慢性鼻窦炎的治疗.ppt

慢性鼻窦炎治疗进展,慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南,临床定义 慢性鼻-鼻窦炎是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12 周，症状未完全缓解甚至加重。,1995年“广州标准”,1997年“海口标准”,2008年 南昌,2012年 昆明,慢性鼻窦炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型，伴有和不伴鼻息肉的慢性鼻- 鼻窦炎的病理本质均是鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症，目前尚没有证据表明鼻窦炎和鼻息肉是两个不同疾病。但从临床治疗的角度考虑，其治疗的策略有所不同。,临床分类 1慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉） 2慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）,诊断 （一）症状 1. 主要症状：鼻塞，黏脓性鼻涕。 2. 次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。 （二）检查 1内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。 2影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。,（三）鼻腔细胞学检查,在光学显微镜水平上研究细胞的化学组成、形态、结构及功能 优点：无创、成本低、可重复性强 用途：鉴别鼻黏膜炎症和非炎症疾病； 鉴别黏膜炎症性质 评价疾病进展和治疗效果 鼻腔微生物学研究 检查方法：鼻腔细胞的收集和染色,检查方法,鼻腔细胞收集方法：擤鼻法、鼻黏膜刷片法、鼻黏膜拭子法、鼻腔盥洗等。 染色方法：MayGrunwald-Giemsa染色，可同时鉴别中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞、细菌和真菌孢子。 进一步可进行生物因子的检测和免疫组织化学研究,临床应用,过敏性鼻炎（AR） 鼻-鼻窦炎 炎性细胞数量增多 细胞外甚至中性粒细胞内细菌 Eos数量与鼻息肉临床表现正相关 真菌的检出提示真菌性性鼻窦炎 疗效判定 炎性细胞减少和细菌消失,不足之处,诊断标准不统一 取材和检测方法的差异 细胞数量少、人为因素 缺乏对细胞功能状态的评估手段 鼻分泌物影响 基本的化学染色,药物治疗,抗炎药物 抗菌药物 黏液溶解促排剂 抗过敏药物 中药 减充血剂 鼻腔冲洗,抗炎药物,1、糖皮质激素 （1）鼻喷激素：抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周 （2）全身应用：严重、复发性鼻息肉患者可短期减量口服； （3）不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。 2、大环内酯类药物： 14环大环内脂类药物具有抗炎和免疫调节作用，用于常规药物治疗不佳、无嗜酸性粒细胞增多等患者，常规剂量的1/2，不少于12周。,抗菌药物,慢性鼻-鼻窦炎伴急性感染时应用 常规剂量 疗程不超过2周,黏液溶解促排剂,稀化鼻腔和鼻窦分泌物 改善鼻黏膜纤毛活性 促进黏液排出，有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复 成人：标准桃金娘油肠溶胶囊 桉柠蒎肠溶胶囊 儿童：仙露贝/欧龙马,抗过敏药物,伴有变应性鼻炎和（或）哮喘患者 口服或鼻喷 疗程不少于4周 药物： 抗组胺药：西替利嗪、氯雷他定、非索非那 白三烯拮抗剂：孟鲁斯特钠,中药,辅助治疗，辩证施治 药物：鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊、辛芳鼻炎胶囊、霍胆丸等,减充血剂,原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞患者可短期应用，疗程7天。,鼻腔冲洗,治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段 鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段 在北美和欧洲鼻窦炎及鼻息肉治疗指南（EPOS，2012）及我国慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南（昆明，2012）中，均推荐用于鼻及鼻窦炎的临床治疗，北美和欧洲等医学界推荐为治疗慢性鼻及鼻窦炎的首选。,鼻腔冲洗的作用机制,提高黏膜纤毛功能 纤毛功能的正常有赖于黏液毯质和量的正常 控制炎性介质，减轻黏膜水肿 减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度 物理的或机械清除作用,鼻冲洗的方法和装置,冲洗方法：大体积流量、正压鼻腔冲洗 冲洗装置：电动冲洗、负压式回流式、双正压防回流式,鼻腔冲洗液的成分,渗透压：高渗盐水（3.5%）改善纤毛清除功能。渗透压在4.5%-5.5%之间纤毛运动停止（可逆性）。 PH值：目前无统一意见，倾向于弱碱性（8.2-8.4），鼻黏膜烧灼感及喷嚏症状更好地改善。 温度：低温有诱发鼻腔、鼻窦骨瘤之虞。 药物：庆大霉素、两性霉素B、糖皮质激素、中药、 糜蛋白酶等。,手术适应证：慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗： （1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常； （2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉； （3）经药物治疗，症状改善不满意； （4）出现颅、眶等并发症。 （5）对儿童慢性鼻一鼻窦炎手术适应证应严格限制， 12岁以下原则上不宜手术。,手 术 治 疗,围手术期处理（一）,原则：以手术为中心包括手术前1-2周至手术后3-6个月的用药策略及处理原则。 1、手术前期（7-14天）：减轻鼻腔和鼻 窦黏膜炎性反应，控制全身相关疾病。 2、手术期：合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正、病变清除、引流通畅、黏膜保留等。,围手术期处理（二）,3、手术后处理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化等。 注：手术后综合药物治疗时间不少于12周。术后局部处理时间可限定为：术后1-2周内进行首次术腔清理，以后根据术腔恢复情况确定随访处理的间隔时间，每次处理的间隔时间一般不少于2周，持续3-6个月。,鼻窦内镜手术,开放三个窦口 上颌窦口 额窦口 蝶窦口 切除一组气房 筛窦气房 辨认二个边界 纸样板 筛顶（前颅底） 勿伤一个神经二个血管 视神经 筛前动脉 颈内动脉,鼻窦球囊扩张术-概述,2004年，美国硅谷的工程师，受到介入导管治疗冠脉血管狭窄的原理的启发，在理解鼻窦炎发病机制的基础上，引入了鼻窦球囊扩张术的概念。 部分研究表明球囊扩张手术与常规内镜鼻窦手术的长期疗效相近。 在需要手术治疗的儿童鼻窦炎患者中，使用球囊窦口扩张技术，能够起到同手术切除一样的效果，而创伤更小而且完全不损害儿童鼻腔鼻窦的发育。,鼻窦球囊扩张术（一）,适应症：药物治疗无效的慢性鼻-鼻窦炎患者；规范治疗后处于缓解期，但鼻窦CT表现为异常，且每年鼻窦炎急性发作次数超过3次者。 禁忌症：广泛鼻息肉；多次鼻外科手术史，广泛的骨质增生、鼻部肿瘤、纤毛功能丧失、囊性纤维化、明确的解剖异常以及炎症的急性活动期。,鼻窦球囊扩张术（二）,麻醉方式：全身麻醉 手术器械： 0、70、110度的鼻窦导引管； 导引管手柄； 鼻窦导丝以及鼻窦