癌痛镇痛药几个问题.ppt

关于癌痛镇痛药的几个问题 2016-12-20,问 题 一,癌痛患者出院可不可以带麻醉药品？,2019/8/12,3,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 -处方管理办法第25条 住院病人不能出院带药（可以开当天的），因为住院患者只能开一天的量，只能到门诊按照中重度癌痛病人办理相关手续，按规定开具麻精药品。,问 题 二,怎么说服下面案例中的医师和药师？,2019/8/12,5,.,某医生给一位癌痛住院患者开了8盒盐酸吗啡缓释片（10毫克10片）。药师审方时认为处方是超剂量，拒绝调剂。医生反驳说：“癌痛用药无天花板效应，应以患者不痛为标准。”,2019/8/12,6,.,阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类药的“无天花板效应”是相对于非甾体抗炎药“天花板效应” 而言的。因此，所谓“无天花板效应”并不是说药物剂量可以无限大。 癌痛治疗首先应对疼痛进行评估，执行阶梯给药、按时给药、个体化给药原则。,案例：分析,2019/8/12,7,.,若患者经过评估、剂量滴定，给药剂量是以到达评分3分以下甚至无痛为标准的，而不能以盒数来衡量。 住院患者开具麻醉药品处方应为一日用量，这名患者一日用80片10mg缓释吗啡，一次就要口服40片药片？为什么不给患者改为30mg/ 片的规格的药品？,案例：分析,2019/8/12,8,.,患者的镇痛药物用量应该是根据用药后的疼痛评估逐渐调整的，即使镇痛剂量需要这么大的剂量，也应该有处方或者治疗方案显示该患者是经过滴定调整到该剂量的 吗啡无极量并不是等于纵容医生开大处方，应该警惕患者存药的现象。,案例：分析,常 用 量,对于麻、精一药品的处方量都是“常用量”。那么，按规定，医师每次处方药品数量时，只能用日常用量乘天数，如盐酸吗啡针，其日常用量为1540mg，则3日常用量为45120mg；盐酸吗啡片日常用量为1560mg，则7日常用量为105420mg。,麻精药品处方用量,问 题 三,您会正确指导患者使用芬太尼贴剂吗？,芬太尼贴剂,2016 NCCN成人癌痛指南,芬太尼贴剂,常用剂型 12g/小时，2.1 mg/贴 25g/小时，4.2 mg/贴 50g/小时，8.4 mg/贴 保存注意事项 1、室温保存，不可存放冰箱。不可接近热源，如阳 光直接 照射或发热电器上。 2、未使用时不可事先拆开外包装，以避免成份挥发 3、不可剪断贴片，因会使储药囊内药物流出。,芬太尼贴剂,使用前注意事项 1、检查贴剂有无受损，若有受损则不可使用。 2、选择平坦、体毛较少的皮肤，避开褶皱处。若无法避免有体毛的部位，应用剪刀或电动剃须刀去除体毛，勿使用剃刀，避免造成皮肤受损。 3、尽量选择不同部位的皮肤，以减少皮肤负担。避开有外伤、放射线治疗及淋巴水肿之皮肤。 4、不需要固定贴于疼痛部位，因贴剂的止痛成分是由皮肤吸收、经血液循环运送到全身而发挥止痛效果。,芬太尼贴剂,使用部位选择 1、可选择双手上臂、前胸、后背等皮肤平坦部位。 2、若易流汗者，建议贴于双上臂较不易脱落。 3、有腹水的患者不建议贴于腹部 。 使用方法 1、先撕去旧片，旧片对折放入回收袋。 2、清洁皮肤，注意不能用肥皂清洗，待完全干燥。 3、贴上新片，用手掌用力按压2分钟，确保贴剂与皮 肤完全接触。 4、填写使用记录表。,芬太尼贴剂,使用时注意事项 1、贴片部位不可直接靠近热源，如：电热毯、热水袋 2、洗澡时不可浸泡热水澡，因热会使药物释出加快。此外，贴片要注意防水。 3、完全紧贴才能达到有效浓度，若贴片脱落时： 换上新贴片 收好旧片，在记录表上记录并注明原因 可用透气胶带或透气胶膜于贴片四周加强固定 4、使用 3 天（72 小时）后更换新贴片，忘了按时间 更换立即换贴一片新片即可。,芬太尼贴剂,使用后注意事项 1、不可使用于正常人身上，其剂量足以使正常人发生呼吸抑制。 2、贴片撕下后，若黏剂仍然附着在皮肤上，可利用植物油去除。例如：凡士林。 3、不良反应 便秘恶心、呕吐嗜睡皮肤反应：约 2% - 4% 的病人曾发生贴片周围皮肤局部红点、搔痒，一般在换贴新片后，上述症状约 1 天内可消失。若经常发生，可换帖在较不敏感的部位，如上手臂外侧。 呼吸抑制：如果透皮贴剂使用剂量太高时，有可能发生呼吸抑制。但不同的是，使用贴片从出现呼吸抑制症状到有生命危险会有一段时间（几小时到十几小时），病人发生呼吸变慢或叫不醒时，可以先撕下贴片，立即送医院就诊。,问 题 四,三阶梯止痛治疗原则有无变化？,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药（弱化二阶梯）,一阶梯 轻度疼痛,二阶梯 中度疼痛,三阶梯 重度疼痛,NSAIDs药物 阿斯匹林、扑热息痛,曲马多 弱阿片药物辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 可待因片,强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）,16,美国国家综合癌症网络 NCCN对于曲马多和可待因的态度,剂量转化表中删除曲马多的换算率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有,部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑 制作用，用于轻中度疼痛。为避免 中枢毒性，推荐的日剂量上限,400mg/天。即使是最大剂量，曲马 多的镇痛效果依然不如吗啡。,可待因本身无镇痛作用，发挥作,用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸； 10-30%的人群不进行此代谢，可待 因无法发挥作用；对于这类人群应 避免使用可待因。,2016版 NCCN成人癌痛指南 弱化二阶梯,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多,问 题 五,为什么要强调按时给药？,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量 镇痛 疼痛,大多数定时服用阿片类药物病人34周以后会出现躯体依赖 躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应，不同于“药物依赖性” 当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中，患者的体内生成了特殊的阿片受体可与阿片类物质结合，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体内由于不存在这些受体，进入体内的阿片类物质可造成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了药物成瘾的可能。,问 题 六,何为剂量滴定？,个体化给药,三阶梯治疗原则之,WHO三阶梯止痛原则,个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。,剂量滴定的概念,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。称为剂量滴定。 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始选择短效制剂。 对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓释制剂背景给药，在此基础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛。,剂量滴定流程图,.,NCCN阿片滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,剂量滴定方法,根据前24小时内按时以及镇痛需要使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量； 剂量增加的速度应参照症状的严重程度： 疼痛评分7-10，考虑增量50%-100% 疼痛评分4-6，考虑增量25%-50% 疼痛评分1-3，考虑增量25% 解救治疗的即释吗啡剂量一般为前24小时用药总量的10%-20 逐日调整剂量至疼痛评分稳定在0-3分，改用等效量缓释制剂,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 剂量滴定达理想剂量时，改用阿片缓释剂，按时给药 例：缓释吗啡片 q8-12h 缓释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药每次用量为24h口服量的1020每日即释剂解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药,阿片类药停药问题,吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50% 继后