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动脉血气分析,.,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,(一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下： 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg,(二) 判断酸碱失衡,酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：,代谢性酸中毒根据AG（阴离子间隙值）又可分为 AG增高型和AG正常型 AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增多时的代谢性酸中毒。特点：AG增多，血氯正常。 AG正常型代酸：指HCO3- 浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。 呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发性增高为特征的酸碱平衡紊乱。 代谢性碱中毒代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征的酸碱平衡紊乱。 呼吸性碱中毒 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。 呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。 混合型酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。,下面主要介绍使用pH、PCO2、HCO3-指标判断酸碱失衡的方法 1.首先要核实实验结果是否有误差,根据公式评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。,2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律 (1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即： 原发HCO3-升高， 必有代偿的PCO2升高； 原发HCO3-下降， 必有代偿PCO2下降 反之亦相同,(2)原发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论： 原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或 偏酸 HCO3-和PCO2呈相反变化， 必有混 合性酸碱失衡存在 PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒 pH7.40 原发失衡可能为碱中毒,3.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。,(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降， 肯定为呼酸合并代酸,(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高， 肯定为呼碱并代碱,PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。,(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。,常用酸碱失衡预计代偿预计公式,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 呼 酸 PaCO2 HCO3 急性HCO3=0.1PaCO21.5 30mmol/L （HCO3不能3-4mmol/L） 慢性HCO3=0.35PaCO25.58 45mmol/L 呼 碱 PaCO2 HCO3 急性HCO3= 0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性HCO3= 0.49PaCO2 1.72 12-15mmol/L 代 酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代 碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 意义： 1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,潜在HCO3-,4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤： 必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡； 根据原发失衡选用合适公式； 将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡； 若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。,5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,四、血气分析举例,.,举例一： pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能为呼酸。 结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算，预计HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3- 34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。,举例二： pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸； 但pH 7.45 7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。 结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。,举例三： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO2 在27-31mmHg， 实测的PaCO2 30 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。,举例四： pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.48 7.40，偏碱性，提示：可能为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，实测的PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。,举例五： pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 50 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；根据代偿规律: PaCO2 升高同时伴有HCO3- 下降，结论：呼酸并代酸。,举例七： pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、 HCO3- 16 mmol/L、K+ 5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 37 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 16 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.267.40，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在30-34mmHg；而实测PaCO2 37 mmHg 34mmHg，提示呼酸存在。结论：代酸基础上合并相对呼酸。,举例八（急性起病）： pH 7.28、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，提示：可能为呼酸。 若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO3- 36 mmol/L 30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。 急性呼酸时，只要HCO3- 30mmol/L，即可诊断急性呼酸并代碱。,举例九（慢性起病）： pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 41 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 70 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 41 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.397.40，提示：可能为呼酸。 若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在28.92-40.08mmol/L，实测HCO3- 41 mmol/L 40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。,举例十： pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.417.40，提示：可能为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算：预计PaCO2在44-54mmHg，实测PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。结论：代碱并呼酸。,举例十一： pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、 HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.50 7.40，提示：可能为呼碱。 结合病史，若按急性呼碱考虑， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼碱代偿极限（ 18mmol/L ），提示代酸存在。结论：急性呼碱并代酸。 结合病史，若按慢性呼碱考虑，HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼碱代偿极限（ 12-15mmol/L ），提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。,举例十二： pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 106mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 24 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.397.40，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 24mmHg 27mmHg，提示呼碱存在。结论：虽然pH 7.39在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。 AG 20 mmol/L 16 mmol/L,举例十三： pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L， 符合PaCO2下降同时HCO3-伴有升高， 结论：呼碱并代碱。,举例十四： pH 7.58、PaCO2 20 mmHg、 HCO3- 18 mmol/L、K+ 3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 20 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO3- 18 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.58 7.40，提示：可能为呼碱。 结合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼碱预计代偿公式计算：预计HCO3- 在17.5-22.5mmol/L，实测HCO3- 18 mmol/L 在此上述代偿范围内，结论：急性呼碱。 结合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼碱预计代偿公式计算：预计HCO3- 在12.48-15.92mmol/L，实测HCO3- 18 mmol/L 15.92mmol/L，可考虑代碱。结论：虽然此时HCO3- 18mmol/L 24mmol/L，仍可诊断慢性呼碱并相对代碱。,举例十五： pH 7.54、PaCO2 44 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 44 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.54 7.40，提示：可能为代碱。 按代碱预计代偿公式计算：预计PaCO2在45.8-55.8mmHg；而实测PaCO2 44mmHg 45.8mmHg，提示呼碱存在。结论：虽然此时PaCO2 44 mmHg 40mmHg ，仍可诊断慢性代碱并相对呼碱。,举例十六： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸； HCO3- =14-24=-10mmol/L， Cl- 108mmol/L升高，示高Cl- 性代酸，而 Cl- =108-100=8mmol/L， HCO3-降低不等于 Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸 结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）,举例十七： pH 7.40、PaCO2 40 mmHg、 HCO3- 25 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/L,判 断 方 法,AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。 潜在 HCO3- =实测HCO3- + AG=25+（20-16）=29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代碱。结论：高AG代酸并代碱。,举例十八： p