传出神经系统药及合理用药.ppt

第三章 传出神经系统药及合理用药,乌苏市人民医院 蒲奕,学习目标,1、掌握传出神经受体的类型及生理效应；胆碱受体激动药、胆碱受体阻断药、肾上腺素受体激动药、肾上腺素受体阻断药的作用、应用、不良反应和注意事项。 2、熟悉有机磷酸酯类农药中毒症状及解救措施；常用抗休克药物的 作用特点及应用。 3、了解传出神经系统分类、递质类型及代谢过程。 4、能正确指导患者合理使用滴眼剂、胃肠解痉药。,第三章 传出神经系统药及合理用药,第一节 传出神经系统受体与药物 第二节 胆碱受体激动药 第三节 胆碱受体阻断药 第四节 有机磷酯类农药中毒及解救 第五节 肾上腺素受体激动药 第六节 肾上腺素受体阻断药,神经系统,中枢神经,外周神经,中枢神经抑制药：镇静催眠药等,中枢兴奋药：咖啡因等,传入神经：局麻药,传出神经：传出神经系统药,复习：传出神经的解剖学分类,第一节 传出神经系统受体与药物,传出神经,自主神经 植物神经,运动神经非自主神经,副交感神经,交感神经,（一） 传出神经系统分类,自主神经从中枢发出，在外周更换神经元，然后到达效应器，纤维有节前和节后之分，支配的效应器有心脏、平滑肌、腺体等 运动神经支配骨骼肌，自脊髓发出，直接到达所支配的效应器，中间不更换神经元,传出神经,自主神经,运动神经-非自主神经,副交感神经,交感神经,（一） 传出神经系统分类,（二）传出神经系统的递质,递质当神经冲动到达末梢时,从末梢释放的一种化学传递物。能传递神经的冲动和信号,与受体结合产生效应。 递质是由神经末梢膨体内合成、贮存、前膜释放，释放的递质与受体结合产生效应，或被酶所灭活。,递质从突触前膜释放至突触间隙，与突触后膜的受体结合产生效应,2.去甲肾上腺素(NA),1.乙酰胆碱(Ach),传出神经系统递质,（二）传出神经系统的递质,根据神经末梢所释放的递质不同，将传出神经分为： 胆碱能神经 去甲肾上腺素能神经,传出神经按递质的分类,1. 胆碱能神经（释放递质ACh）， 包括： 交感、副交感节前纤维； 运动神经； 副交感节后纤维； 极少数交感节后纤维，如汗腺分泌神经和骨骼肌的血管舒张神经 2. 去甲肾上腺素能神经（释放递质NA）： 由交感神经节后纤维大部分组成,传出神经递质的代谢： （一）乙酰胆碱 （二）去甲肾上腺素,乙酰胆碱的生物合成、贮存、释放和消除：,（一）乙酰胆碱（ACh）,2.储存：,乙酰胆碱,囊泡,胆碱乙酰辅酶A,1.合成：,3.排放：,200300个以上囊泡同时伴ACh释放,4.消除：,乙酰胆碱酯酶AchE,胆碱,乙酸,胆碱,方式：胞裂外排,1.NE的合成 2.NE的贮存,去甲肾上腺素的生物合成、贮存、释放、作用终止,酪氨酸,多巴,多巴胺 DA,上述步骤在胞浆中进行,DA,NE,囊泡,（二）去甲肾上腺素,3.NE的释放,4.NE作用终止,摄取1,摄取2,(7595%),儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT),单胺氧化酶(MAO),储存型,代谢型,非神经组织如心肌、平滑肌,代谢产物,（三）传出神经系统的受体,在传出神经系统突触前膜和突触后膜上，有能与递质结合的受体，根据选择性不同可分为： 1.胆碱受体 2.肾上腺素受体 3.多巴胺受体,（三）传出神经系统的受体,1、胆碱受体：能选择性地与乙酰胆碱Ach相结合的受体； （1）毒蕈碱胆碱受体（M受体）：M受体激动时可引起心脏抑制、血管扩张、内脏平滑肌收缩、腺体分泌增多、瞳孔缩小等效应，称为M样作用。 （2）烟碱型胆碱受体（N受体）：N受体激动时自主神经节兴奋、肾上腺髓质分泌、骨骼肌收缩，称为N样作用。,2、肾上腺素受体：能选择性与去甲肾上腺素或肾上腺素结合的受体； （1）受体：主要分布在皮肤、黏膜、内脏的血管、瞳孔开大肌及腺体等处，其激动时可引起皮肤、黏膜和内脏血管收缩、瞳孔扩大等型效应。 （2） 受体：分为1受体和2受体。 1受体：心脏兴奋、心收缩力加强、传导加快、心率加快、心输出量增加；糖原及脂肪分解； 2受体：支气管平滑肌松弛、骨骼肌血管和冠状血管扩张、肾素分泌等 型效应。,（三）传出神经系统的受体,（三）传出神经系统的受体,3、多巴胺受体（DA受体）：能选择性地与多巴胺结合的受体； 外周多巴胺受体主要分布在肾、肠系膜血管、冠状血管等部位，激动后引起肾、肠系膜血管及冠状血管扩张。,传出神经系统的生理功能,注意,机体的多数器官、组织均接受胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经的双重支配，在多数情况下，此两类神经兴奋所生产的效应是相反的、相互拮抗的，在中枢神经系统的调节下，两种神经支配既拮抗又统一以保证内脏器官活动的协调性。,二、传出神经系统药物分类,基本作用 1.直接作用于受体： 药物直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合，产生的效应与神经末梢释放递质的效应相似，称为激动药。 药物与受体结合后不产生或较少产生拟似递质的作用，并妨碍递质与受体结合，从而产生递质相反的作用，称为阻断药或拮抗药。,2.影响递质 (1)影响递质释放 促进递质释放 如麻黄素，间羟胺等。 抑制递质释放 如可乐定，碳酸锂等。 (2)影响递质转运和贮存 如利血平，去甲丙咪嗪等。 (3)影响递质的转化 如AchE抑制药：新斯的明， 有机磷酸酯类等。,常用传出神经系统药物的分类,第二节 胆碱受体激动药,M胆碱受体激动药:临床药物 较多，具有较好的临床实用 价值。 胆碱受体激动药 N胆碱受体激动药:主要有尼 古丁，对 N1、N2受体均有激动 作用，无实用价值，仅具有 毒理学上的意义。,MR激动药 毛果芸香碱(匹罗卡品) 作用及应用 选择性激动M受体，产生M样作用，对眼睛和腺体的作用明显，为眼科常用药。 1、缩瞳 2、降低眼压 3、调节痉挛,对眼睛的作用 1.缩瞳 激动瞳孔虹膜括约肌上的M受体，使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。 2.降低眼内压 由于瞳孔括约肌收缩，虹膜向中心拉紧而根部变薄，虹膜前房角扩大，房水回流通畅，眼压下降。临床主要用于青光眼。常与噻吗洛尔、乙酰唑胺、甘露醇等联合用药，增加疗效。,3.调节痉挛 睫状肌M受体兴奋,睫状肌收缩,睫状肌向眼中心部方向拉紧,悬韧带松弛,晶状体变凸,屈光度增大,近物清楚,远物模糊称调节痉挛。 睫状肌 悬韧带,晶状体,应用 1.青光眼 毛果芸香碱首选，滴眼 闭角型(急性充血性青光眼)： 前房角间隙狭窄，妨碍房水回流，使眼内 压增高 。 青光眼 开角型(慢性单纯性青光眼)： 小梁网及巩膜静脉窦发生变性或血管硬 化，阻碍了房水循环，引起眼内压增高。 2.虹膜炎 与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。也可口服，增加唾液腺的分泌，可治疗颈部放疗后的口腔干燥。,不良反应与注意事项 1.滴眼液以1%-2%为宜，浓度过高易引起头痛、眼痛等症状。 2.滴眼时用手压迫眼内眦1-2分钟，防止药液经鼻泪管流入鼻腔而吸收中毒。吸收产生的副作用：流涎、多汗、腹痛、腹泻、支气管痉挛等M样症状，可用阿托品对抗处理。 3.用药后会出现视物模糊及瞳孔缩小引起的暗适应困难，应避免驾驶、高空作业、机械操作、夜间开车或从事照明不好的危险职业。 4.哮喘、急性角膜炎患者、妊娠及哺乳期妇女、儿童慎用。,毒扁豆碱（依色林） 滴眼后易透过角膜进入前房，有缩瞳、降低眼压和调节痉挛的作用。作用强而持久； 主要用于治疗青光眼、滴眼时应压迫内眦，以防吸收中毒； 由于其吸收后选择性差，毒性大，一般不作全身用药； 主要不良反应为眼痛、头痛、视物模糊等； 剂量过大可致呼吸抑制。,易逆性抗胆碱酯酶药： 新斯的明等 抗胆碱酯酶药 难逆性抗胆碱酯酶药： 有机磷酸酯类药,新斯的明(普鲁斯的明) 有季胺基团，不通过血脑屏障，无中枢作用； 不透过角膜，对眼睛无明显作用； 口服吸收差，口服剂量比皮下注射剂量大10倍以上。 常皮下或肌肉注射，静脉注射有一定危险性。,药理作用及作用机制 新斯的明抑制AchE，使Ach堆积并能直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体，促进运动神经末梢释放Ach。 能促进胃肠道平滑肌收缩，增加骨骼肌紧张性。 作用特点： 对骨骼肌的兴奋作用最强； 对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强； 对腺体、眼、血管及支气管平滑肌的作用较弱。,临床应用 1.重症肌无力 常用新斯的明治疗，通过N样作用，改善无力症状 2.术后腹胀气和尿潴留 可促进排气和排尿，用于手术后及其他原因引起的平滑肌麻痹引起的腹胀气和尿潴留 3.阵发性室上性心动过速 4.非除极化肌松药过量中毒的解救,不良反应 用量过大可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓等M样症状和肌肉震颤等N样症状； 严重时可能引起“胆碱能危象”，加重肌无力症状，出现大量出汗、大小便失禁、瞳孔缩小、共济失调、惊厥、昏迷、言语不清、焦虑不安、恐惧等； 严重者可引起呼吸肌麻痹。过量时可给药阿托品对抗。,注意事项 1.用药过程中注意鉴别是用药不足还是药物过量引起的肌无力症状； 2.用药后应注意监测心率等变化，若患者出现不适应及时处理。 3.癫痫、心绞痛、机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘者禁用。,药疗警示 青光眼患者用毛果芸香碱治疗后，头痛及眼胀减轻，病情缓解，一个月后开始出现哮喘、恶心、呕吐、视力模糊、头痛加重。 请问出现上述现象是什么原因？ 应如何避免？,总结与提炼 胆碱受体激动药主要包括毛果芸香碱、毒扁豆碱及新斯的明； 毛果芸香碱滴眼可产生缩瞳、降低眼压和调节痉挛的作用，用于治疗青光眼； 可与其他缩瞳剂、受体阻断剂、碳酸酐酶抑制剂或高渗脱水剂合用治疗青光眼； 毒扁豆碱主要用于眼部治疗青光眼。滴眼剂应用时要压迫内眦，避免药液流入鼻腔吸收而产生副作用； 新斯的明对骨骼肌兴奋作用强，用于治疗重症肌无力、手术后腹胀气、尿潴留等，禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘。,第三节 胆碱受体阻断药,M胆碱受体阻断药 胆碱受体阻断药 N胆碱受体阻断药 M受体阻断药能阻断M受体发挥药理作用，临床常用的药物有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。,阿托品,作用与应用 能竞争性阻断M胆碱受体，随剂量的递增，出现： 抑制腺体分泌； 扩瞳、升高眼压、调节麻痹； 松弛内脏平滑肌； 解除迷走神经对心脏的抑制，兴奋心脏； 扩张血管改善微循环； 中枢兴奋作用。,阿托品,1.解除平滑肌痉挛（解痉） 能阻断平滑肌的M受体，松弛内脏平滑肌，发挥解痉作用，对痉挛状态的内脏平滑肌松弛作用更为明显。 胃肠平滑肌膀胱逼尿肌输尿管胆道支气管 适用于缓解内脏绞痛，对胃肠绞痛及膀胱刺激症状如尿频、尿急疗效较好，小儿遗尿症； 对胆绞痛、肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药（如哌替啶）合用，以增加疗效。,阿托品,2.抑制腺体分泌 能阻断M受体而抑制腺体分泌 其中唾液腺和汗腺对阿托品最敏感，随着剂量增大作用增强，汗腺和呼吸道腺体分泌明显减少； 可用于麻醉前给药，减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止因分泌物过多阻塞呼吸道或引起吸入性肺炎； 还可用于治疗严重盗汗和流涎症。,阿托品,3.眼科 产生扩瞳、升高眼压和调节麻痹作用 用于治疗虹膜睫状体炎、检查眼底和儿童验光配眼镜。 (1)扩瞳,(2)眼内压升高,(3)调节麻痹 睫状肌M受体阻断,睫状肌松弛而退向外缘悬韧带拉紧,晶状体变扁平,屈光度减低,近物模糊,远物清楚称调节麻痹。 睫状肌 悬韧带,晶状体,阿托品,4.心脏 阻断心脏的M受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快（0.5mg），房室传导加快； 较大剂量阿托品（mg）心率加快作用比较明显； 用于治疗迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。,阿托品,5.扩张血管 大剂量阿托品可扩张外周和内脏血管，解除小血管痉挛，对皮肤血管扩张作用明显，出现潮红、湿热； 其扩张血管作用与阻断M受体作用无关，可能是阻断受体或直接血管扩张或由于体温升高后的代偿性散热反应； 对中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎等引起的感染性休克，可用大剂量阿托品扩血管增加组织灌注量，改善微循环。,阿托品,6.解救有机磷酸酯类中毒 大剂量阿托品可解除有机磷酸酯类中毒的M样症状和部分中枢症状，对中、重度中毒，应配合使用氯解磷定及其他抢救措施。 较大剂量（1-2mg）可兴奋延脑呼吸中枢和大脑皮层； 中毒剂量（10mg)可出现明显中枢中毒症状，如烦躁不安，多言，幻觉，运动失调，惊厥等。,不良反应与注意事项,1.副作用 常见口干、皮肤干燥0.5mg、畏光、视力模糊、面部发红、心悸1mg、排尿无力、体温升高等外周M受体阻断症状，停药后可逐渐自行缓解； 2.毒性反应（5-10mg） 过量中毒时除一般外周症状加重外，还可出现焦躁、头晕、幻觉、言语不清、精神错乱、谵妄、抽搐、惊厥等中枢中毒症状，严重者可由兴奋转入抑制，出现昏迷、血压下降、呼吸抑制，甚至因呼吸麻痹而死亡。 致死量：成人80130mg，儿童10mg 。 可用毛果芸香碱、新斯的明等解救。,不良反应与注意事项,3.阿托品抑制汗腺分泌，影响散热，患者处于高温状态下易导致体温升高； 4.禁忌证： 脑损害，儿童脑部对本品敏感，尤其发热使易引起中枢障碍； 心脏病，心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等； 反流性食管炎、溃疡性结肠炎； 前列腺肥大引起的尿路感染及尿路阻塞性疾病； 青光眼患者。 配伍禁忌：阿托品与碱性药物、碘及碘化物等有配伍禁忌。,山莨菪碱（654-2）,作用与阿托品相似而较弱，是阿托品解痉作用的代用品； 可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛； 与阿托品相比，具有选择性较高、不良反应较低的优点； 临床常用于感染性中毒性休克、胃肠平滑肌痉挛、血栓闭塞性脉管炎、严重三叉神经痛。 不良反应与阿托品相似而较少。 青光眼及前列腺肥大者禁用。,东莨菪碱,外周作用与阿托品相似，中枢作用不同于阿托品； 对中枢神经系统抑制作用强，小剂量镇静，较大剂量催眠； 对呼吸中枢有兴奋作用，并有防晕止吐和调节麻痹作用； 临床常用于麻醉前给药、晕动病、放射病、妊娠呕吐、帕金森病、缓解胃肠道平滑肌痉挛等。 阿托品过敏患者可用本品，不良反应除嗜睡外，其他与阿托品相似； 禁忌证同阿托品。,阿托品的合成代用品,（一）合成扩瞳药-后马托品 作用快，维持时间短。 扩瞳作用与调节麻痹都比阿托品明显缩短，调节麻痹作用约在用药后24-36h消退，阿托品调节麻痹作用可持续1-2周； 适用于一般成人眼科检查 其调节麻痹作用不如阿托品完全，因儿童睫状肌很有力，眼睛调节能力较强，故儿童验光仍须用阿托品。,（二）合成解痉药,溴丙胺太林(普鲁本辛) 对胃肠平滑肌M受体选择性高，治疗量可明显抑制胃肠道平滑肌，解痉作用强而持久，还可减少胃液分泌。 用于胃、十二肠溃疡、胃肠道痉挛性疼痛和泌尿道痉挛，也可用于遗尿症、多汗症及妊娠呕吐。 口服给药吸收较差，食物可妨碍其吸收，故宜在饭前0.5-1h服用，不易透过血脑屏障，很少发生中枢作用； 不良反应类似阿托品，但反应较轻，青光眼患者禁用。,（二）合成解痉药,贝那替秦(胃复康) 具有缓解平滑肌痉挛，抑制胃液分泌和安定作用； 适用于兼有焦虑症的溃疡病、肠蠕动亢进及膀胱刺激征患者； 不良反应有口干、头晕及嗜睡等。,认识药物,二、N2受体阻断药,N1胆碱受体阻断药 (神经节阻滞药) N胆碱受体阻断药 N2胆碱受体阻断药 (骨骼肌松弛药),二、N2受体阻断药,除极化型肌松药 琥珀胆碱(司可林) 骨骼肌松弛药 （N2受体阻断药） 非除极化型肌松药 筒箭毒碱 可选择性阻断骨骼肌运动终板上的N2受体，使神经肌肉传导障碍，骨骼肌松弛。,除极化型肌松药-琥珀胆碱(司可林) 与神经肌接头后膜N2受体结合，产生与Ach相似的，较持久的除极作用，使N2受体对Ach不起反应而使骨骼肌松弛。,特点： 1.药物作用开始，常出现短暂的肌束颤动。 2.快速耐受性。 3.抗AchE药新斯的明不能解除其中毒作用，反能加强中毒作用。因新斯的明抑制AchE，减少琥珀胆碱的代谢。,非除极化型肌松药肌松药-泮库溴铵,与Ach竞争神经肌接头的N2受体，阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛。 抗AchE药新斯的明能解除其肌松作用。因本类药物代谢不受AchE的影响。,总结与提炼,抗胆碱药分为M受体阻断药和N受体阻断药； M受体阻断药临床代表药为阿托品，临床用于缓解胃肠绞痛、虹膜睫状体炎、儿童验光配镜、窦性心动过缓、感染性休克； 是有机磷酸酯类中毒的解毒药物，对抗中毒时的M样症状； 常见不良反应为口干、面部潮红、视力模糊、心悸等，过量中毒出现中枢先兴奋后抑制； 禁忌证包括青光眼、排尿困难、心动过速等； 阿托品同类药物山莨菪碱选择性抑制内脏平滑肌，主要用于内脏平滑肌痉挛和血管痉挛； 东莨菪碱抑制中枢作用较强，抑制腺体分泌作用明显，主要用于麻醉前给药、抗晕动病等。,第四节 有机磷酸酯类农药中毒及解救,有机磷酸酯类： 农业和环境卫生杀虫剂，如敌百虫、敌敌畏、乐果、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、马拉硫磷（4049）等，是国内外使用最广泛的一类广谱高效杀虫剂； 战争化学武器：沙林、塔崩等； 我国有机磷类杀虫剂应用广泛，人体中毒发病率高，占各类农药中毒首位； 中毒途径：呼吸道、消化道、皮肤黏膜。,中毒机制与症状,有机磷酸酯类+胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱在突触间隙大量积聚过度兴奋M、N胆碱受体，并作用于中枢神经系统，引起一系列中毒症状。 主要表现出M样症状、N样症状和中枢症状。,有机磷酸酯类中毒症状,轻度中毒：M样症状为主； 中度中毒：M样症状加重，尚有N样骨骼肌兴奋； 严重中毒：明显的M及N样症状，明显的中枢症状。 可因呼吸中枢麻痹、支气管痉挛、肺水肿或呼吸肌麻痹等导致呼吸困难危及生命。,若不及时抢救，胆碱酯酶可在几分钟或几小时内发生“老化”，生成更稳定的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶； 此时即使用胆碱酯酶复活药，也难以使胆碱酯酶活性恢复； 急性有机磷酯类中毒死亡可发生在5分钟至24小时内，死亡的主要原因为呼吸衰竭及继发性心血管功能障碍。,中毒解救,1、清除毒物 发现中毒后，应及时把患者撤离出中毒现场，去除污染的衣物消除毒物以减少吸收； 对由皮肤吸收者，应用温水和肥皂清洗污染皮肤； 对口服中毒者，先抽出胃液和摄入毒物，用温的1%生理盐水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，然后用硫酸镁或硫酸钠导泻； 敌百虫中毒时禁用碱性溶液洗胃，因敌百虫遇到碱性环境可以转化为毒性更强的敌敌畏； 对硫磷中毒时禁用高锰酸钾溶液洗胃，因对硫磷在酸性环境可以转化为毒性更强的对氧磷。,中毒解救,2、药物治疗 （1）阿托品 M受体阻断药，解除M样症状，也能透过血脑屏障进入中枢，对抗乙酰胆碱引起的呼吸抑制，消除部分中枢中毒症状；如恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁、流涎、支气管分泌增多、呼吸困难、出汗、瞳孔缩小、心率减慢和血压下降等； 不能复活胆碱酯酶，对骨骼肌震颤等N样症状效果较差； 单独应用适于轻度中毒，中、重度中毒必须与胆碱酯酶复活药合用。,注意： 有机磷酸酯类中毒病人对阿托品耐受性大，必须尽早、足量、反复用药，用量可不受药典规定的极量所限。 “阿托品化”：颜面潮红、皮肤粘膜干燥、瞳孔不在缩小、心率加快（100-120次/分）、肺部罗音明显减少或消失、意识好转甚至出现轻度躁动不安。,中毒解救,2、药物治疗 （2）胆碱酯酶复活药 能恢复胆碱酯酶活性，水解乙酰胆碱，缓解重度有机磷酸酯类中毒时的N样症状； 常用药物有碘解磷定、氯解磷定； 对碘过敏者禁用碘解磷定，须使用氯解磷定；,胆碱酯酶复活药 解磷定（氯解磷定 ，碘解磷定 ） 解磷定+游离的有机磷无毒的磷酰化氯解磷定 解磷定+磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶恢复活性 对骨骼肌运动终板处选择性高，迅速控制肌束颤动； 也能减轻部分中枢症状； 不能对抗已经蓄积的乙酰胆碱，对M样症状效果差； 中、重度中毒时需与M受体阻断药合用。,胆碱酯酶复活药 解磷定（氯解磷定 ，碘解磷定 ） 1.解救用药要尽早、足量和反复，若治疗不及时，被磷酰化的胆碱酯酶难以复活，即磷酰化胆碱酯酶“老化”，中毒36小时以上者疗效较差。 2.在碱性条件下可水解出氰离子（CN-），故禁与碱性药物配伍。,中毒解救,3、解毒药物用药原则 （1）联合用药：M受体阻断药能迅速缓解M样中毒症状，胆碱酯酶复活药不仅能恢复胆碱酯酶的活性，还能与有机磷酯类直接结合，迅速改善N样中毒症状，对中枢中毒症状也有改善作用，所以两种药物合用能取得较好的疗效。 （2）尽早用药：阿托品应尽量早些使用，磷酰化胆碱酯酶易“老化”，故抗胆碱酯酶药也应尽早使用。,中毒解救,3、解毒药物用药原则 （3）足量用药：阿托品用量必须足以拮抗胆碱酯酶大量积聚所引起的症状，以达到“阿托品化”：颜面潮红、皮肤干燥、瞳孔不在缩小、肺部湿罗音减少或消失。 （4）重复用药：中、重度或毒物不能从吸收部位彻底清除时，应重复给药，巩固治疗。,中毒解救,3、解毒药物用药原则 用药时采取合理的给药途径：一般病情采取肌内注射给药为宜，肌内注射可使药物在血液中的半衰期比静脉注射给药长； 病情危重时、注射部位血流缓慢或者出现休克时，应采取静脉注射给药，但不宜采取静脉滴注给药； 特别是首次给药应禁用静脉滴注给药，因这样给药不能在短时间内达到有效浓度。,总结与提炼,有机磷酸酯类农药可造成乙酰胆碱在体内过度堆积，引起包括M样、N样和中枢中毒症状； 解救药物为阿托品和胆碱酯酶复活药，阿托品主要对抗M样症状和部分中枢症状； 胆碱酯酶复活药能解除有机磷对AchE的抑制并促进游离有机磷排泄，对肌震颤效果最好； 但对“老化酶”无效；（单烷氧基磷酰化胆碱酯酶） 解救有机磷中毒用药时应联合、尽早、足量、重复用药。,第五节 肾上腺素受体激动药,肾上腺素受体激动药能兴奋肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质而产生肾上腺素样作用。,分 类,根据药物对不同肾上腺素受体的选择性可分为： 、受体激动药（肾上腺素） 肾上腺素受体激动药 受体激动药（去甲肾上腺素） 受体激动药（异丙肾上腺素）,一、受体激动药,肾上腺素(AD、副肾素)（快、强、短） 化学性质不稳定，遇光易失效，应避光保存； 在碱性溶液中易破坏，口服吸收很少，不能达到有效血药浓度，故只能注射给药； 皮下注射吸收较慢，可维持1h左右； 肌内注射吸收较皮下注射快，维持时间约10-30分钟； 静脉注射立即生效作用时间短暂。,药理作用 兴奋心脏升血压，舒缩血管扩气管 ，促进代谢抗过敏 肾上腺素能激动受体和受体 1.兴奋心脏 激动心脏1受体 兴奋心脏增强收缩力，加快心率，加速传导，增加心排血量； 2.舒缩血管 激动1受体：皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩 激动2受体：骨骼肌血管、冠状血管舒张,3.升高血压 小剂量AD： 收缩压升高，心脏兴奋，心输出量增加。 舒张压不变或略降，脉压差变大，因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩。 大剂量AD： 收缩压、舒张压升高，脉压差变小，因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张。,肾上腺素升压作用的翻转：预先使用受体阻断药如酚妥拉明可以取消肾上腺素激动受体的收缩血管作用，使肾上腺素激动2受体的扩张血管作用得以充分表现，此时再用肾上腺素不仅不能使血压升高，反而可引起血压下降，此现象称为肾上腺素升压作用的翻转。,肾上腺素升压作用的翻转 临床意义： 受体阻断药（如酚妥拉明、氯丙嗪）引起的低血压不能用肾上腺素治疗，会使血压进一步下降。 只能用受体激动药去甲肾上腺素。,受体阻断剂对于受体激动药剂对血压的影响示意图,4.扩张支气管 激动支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松弛， 激动1受体，收缩支气管粘膜血管，降低毛细血管通透性，可以缓解支气管黏膜充血和水肿； 同时还能抑制肥大细胞释放组胺等过敏物质。 5.促进代谢 明显提高机体代谢率和耗氧量 促进糖原、脂肪分解；升高血糖和血中游离脂肪酸含量；,临床应用 1.抢救心脏骤停 用于溺水、麻醉和手术意外、急性传染病、药物中毒、心脏传导阻滞等原因引起的心跳骤停，常使用“心脏复苏三联针”，心室内注射或静脉注射，同时必须进行有效的人工呼吸、心脏按压及纠正酸中毒。 心三联针： 肾上腺素1mg + 阿托品1mg + 利多卡因100mg,2.治疗过敏性休克 过敏性休克：血压下降，支气管收缩，粘膜水肿，过敏介质释放，呼吸困难。 肾上腺素是过敏性休克的首选药； 激动1受体，兴奋心脏，加强心肌收缩力，增加心排血量，升高血压； 激动血管受体，收缩支气管黏膜血管，减轻充血水肿； 激动2受体，松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。抑制过敏介质释放。,3.治疗支气管哮喘 松弛支气管平滑肌，抑制肥大细胞释放过敏物质，减轻炎症反应； 收缩黏膜血管，降低血管通透性，减轻支气管黏膜水肿； 效果迅速但不持久； 适用于治疗支气管哮喘急性发作。,4.与局麻药合用 在局麻药液中加入适量肾上腺素，通过其收缩血管作用，延缓局麻药的吸收； 既可防止吸收中毒，又可延长局麻药在局部的麻醉时间； 亦可减少手术部位的出血。 5.局部止血 鼻黏膜和牙龈出血时，可将浸有1:20000-1:10000肾上腺素溶液的纱布或棉球填塞在出血部位。,不良反应与注意事项 1.导致面色苍白、心悸、烦躁不安、头痛、震颤等。 剂量过大或静脉注射过快产生剧烈的搏动性头痛，血压剧烈上升，有诱发脑出血的危险，亦可引起心律失常，甚至心室纤颤。 2.与局麻药合用应注意每次用量不宜超过0.3mg，以免引起心悸、头痛、血压升高， 在肢体末端如手指、脚趾、阴茎等末梢部位手术时不宜加肾上腺素，以免影响伤口愈合或引起局部组织缺血坏死。,不良反应与注意事项 3.禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病、甲亢、心源性哮喘、外伤及出血性休克； 肾上腺素可使血压骤升有发生脑出血的危险，故老年人慎用。 4.在碱性溶液中易水解破坏，故忌与碱性药物配伍。,多巴胺(DA) DA为NA的前体物，药用为人工合成品； DA口服后易在肠和肝中被破坏而失效，口服无效； 静脉滴注给药，在体内易被MAO和COMT所灭活，作用时间短暂； DA不易通过血脑屏障，对中枢神经无作用。,药理作用 兴奋心脏升血压，舒缩血管保肾脏 激动1、1及DA受体（三种受体） 1.兴奋心脏 多巴胺激动心脏1受体,使心肌收缩力增强，心排血量增加，轻度加快心率。 2.舒缩血管 激动血管多巴胺受体，使肾、肠系膜血管和冠状血管扩张，增加血流量，同时激动1受体使皮肤、粘膜血管收缩，升高收缩压和舒张压。 3.对肾脏作用 舒张肾血管，增加肾血流量。大剂量时因受体作用增强可使肾血管明显收缩，肾血流量减少。,临床应用 1.治疗休克 是理想的抗休克药 适用于多种类型的休克，包括感染性休克、心源性休克及出血性休克等。 尤其对伴有心肌收缩力减弱及尿量减少的休克患者疗效较好。 2.治疗急性肾功能衰竭 激动多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能，使尿量增多，可与利尿药合用。 多巴胺（2040mg） 呋噻米(4080mg),不良反应与注意事项 1.治疗量时不良反应较轻，偶见恶心、呕吐、头痛等反应。剂量过大或静脉滴注过快可致呼吸困难、快速型心律失常、血压升高、肾血管收缩导致肾功能下降等，一旦出现应减慢静脉滴注速度或停药。 2.口服无效，一般采用静脉滴注给药，应从小剂量开始，逐渐增加用量，并酌情调整滴速。 3.用药期间应注意监测血压和尿量变化，治疗休克时应注意补足血容量。 4.禁用于血管闭塞、心动过速和心室纤颤者。,麻黄碱 （慢、弱、久） 是从中药麻黄中提出的生物碱，口服、注射均易吸收； 激动、受体，作用起效缓慢持久； 中枢作用比肾上腺素强。,作用特点(与Ad比较）： 1.化学性质稳定，口服有效。 2.对心脏、血管、血压及支气管平滑肌的作用弱、慢、持久（维持36h)。 3.易通过血脑屏障，中枢兴奋作用明显，表现为精神兴奋，不安和失眠。 4.快速耐受性，与受体饱和及递质耗竭有关。 （慢、弱、久）,作用与应用 麻黄碱可使心肌收缩力加强、心排血量增加、外周血管收缩，而使血压升高；松弛支气管平滑肌。 临床主要用于： 1.防治硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉所引起的低血压，为首选药； 2.预防支气管哮喘的发作和轻症的治疗； 3.用于缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞，减轻荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤黏膜症状。,不良反应 主要不良反应为中枢兴奋症状，如烦躁不安、失眠、震颤等； 长期使用可致心悸、焦虑不安、失眠等； 短期内反复应用易产生快速耐受性； 鼻腔干燥、萎缩性鼻炎、器质性心脏病、甲状腺功能亢进和高血压患者禁用。,去甲肾上腺素(NE、正肾素) 主要激动受体，对受体有强大的激动作用； 对1受体激动作用较弱，对2受体几乎无作用； 口服易被碱性肠液破坏失效； 皮下及肌内注射时，因局部血管强烈收缩吸收很少，且易发生组织坏死，故一般采用静脉滴注给药； 严禁皮下和肌内注射。,二、受体激动药,药理作用 收缩血管升血压，兴奋心脏降心率 1.收缩血管 激动血管1受体,强烈收缩血管,引起小动脉、小静脉均收缩。 血管收缩强度顺序是： 皮肤、粘膜血管 肾脏血管 脑、肝、肠系膜血管 骨骼肌血管,2.兴奋心脏 激动心脏1受体，心肌收缩力加强，传导加快，心排血量增加。 大剂量可引起心率失常。 3.升高血压 小剂量NA兴奋心脏，收缩压升高，血管收缩不明显，舒张压升高不多，脉压差变大。 大剂量时因血管强烈收缩外周阻力增高，收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压差变小。,临床应用 1.抗休克 主要用于神经源性休克等早期血压骤降时及药物中毒引起的低血压（如氯丙嗪引起的体位性低血压），小剂量短时间使用，使血压回升。 2.上消化道出血 每次服用1-3ml注射液，加适量冷盐水稀释后口服，可使食管和胃黏膜血管收缩而止血。 3.药物中毒性低血压 如受体阻断药、氯丙嗪中毒。,不良反应 1.局部组织缺血坏死 静脉滴注药液漏出血管外，可引起局部血管剧烈收缩而致组织缺血坏死，沿静脉径路皮肤发白、注射局部皮肤溃破、皮肤发绀、发红； 2.急性肾功能衰竭 强烈的血管收缩作用可以使重要脏器器官血流减少，肾血流量减少，出现少尿、无尿和肾实质损伤，引起急性肾衰竭； 3.可见过敏反应，出现皮疹、面部水肿；过量使用可出现心律失常、血压升高、心率减慢、严重头痛及高血压、焦虑不安、抽搐等。,注意事项 1.静脉滴注时应避免药液外漏，随时观察局部反应， 2.用药过程中应随时监测血压和心率的变化，根据血压变化适当调整静脉滴注速度，用药期间应注意保持尿量每小时在25ml以上； 3.少尿、肾功能不全者、闭塞性血管病、血栓性疾病、高血压、器质性心脏病、动脉硬化症、甲亢患者禁用； 4.避光保存。本品遇光即渐变色，应避光贮存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。,去甲肾上腺素 去甲强烈缩血管，升压作用不翻转， 只能静滴要缓慢，引起肾衰很常见， 用药期间看尿量，休克早用间羟胺。,间羟胺(阿拉明) 为人工合成品 直接激动受体，对1受体作用较弱。 间羟胺可被肾上腺素能神经末梢摄取，进入囊泡，置换囊泡中的NA，促进NA释放。 临床用于心源性休克、感染性休克及出血性休克早期治疗，是去甲肾上腺素的良好代用品。 甲亢、高血压、充血性心力衰竭及糖尿病患者慎用。,与NA相比具有以下特点： 1.化学性质稳定，在体内不易被破坏，作用较持久； 2.收缩血管，升高血压作用比NA弱但持久，为NA的代用品，用于各种休克的早期。 3.兴奋心脏1受体作用较弱，对心率影响不明显，不易引起心律失常； 4.对肾血管收缩作用较弱，较少引起肾功能衰竭等反应； 5.既可静脉滴注，又可肌内注射，使用方便。,去氧肾上腺素(新福林) 选择性激动受体，使血管收缩，血压升高； 作用机制与间羟胺相似，不易被灭活； 与NA比较，升血压作用弱而持久； 能激动瞳孔开大肌上的受体，扩大瞳孔，作用较阿托品弱，起效快，持续时间短，一般不引起眼压升高和调节麻痹，可作为快速短效散瞳药用于眼底检查。,三、受体激动药,异丙肾上腺素(喘息定、ISO) 药用为人工合成品 体内过程 1.口服易被消化酶破坏而失效； 2.气雾剂吸入给药，吸收较快； 3.也可舌下给药，舌下静脉丛吸收； 4.静脉滴注给药，作用时间较长。,药理作用 兴奋心脏扩双管，促进代谢抗过敏 激动受体，对1和2受体无选择性，都有强大的激动作用，对受体几无作用。 1.兴奋心脏 激动心脏1受体，心肌收缩力增强，心率加快，传导加速，心排血量增加，其作用比去甲肾上腺素NA、肾上腺素AD强。,药理作用 2.舒张血管 激动骨骼肌血管2受体，使血管扩张；扩张骨骼肌血管、冠状血管，血流量增加。 小剂量时收缩压升高，舒张压略下降； 大剂量时收缩压与舒张压均下降。 3.扩张支气管 激动支气管平滑肌2受体，舒张支气管平滑肌；作用比肾上腺素AD略强，同时具有抑制组胺等过敏介质释放的作用。 因对黏膜血管无收缩作用，故消除支气管黏膜水肿作用不如肾上腺素AD。 连续应用可产生耐受性。,临床应用 1.支气管哮喘急性发作 常以气雾剂吸入给药，迅速缓解症状。 2.房室传导阻滞 静脉滴注或舌下给药。 3.抢救心搏骤停 比AD作用强，心室内注射用于溺水、手术意外等引起的心搏骤停。 4.治疗休克 用于治疗心排血量较低、外周阻力较高的休克，应补足血容量。,不良反应 1.一般反应常见口咽发干、心悸、头痛、头晕等。 2.心律失常和心绞痛已有明显缺氧的支气管哮喘患者，如应用剂量过大，导致心肌耗氧量增加，易致心律失常，诱发或加剧心绞痛。哮喘患者长期大量应用本药可引起猝死。 3.反复应用气雾剂可产生耐受性，使疗效下降。,注意事项 1.舌下含服时，应该把药片嚼烂，否则影响疗效；避光、凉暗处保存。 2.给药后观察患者的心率变化，静脉滴注时根据心率调整滴速。 3.哮喘患者应限制吸入次数和吸入量，重复使用间隔时间应不小于2h。 4.冠心病、心肌炎、心绞痛和甲亢患者禁用。,异丙肾上腺素,异丙扩张支气管，哮喘急发它能缓， 扩张血管治“感染”，血容补足效才显， 兴奋心脏复心跳，加速传导律不乱， 哮喘耐受防猝死，甲亢冠心切莫选。,多巴酚丁胺 药用为人工合成品，口服无效，静脉注射给药起效迅速。 作用机制：能选择性激动1受体，为1受体激动药，可增强心收缩力，增加心排血量。 对2受体作用很弱，对1受体几无作用。,多巴酚丁胺 临床应用 1.心力衰竭 用于心脏手术或心肌梗塞引起的心力衰竭。 2.抗休克 其疗效优于异丙肾上腺素,且较安全。 不良反应 1.可引起心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。 2.剂量过大时，偶可引起收缩压升高，心律增快，心肌耗氧增加，应减量或暂停用药。,总结与提炼,肾上腺素可兴奋心脏，舒缩血管，舒张支气管平滑肌，用于心搏骤停复苏、过敏性休克、局麻药配伍及黏膜止血； 多巴胺可舒张肾血管，增加肾血流，用于对伴有心肌收缩力减弱及尿量减少的休克及急性肾功能不全； 去甲肾上腺素可兴奋心脏，收缩血管，升高血压，用于血管扩张性休克和上消化道出血； 异丙肾上腺素用于支气管哮喘、房室传导阻滞、心搏骤停等； 本类药物不良反应主要表现为心律失常、血压升高、升高血糖等，应用时注意相关禁忌证。,第六节 肾上腺素受体阻断药,能阻断肾上腺素受体从而拮抗去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动药的作用。 按对和肾上腺素受体选择性的不同可分为三类： 受体阻断药（酚妥拉明） 受体阻断药（普萘洛尔） 、受体阻断药（拉贝洛尔）,第六节 肾上腺素受体阻断药,一、受体阻断药 能选择性地与受体结合，拮抗肾上腺素的升压作用。 受体阻断药能将肾上腺素的升压作用翻转为降压作用，此现象称为“肾上腺素作用的翻转”。 这是因为受体阻断药阻断与血管收缩有关的受体，但不影响与血管舒张有关的2受体。因此肾上腺素的血管收缩作用被取消，而血管舒张作用得以充分表现。,受体阻断剂对于受体激动剂对血压的影响示意图,1、2受体阻断药 酚妥拉明、苄酚明 受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪，为降压药 2受体阻断药 育亨宾，为科研工具药,酚妥拉明(立其丁) 药理作用 能阻断受体作用； 使血管舒张，外周阻力下降，血压下降； 能通过扩张血管使血压下降，反射性引起交感神经兴奋，从而间接兴奋心脏。,临床应用 1.治疗外周血管痉挛性疾病 如肢端动脉痉挛的雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎及冻伤后遗症。 2.治疗静脉滴注去甲肾上腺素NA外漏 酚妥拉明510mg+10ml20ml生理盐水中做皮下浸润注射，拮抗静脉滴注NA外漏引起的血管强烈收缩，防止局部组织坏死。,临床应用 3.抗感染性休克 通过扩张血管，降低外周阻力，增加心排血量，从而改善休克时的心脏血液灌注，解除微循环障碍； 4.充血性心力衰竭 扩张小静脉、小动脉，降低心脏前、后负荷，使心输出量增加，肺动脉压下降，减轻肺水肿，可用于治疗急性心肌梗死及充血性心脏病所致的心力衰竭。,不良反应与注意事项 1.胃肠道症状 拟胆碱作用和组胺样作用可致胃肠平滑肌兴奋引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃酸增多等消化道症状，可诱发和加重消化道溃疡。口服时与食物或牛奶同服，可减轻消化道反应。 2.心血管功能紊乱 静脉给药剂量过大可引起心动过速、心律失常、心绞痛、直立性低血压等。静脉给药须缓慢，并在用药过程中定时测血压和脉搏。一旦发生直立性低血压反应，用去甲肾上腺素或间羟胺升压，禁用肾上腺素。,不良反应与注意事项 3.干燥凉暗处保存。用药后避免驾驶、机械操作或高处作业。消化性溃疡患者、低血压、严重动脉硬化和冠心病患者慎用。忌与铁剂配伍。,酚苄明 起效缓慢，与受体结合比较牢固，作用强大而持久； 主要用于外周血管痉挛性疾病、抗休克、嗜铬细胞瘤引起的高血压和良性前列腺增生； 常见的不良反应为直立性低血压、心悸和鼻塞等； 口服还可致恶心、呕吐及嗜睡、疲乏等反应； 冠状动脉功能不全及脑血管疾病患者慎用。 作用特点：缓慢，强大，持久，一次用药可维持34天。,哌唑嗪 为选择性1受体阻断药，对2受体无明显阻断作用，因而在拮抗去甲肾上腺素和肾上腺素的升压作用同时，无促进神经末梢释放去甲肾上腺素及明显加快心率的作用，使心脏兴奋的作用较轻； 主要用于良性前列腺增生及原发性高血压的治疗。,二、受体阻断药,受体阻断药分为： 非选择性受体阻断药：普萘洛尔（心得安） 选择性受体阻断药：美托洛尔（倍他乐克） 竞争性阻断药 普萘洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、 艾司洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔（、）,普萘洛尔（心得安） 对1受体、2受体没有选择性； 生物利用度个体差异大； 临床用药时须从小剂量开始，逐渐调整剂量。,普萘洛尔（心得安） 药理作用 抑制心脏缩双管，抑制去甲抑肾素，内在活性膜稳定 1.阻断心脏1受体对心脏产生抑制作用，使心肌收缩力减弱、心率减慢、心排血量减少，心肌耗氧量下降，血压稍降低。此作用是本类药物