染或互为因 果， 必须 在急救的同时应用有效的 抗生素治疗,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,3、注意事项 1）DKA时有效循环不足、周围血管塌陷、输液量大，补钾和补碱等对血管刺激性大，宜选用血流速度快、直粗大、远离关节和静脉瓣血管穿刺，静脉留置针。 2）穿刺最好同侧肢体，另一侧留作监测BP、采集血标本及患儿活动的余地 3）补钾时勿渗漏致局部组织坏死 4）胰岛素电脑输液泵维持需注意机器疲劳而失灵及延长管中的胰岛素遗留量问题。 5）胰岛素剂量需经两人核对。,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,加强基础护理 1、卧床休息，遵医嘱禁食水，皮肤护理，口腔护理，吸氧等 2、准确记录出入量，必要时留置导尿 3、侧卧位，防止呕吐物误吸气管，定时拍背吸痰，防止发生坠积性肺炎。 4、昏迷时间长者定时翻身，动作轻柔，防压疮,二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护,加强基础护理 1、卧床休息，遵医嘱禁食水，皮肤护理，口腔护理，吸氧等 2、准确记录出入量，必要时留置导尿 3、侧卧位，防止呕吐物误吸气管，定时拍背吸痰，防止发生坠积性肺炎。 4、昏迷时间长者定时翻身，动作轻柔，防压疮,胰岛素的相关知识,胰岛素分类 按作用时间长短分：短、中、长效和预混 1、短效胰岛素：最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。 国产有上海和徐州产普通胰岛素或中性胰岛素注射液。 进口有诺和灵R和优泌林R。 2、中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续 时间约1214小时。进口的诺和灵N和优泌林N属此类。目前国内制剂中少有此类。 3、长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间34小时，作用高峰 1420小时，持续时间约2436小时。 上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类 4、预混胰岛素：为了适应进一步需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者。,胰岛素的相关知识,胰岛素分类：根据胰岛素浓度分类 U-40：40单位/毫升 U-100：100单位/毫升 国内胰岛素均为40单位/毫升， 国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己的是哪种浓度胰岛素，否则后果严重 不同浓度的胰岛素有不同的用途 U-40用于常规注射 U-100主要用于胰岛素笔,胰岛素注射,不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。,如果偶尔吃饭时间可能提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，则选臀部注射。,胰岛素的相关知识,胰岛素的相关知识,注射工具 1、1ml注射器：存在0.06-0.10ml死腔，相当于2-4U胰岛素 2、胰岛素专用注射器：准确 3、胰岛素笔（诺和笔）：准确方便、疼痛感轻 4、无针注射器：药物弥散进入皮下，无痛 5、胰岛素泵（CSII）：可随时感知血糖变化并处理（高、低血糖），价格昂贵,糖尿病患儿胰岛素注射指南,1、注射部位：上臂外侧、大腿外侧、腹部外侧。短效胰岛素注射首选部位腹部，中效胰岛素首选大腿外侧和上臂外侧。预混悬及类化物在早餐前在首选腹部注射，晚上则首选大腿或臂部，以避免夜间低血糖。 2、注射方式：皮下注射 3、注射技巧: 最好使用4.5号针头注射，每次注射时用拇指和食指捏起合适皮肤邹臂，注射，将针头 停留皮下10秒，从皮下拔出针头，释放皮肤邹臂，压迫勿揉。 4、消毒方式：75%酒精消毒，待干后注射。,胰岛素的相关知识,胰岛素注射： 进针角度45-90度，垂直或斜刺，方法：选择部位消毒捏起皮肤用大拇指、食指、中指捏起表皮和皮下组织进针推药10秒后拔针压迫，勿揉,胰岛素的相关知识,胰岛素的安全使用及储存 抽吸5针/天，安全期10天；4针/天16天；3针/天20天；2针为25天；1针为35天。而目前许多医院将安全使用期限定为28-30天是不恰当的胰岛素的储