艾滋感染的临床分期与诊断.ppt

HIV/AIDS的临床表现与诊断,全国累计报告HIV感染者按地理分布 （截止2005年底）,传染危险性?,HIV in Body Fluids,Exposure Risks (average, per episode, involving HIV-infected source patient),PEP的理论研究（动物研究）,用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露 24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞 24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结 5天后，可在外周血检测到 SIV 用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿 暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染 暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染 暴露后治疗仅持续310天也无法完全预防SIV感染 因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART) 抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染,国家的HIV/AIDS 分期,HIV感染可分为急性HIV感染、无症状HIV感染和AIDS三期。其中对感染期的患者统称为HIV感染者，对AIDS期的患者称为AIDS病人。,一、急性HIV感染,1. 流行病学史 A不安全性生活史 : 是本病主要传播途经,以同 恋为 主. B静脉注射:药瘾者共用针头 C输入未经HIV抗体检测的血液和血液制品史:血友病病人 D HIV抗体阳性者所生子女 F其他（如职业暴露或医源性感染史）,2. 临床表现 发热、头痛、乏力、咽痛、全身不适等症状 传染性单核细胞增多症 颈、腋及枕部有肿大淋巴结 脑膜脑炎或急性多发性神经炎 皮疹 肝脾肿大,8名职业暴露者中7人出现本期症状； 出现时间:24周为多；少数可长达10个月。,回顾调查显示,发热 （96%） 淋巴瘤肿大（74%） 咽炎（70%） 口、生殖器、 食道溃疡（70%） 肌痛、关节痛（54%） 腹泻（32%） 头痛（32%） 恶心、呕吐（27%）,肝脾肿大（14%） 脑膜脑炎（8%） 末梢神经系统（8%）,3.实验室检查 （1） HIV抗体由阴性转阳性（经确认试验证实）：在感染早期HIV抗体阴性，但多在26周左右抗体阳转，极少数可能延长36个月才出现抗体； （2）病人血浆中HIV-RNA（+）；,确诊标准,病人近期内有1和2中的现象，3中（1）或（2）中任何一项即可确诊，仅具备3（1）一项也可确诊。,急性期中的阶段,接触HIV期 窗口期 血清转阳期,接触HIV期,黏膜HIV 血液 ( 输入90%, 围生期30%, 性交1% ),窗口期,感染后2周2个月, 体内未产生抗体； 测P24抗原, 可缩短1周； 测HIV-RNA, 又可缩短1周 。,血清转换期,血清抗体转为阳性，此时出现急性感染症状。,二、无症状HIV感染,1. 流行病学史同“急性HIV感染” 2. 临床表现： 常无任何症状，但也可有全身症状 3. 实验室检查 （1） HIV抗体阳性，经确认试验证实者（2）病人血浆中HIV-RNA（+）,病人有1和2中的现象，并有3（1）或3（2）中任何一项即可确诊,确诊标准,HIV抗体检测,HIV抗体筛查检测,程序 筛查、复检、确认 原理 酶联免疫、凝集、层析 标本 血液、唾液、尿液、组织液 产品 ELISA、快速,HIV抗体检测方法,酶联免疫试验 ELISA，EIA 快速试剂 快速试纸条，明胶颗粒凝集试验,HIV-1/2混合试剂,同源性 40-60% 致病性 传染性 HIV-2的趋势 使用混合试剂的时间,EIA; LA, Red cell PA, PA,ELISA间接法原理图,ELISA双抗原夹心法原理图,ELISA捕获法原理图,快速检测（渗滤法）原理图,固相抗原,待测抗体,金标记抗原,针对金标记抗原的抗体,快速检测（层析法）原理图1,固相抗原,待测抗体,金标记抗原,针对金标记抗原的抗体,快速检测（层析法）原理图2,抗原致敏的明胶颗粒,待测抗体,非待测抗体,颗粒凝集试验（PA）原理图,PA的凝集图像,EIA实际试剂盒进展,代次 抗原 方法 检测时间 1 全病毒 间接 2个月 2 重组或多肽 间接 3-4 周 3 重组+多肽 夹心 4-7 天 4 抗原+抗体 夹心 抗原 5pg,HIV抗体确认试剂,免疫印迹法（WB）的应用,标 本 检 测,筛查检测 严格按说明书 重复检测 2种，不同原理或不同厂家， 新老标本 确认检测 全球2种，我国1种,HIV-1结构蛋白,Gag基因 P17（基质蛋白） P 6（出芽时作用） P24（衣壳结构蛋白） P 9（核衣壳蛋白） Pol基因 P10（PR） P50（RT） P15（RN） P32（IN） Env基因 gp120（膜表面蛋白） gp41（穿膜蛋白）,Pr 160,HIV-2结构基因,Gag基因 P 16 P 26 Pol基因 P 53 P 34 Env基因 gp 105 gp 36,Pr 68,Pr 140,HIV-1调节蛋白,基因 HIV-1 功能 Tat P16/p14 增强病毒复制1000倍 Rev P19 与表达结构蛋白核新一代病毒颗粒有关 Vpu P16 增强病毒颗粒释放 Vif P23 促进病毒成熟 Vpr P10-15 病毒产率有关(?) Nef P25 病毒颗粒传染性 (?),两型HIV毒株比较,HIV-1 HIV-2 分布 全球性 地区性 传播模式 相同 相同 造成OI 一样 一样 导致AIDS 一样 一样 传染性 + + 母婴传播 + + 发展AIDS 短 较长 引起临床症状 + + 感染模式 多 少，与HIV-1同时感染 两者交叉 40-60% HAART 佳 稍差，NNRTI差,2型不同结构蛋白,HIV-1 HIV-2 Env gp41 gp136 gp120 gp105 gp160 gp140 Gag p17 p16 p24 p26 P55 p56 Pol p31 p34 p51 p53 p66(65) p68,结果判断,阴性 阳性 可疑或不确定,结果判断,HIV-1阳性 2个env gp41+gp160/gp41+gp120 至少有1个env和p24 HIV-2阳性 2个env gp41和1条gag带,WB应用史,过去用I型 之后用I型和II型 现在先用I+II型，然后用II型,我国使用WB条带的情况,Genelabs 目前是混合型（HIV-2：gp36） HIV-2条带 Organon Teknika (biomerieux) ：LiaTek 最早gp160，gp120, gp41, p18, p24, p55, p31, p51,p65 III型 包括HIV 1+2 HIV-1 无gp160；HIV-2: gp105, gp36 BioRad 过去I型 New LAV Blot HIV-I gp160, gp120, gp41, p17, p24, p55, p34, p68 现在II型 New LAV Blot HIV-II gp140, gp105, gp36, p16, p26, p56, p34, p68 其它：Cambridge等,WB使用须知,严格按照说明书操作和阅读 摇床：自动和人工 注意1种试剂2种不同操作方法，恒温，扫描 判断结果典型 带型和颜色；强调env带 非典型 全而淡、一根主要条带、高危人群、不确定，等等 特异性高，但也有漏检 核对、多种、操作技术,不确定标本的处理,原因 特异性和非特异性 因素 标本种类，操作技术，感染时间， 指征把握等 处理 随访（注意一根条带） 保存,HIV感染者系列血清的WB变化,假阳性血清学检测,一般人群，在美国发生率0.0006% 原因 最近预防接种（流感，HIV） 高丙种蛋白血症（全身性红斑狼疮） 一般人群WB不确定率2/100,000，医院EIA阳性标本中WB确定率10-15%。最多见一条P24。不确定条带出现与胶原脉管病、恶性肿瘤、非B型的HIV感染，高危人群 实验室操作,假阴性血清学检测,指EIA+WB的假阴性 原因 急性感染后的抗体迟反应 不同HIV毒株型 发病晚期抗体消失 窗口期：几周到6个月，与当地HIV流行率有关 HIV亚型 实验室操作,HIV-2检测的对象,来自于HIV-2地方流行国家的人的性伴者 与HIV-2感染者的性伴者 在HIV-2流行国家受过血或使用不洁针具者 与HIV-2地方流行国家的人共用针具者或与已知HIV-2感染者共用针具者 有HIV-2感染危险因素妇女所生的孩子或已感染上HIV-2妇女所生的孩子 疑似HIV感染者但HIV-1检测结果阴性 HIV1/2条带gp36阳性或不确定者,HIV抗体检测的影响因素,检测条件 孵育温度，室温，试剂质量 实验室操作人员 熟练程度，忽视内部质控，不掌握酶标读数仪 仪器设备 （离心机） 校验,各种HIV检测方法平均窗口期,方法 平均天数 第2代EIA 45 第3代EIA 22 P24抗原 16 HIV RNA 11,附:艾滋病前期,发热、体重减轻、腹泻、口腔毛白斑、 全身淋巴结肿大,三、AIDS,1. 流行病学史同“急性HIV感染” 2. 临床表现 （1）原因不明的持续不规则低热1个月 （2）原因不明的持续全身淋巴结肿大1个月 （淋巴结直径1cm),（3）慢性腹泻35次/日，且3个月内体重 下降 （4）口腔或内脏的白念珠菌感染 （5）卡氏肺孢菌肺炎 （6）巨细胞病毒感染 （7）弓形虫脑病,弓形体病，脑部,（8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 （9）青霉菌感染 （10）败血症 （11）反复发生的细菌性肺炎 （12）皮肤粘膜或内脏的Kaposi肉瘤 （13）淋巴瘤 （14）活动性结核病或肺结核分枝杆菌病 （15）反复发作的疱疹病毒感染 （16）中青年患者出现痴呆症,卡波济氏肉瘤，皮肤,卡波济氏肉瘤，皮肤,结节性淋巴瘤,肺结核，肺门淋巴结肿大,带状疱疹,单纯疱疹性唇炎,3.实验室检查 （1） HIV抗体阳性经确认试验证实者 （2）病人血浆中HIV-RNA（+） （3）CD4+T淋巴细胞数200个/l,有1和2中任何一项阳性者参加， 2中16项的任何一项即可确诊为AIDS病人，或有1和2中任何一项阳性者加3（3）也可确诊为AIDS病人,确诊标准,自然史,接触HIV期 窗口期 急性感染期 血清转阳期 无症状感染期 无症状HIV感染 艾滋病前期 艾滋病期 艾滋病晚期,艾滋病期,WHO对成人和青少年HIV感染的分期,临床期 1、无症状期 2、全身淋巴结肿大 生活质量评分1级：无症状、活动正常 临床期 3、体重下降, 原来体重的10% 4、轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎） 5、在过去5年内出现带状疱疹 6、复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎） 生活质量评分2级：有症状，活动正常,临床期 7、体重下降原来体重的10% 8、无原因的慢性腹泻 1个月 9、无原因的长期发热 (间断或持续) 1个月 10、口腔念珠菌病 (鹅口疮) 11、口腔毛状黏膜白斑 12、肺结核 13、严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎) 生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间50%,临床期 14、HIV消耗综合征 15、卡氏肺孢子虫肺炎 16、弓形虫脑病 17、隐孢子虫腹泻1个月 18、肺外隐球菌病 19、除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎） 20、单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染 21、进行性多灶性脑白质病 22、任何播散性流行性霉菌病 23、食道、气管、支气管念珠菌病 24、非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 25、非伤寒沙门氏菌败血症 26、肺外结核 27、淋巴瘤 28、卡波西肉瘤 29、HIV脑病,艾滋病临床分期 一、临床表现与分期 从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。参照2001年制定的中华人民共和国国家标准HIV/AIDS诊断标准及处理原则（试行），将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。,急性期 通常发生在初次感染HIV后24周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数病人临床症状轻微，持续13周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。,此期在血液中可检出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+ T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比值亦可倒置。部分病人可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。,无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。 此期持续时间一般为68年。其时间长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+ T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。,艾滋病期 此期为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+ T淋巴细胞计数明显下降，多200/mm3，血浆HIV病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。 HIV相关症状：主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻常超过10%。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。,另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为: 除腹股沟以外有2个或2个以上部位的淋巴结肿大； 淋巴结直径1 cm，无压痛，无粘连； 持续时间3个月以上。 各系统常见的机会性感染及肿瘤如下（详见常见机会性感染诊断部分）。,呼吸系统：肺孢子虫肺炎，肺结核，复发性细菌、真菌性肺炎。 中枢神经系统：隐球菌脑膜炎，结核性脑膜炎，弓形虫脑病，各种病毒性脑膜脑炎。 消化系统：白念珠菌食管炎，巨细胞病毒性食管炎、肠炎；沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。 口腔：鹅口疮，舌毛状白斑，复发性口腔溃疡，牙龈炎。 皮肤：带状疱疹，传染性软疣，尖锐湿疣，真菌性皮炎，甲癣。 眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。 肿瘤：恶性淋巴瘤，卡波氏肉瘤。,需要注意的是，艾滋病期的临床表现呈多样化，并发症也不尽相同，所发疾病与当地流行现患率密切相关。,表1 成人及青少年HIV/AIDS病人开始HAART的指征和时机 临床分期 CD4 T细胞计数 推荐意见 急性期 无论CD4 T细胞计数为多少 考虑治疗 无症状期 350/mm3，无论血浆病毒载 量检测值为多少 定期复查 暂不治疗 200350/mm3 定期复查 出现以下情况之 一,即进行治疗： CD4 T细胞计数1年内 下降30%； 血浆病毒载 量100 000/ml； 病人迫 切要求治疗，且保证有良好的 依从性 艾滋病期 无论CD4 T细胞 计数为多少 进行治疗,如果无法检测CD4 T细胞数并且出现临床症状的时候，外周血淋巴细胞总数1200/mm3时可以开始HAART。 在开始进行HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后再开始治疗。,世界卫生组织临床分期,世界卫生组织临床分期体系有助于您判断患者的免疫缺陷程度。 只出现世界卫生组织临床1期或2期相关症状的患者通常不会有很严重的免疫缺陷。出现世界卫生组织3期或4期相关体征和症状的患者通常有严重的免疫缺陷：他们的CD4细胞所剩无几。 有些疾病需要由上级医生来诊断，所以应该转诊到上级医院进行正确的诊断和治疗。这些疾病在临床分期表中用星号（*）做了标记。,世界卫生组织成年人HIV临床分期相关体征和症状,世界卫生组织临床1期无症状期 症状/体征 无症状或仅有：持续性、全身 性的淋巴结病：无数小的无痛 淋巴结（照片A） 世界卫生组织临床2期轻度病情 症状/体征 1、体重减轻510% 2、唇周溃烂或皲裂（口角炎）：口角有小损害（照片B） 3、脂溢性皮炎：在面部和头发之间以及鼻侧的脱屑性皮疹 （照片C） 4、痒疹：手臂和腿上出现搔痒性皮疹（照片D） 5、带状疱疹：身体、面部或四肢一侧出现疼痛性水泡 （照片E） 6、反复发生的上呼吸道感染：反复发生的咽喉感染、鼻窦炎 或耳部感染 复发性口腔溃疡：（照片F）,世界卫生组织临床3期中度病情,体重减轻 10% 鹅口疮：口腔有白斑 口腔粘膜白斑：舌头上有无痛白色竖线，无法刮掉（照片G和H） 超过一个月的： 腹泻：间歇性 不明原因的发热：间歇性 严重细菌感染：肺炎，心肌炎等。 肺结核 急性坏死溃疡性齿龈炎/牙周炎,世界卫生组织临床4期重度病情（艾滋病期）,HIV消耗综合征：严重消瘦，伴有慢性发热和/或慢性腹泻 食道鹅口疮：吞咽时有严重疼痛 超过一个月的： 单纯疱疹溃疡： 生殖器和/或肛门出现大的慢性疼痛伤口（照片N和O） 淋巴瘤*：（照片K） 卡波济肉瘤：皮肤和/或口、眼、肺、肠道有黑色（紫色）损害，通常伴有硬水肿（照片L） 侵袭性宫颈癌*： 巨细胞病毒视网膜炎 *肺孢子虫肺炎* ： 严重肺炎，伴气短和干咳 肺外结核*：如骨结核或脑膜炎（照片M） 隐球菌性脑膜炎*： 脑膜炎，可不伴颈强直 弓形体脑脓肿 *内脏利什曼病* HIV脑病*：无其他原因导致的显著的神经损害，影响独立生活能力，但通过抗病毒治疗常能得到改善,生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间50% . 注释: (1) HIV消耗综合征:体重下降10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月。 (2) HIV脑病：认知障碍或/和运动功能失调，影响每天的活动，持续数周到数月，除HIV感染外，无法用其它疾病解释上述情况。,WHO对儿童HIV感染的分期,临床期 1、无症状 2、全身淋巴结病 临床期 3、病因不明的慢性腹泻,持续时间 30天 4、新生儿期以外严重的持续性或复发的念珠菌感染 5、不明原因的体重减轻或发育不良 6、不明原因持续性发烧，持续时间 30天 7、除败血症或脑膜炎外，反复的严重细菌感染即骨髓炎，细菌性（非结核性）肺炎，脓肿,临床期 8、AIDS相关的机会感染 9、原因不明的发育不良（“消耗症状”）（*） 10、进行性脑病 11、恶性肿瘤 12、复发性败血症或脑膜炎 （*）持续体重减轻 基线体重的10%，或除外其它原因或疾病，在1个月以上的时间内连续2次测量中，在身高体重图上，体重下降小于5个百分点。,常见的机会性感染,一、持续性全身淋巴结肿大（PGL） 持续性全身淋巴结肿大是一种慢性淋巴结肿大，至少在人体的2个部位发生，持续3个月或更长时间。在头、颈和腋下常见。 查看照片A。（是否将照片插入？）,皮肤疾病,搔痒性皮疹包括： 1、脂溢性皮炎：面部和头发交界处、鼻翼和胸部皮肤脱屑。经常有油腻性鳞屑和红斑。 查看照片C。 2、痒疹：瘙痒的皮肤损害出现在臂和腿部。常有小丘疹和搔抓痕迹。可遗留中央色浅的色素沉着。 查看照片D。,3、带状疱疹：常发生在胸部，但也可以发生在腿部、臂或脸上。水疱只出现在身体的一侧。疼痛剧烈，有时疼痛可持续到皮疹愈合后。疼痛经常是电击样的。 水疱可变成皮损，然后结痂，有可能成为出血性的。通常需要2-3周愈合。经常结疤。 带状疱疹是临床2期的征象。 查看照片E。,口腔、喉咙、食道的问题 有一种叫念珠菌的微生物可以引起严重的疾病 口角溃疡，即鹅口疮。还可以引起食道感染以及阴道念珠菌病。 1、口角唇炎 念珠菌在嘴唇周围可引起小的慢性溃疡，常在口角，叫做口角唇炎。发生在HIV感染的早期，第2阶段。 查看照片B。,复发性口腔溃疡 查看照片F。 3、鹅口疮 来自念珠菌的白色斑片可被擦除。有时表现为红色斑片。鹅口疮是临床3期的征象。 查看照片G。,食道念珠菌病 如果患者有鹅口疮的白色斑片，并且在下咽时有严重疼痛，则提示食道念珠菌病。 食道念珠菌病是一种严重感染，因为它可使患者不能进食。食道念珠菌病比口腔鹅口疮更能提示免疫抑制，是临床4期的征象。如果患者疼痛剧烈不能吞咽，提示严重食道念珠菌病。如果患者不能咽下氟康唑片剂，应将患者转诊。 参看艾滋病急症治疗与关怀指南25页的严重度分类表，对严重食道念珠菌病和单纯鹅口疮进行区别。 见表1 念珠菌感染体征及治,念珠菌感染体征及治疗,体征： 分类： 治疗： 无法吞咽 严重的食道鹅口疮 转诊到医院。 如果无法转诊，给予氟康唑 疼痛或吞咽困难 食道鹅口疮 给予氟康唑。给予口腔保健 2天内随访 考虑HIV相关疾病 口腔内有白色斑片，并且 可以刮掉 鹅口疮 给予制霉菌素或咪康唑胶贴 给予口腔保健。 考虑HIV相关疾病 舌边有白色斑片/垂直的嵴 并且无法刮掉 并且无痛感 口腔（毛状）粘膜白斑 不需要治疗 考虑HIV相关 疾病。指导口腔关怀。,口腔毛状白斑 舌面上纤细的白色斑片，不能被擦去，叫口腔毛状白斑。可表现为在舌头的一侧面上呈白色垂直的线条。这些都与念珠菌不同，不需要抗真菌治疗。但口腔毛状白斑（像鹅口疮）是临床3期的征象。 查看照片H。,肺结核 以下迹象可怀疑肺结核：慢性咳嗽，发热，或盗汗（常在夜间），缺乏食欲，体重减轻，有时胸痛（见第16页？）。对于临床分期，肺结核应在阳性结核性痰的基础上（涂片阳性）进行诊断，必要时由上级医院确诊。,HIV消耗综合征,患者通常表现为严重消瘦，时常伴有慢性发热和/或慢性腹泻。 世界卫生组织的临床分期表总结了各种机会性感染和如何确定患者的临床分期。（我国的HIV/AIDS的临床分期详见第3.4?节） 注意： 如果患者出现的体征对应着一个以上的临床分期，应该以最高的临床分期为准。,HIV阳性婴儿和儿童初始抗病毒治疗推荐, CD4 15%相当于1至5岁的儿童CD4计数 500/mm3，6岁以上的儿童CD4计数 200/mm3。 CD4细胞百分比有助于决定是否立即开始治疗。 如果患儿没有症状，并且已经根据CD4标准开始治疗，如果条件许可，应当复查CD4细胞计数。 如果无法获得CD4细胞百分比，并且存在HIV相关症状时