乙肝丙肝梅毒诊断标准培训PPT课件.ppt

1,乙肝、丙肝、梅毒诊断标准及报告管理要求,2,培训重点：,诊断标准掌握不牢 报告标准部分存在疑问 卡片填写不准确 报告机制不规范,3,主要内容,乙肝 丙肝 梅毒,4,一、乙肝,流行概况 报告现状、存在问题 诊断标准 报告技术要求 意见和建议,全球乙肝病毒流行状况,HBsAg 流行率,8% - 高,2-7% - 中,2% - 低,6,HBsAg11.1%,7,2005-2016年舞钢市前10位法定传染病,8,二、存在问题、报告现状 2005-2016年我市报告乙肝分类构成,构成比（%）,9,2016年不同医疗机构急性乙肝报告情况,10,2016年乙肝病例分类错误（往年已报过）,11,乙肝高发原因分析,慢性乙肝病例急性发作，报告时诊断分类不准确，临床医生未详细询问病史，或者对诊断标准中急慢性分类理解错误，是导致乙肝发病率虚高的原因。 对于新报告的病例，仅凭乙肝表面抗原（+）或“大三阳”、“小三阳”，或术前筛查、感染四项检测、预防性体检，不开展相应的符合实验室确诊的检查，即报告乙肝实验室诊断病例，所以有一部分病例是错报。,12,因此：改善乙肝报告的工作重点,加强乙型病毒性肝炎诊断标准(ws299-2008)的学习和培训 认真贯彻河南省乙型病毒性肝炎病例诊断和报告规范 明确传染病信息报告管理工作规范的相关要求,13,诊断标准,使用范围 相关术语 诊断原则 诊断分类 诊断 急性乙肝 慢性乙肝 乙肝肝硬化 乙肝病毒相关原发性肝细胞癌 其他,14,1、适用范围,乙型病毒性肝炎诊断标准（WS299-2008）于2008-12-11批准， 2009-06-15实施，原GB 15990-1995同时废止，国标转行标。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断、报告。,15,乙肝病毒 hepatitis B virus （缩写：HBV）,The infectious virion is called the DANE particle.,16,2、术语,乙肝病毒 HBV 属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其核酸由不完全双链DNA组织，约3200个核苷酸，能引起人类乙型病毒性肝炎。 乙肝病毒表面抗原HBsAg HBV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。,17,抗原组成(一)-HBsAg,位于病毒表面，是一种糖蛋白 4种亚型(adr,adw,ayr,ayw) 欧美国家: adw 我国汉族: adr 我国少数民族: ayw 判断HBV感染的指标之一 刺激机体产生保护性抗体即抗-HBs,18,术语,乙肝病毒抗原HBeAg 是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD，是HBV DNA复制的标志之一。 乙肝病毒核心抗体HBcAb 抗-HBc是HBV感染后核心抗原（HBcAg）刺激机体产生的抗体，提示HBV的现症感染或既往感染。其中抗HBc IgM阳性表明患者为急性HBV感染，抗HBcIgG阳性，但HBc IgM阴性或低水平表示慢性或既往感染。,19,诊断标准-术语3,乙肝病毒脱氧核糖核酸hepatitis B virus deoxyribonucleic acid, (HBV DNA) HBV DNA是HBV的基因组，含有HBV的全部遗传信息，是反映病毒复制的指标。 2.6 丙氨酸氨基转移酶alanine aminotransferase(ALT) 主要存在于各种组织的细胞中，以肝细胞中含量最高，当肝细胞炎症、坏死或肝细胞膜通透性增加时，ALT可释放入血，使血中该酶的活性显著升高，故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标。,20,1.HBsAg 感染的标志 2.抗-HBs 既往感染/接种疫苗 3.抗-HBc IgM 急性感染标志；抗-HBc IgG 既往或慢性感染 4.HBeAg 急性病毒复制，有传染性 5.抗-HBe 病毒不再复制 HBV-DNA 急性病毒复制，比HBeAg更准确；主要用于监测治疗反应,各指标意义（两对半？）,21,3、诊断原则,乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBV DNA检测结果。,22,4、诊断分类,根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。 诊断分类 疑似 确诊,23,5、诊断,5.1 急性乙肝 5.1.1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。 5.1.2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT（谷丙，0-40）和AST（谷草，0-40）升高，可有血清胆红素升高。 5.1.3 HBsAg阳性。 5.1.4 有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。 5.1.5 抗-HBcIgM阳性1:1000以上。（阳性、ELISA） 5.1.6 组织学符合急性病毒性肝炎改变。 5.1.7 恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转。,24,5.1.8 疑似急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： 同时符合5.1.1和5.1.3 同时符合5.1.2和5.1.3,5.1.9 确诊急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： 疑似病例同时符合5.1.4（常见跟以前我们执行的标准一致） 疑似病例同时符合5.1.5 疑似病例同时符合5.1.6 疑似病例同时符合5.1.7,25,诊断原则,乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV 标志和HBV DNA 检测结果。,26,诊断分类,根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。 急性乙肝和慢性乙型又分别为疑似病例和确诊病例。,27,诊 断,3.1 急性乙肝 3.2 慢性乙肝,28,疑似急性乙肝病例符合下列任何一项可诊断：,HBsAg 阳性； 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。 HBsAg 阳性； 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT 和AST 升高，可有血清胆红素升高。,29,3.1 确诊急性乙肝病例,疑似病例+下列任何一项可诊断： （医院内化验室B超检查结果：订正卡片） 1.有明确的证据表明6 个月内曾检测血清HBsAg 阴性。（时间指标？）医生询问？ 2. 抗-HBc IgM 阳性1：1000 以上。 3. 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。 4. 恢复期（半年内）血清HBsAg 阴性，抗HBs 阳性。 注意：对临床可疑病例作特异性血清学诊断（监测抗HBcIgM抗体）确定误诊和漏诊率以核实疫情。,30,3.2 慢性乙肝,3.2.1 急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发现HbsAg阳性超过6个月。 3.2.2 HbsAg阳性持续时间不详，抗HbcIgM阴性。 3.2.3 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。 3.2.4 血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。 3.2.5 肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。 3.2.6 血清HbeAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,时间,31,疑似慢性乙肝病例，符合下列任何一项可诊断（时间+临床症状或生化指标）,3.2.1 急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发现HbsAg阳性超过6个月。 3.2.3 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。 3.2.2 HbsAg阳性持续时间不详，抗HbcIgM阴性。3.2.3 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。 3.2.2 HbsAg阳性持续时间不详，抗HbcIgM阴性。3.2.4 血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。,32,确诊慢性乙肝病例符合：下列任何一项可诊断：,同时符合3.2.1、3.2.4和3.2.6 同时符合3.2.1、3.2.5和3.2.6 同时符合3.2.2、3.2.4和3.2.6 同时符合3.2.2、3.2.5和3.2.6 3.2.6 血清HbeAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,33,确诊慢性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：,3.2.1(急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发现HbsAg阳性超过6个月)。3.2.4(血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。) 3.2.6 (血清HbeAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因。) 3.2.1、 3.2.5(肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点)和3.2.6 3.2.2 (HbsAg阳性持续时间不详，抗HbcIgM阴性。) 3.2.4和3.2.6 3.2.2、3.2.5和3.2.6,34,诊断提醒：,时间指标、生化、特征指标三个缺一不可。 订正：从生化实验室 、B超室入手。 注意报告卡片时：乙肝、丙肝、梅毒传染病发病时间填写最初发病时间，以便区分急性和慢性。,35,血清学检测的临床意义,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义,急性或慢性感染(大三阳),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三阳),-,-,+,+,-,-,-,潜伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,痊愈或恢复期,有免疫力,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,痊愈,有免疫力,疫苗接种或曾经感染过,有免疫力,36,传染病报告卡（乙肝）新增项目,疾病名称法定传染病： 其它传染病： HBsAg阳性时间: 6个月 6个月内由阴性转为阳性 既往未检测或结果不详 首次出现乙肝症状和体征时间: 年 月 不详 本次: ALT U/L 抗-HBc IgM 1:1000检测结果: 阳性 阴性 未测 肝穿检测结果: 急性病变 慢性病变 未测 恢复期血清HBsAg阴转,抗HBs阳转： 是 否 未测,37,5.3 乙肝肝硬化,5.3.1 血清HbsAg阳性，或有明确的慢性乙肝病史 5.3.2 血清白蛋白降低或血清ALT或AST升高，或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进（血小板和或白细胞减少），或明确食管、胃底静脉曲张，或肝性脑病或腹水（参见附录B）。 5.3.3 腹部B型超声、CT或MRT等影像学检查有肝硬化的典型表现（参见附录B）。 5.3.4 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。 5.3.5 符合下列任何一项可诊断： 符合5.3.1和5.3.2 符合5.3.1和5.3.3 符合5.3.1和5.3.4,38,5.4 乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌,5.4.1 血清HbsAg阳性，或有慢性乙肝病史（见附录A） 5.4.2 一种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）发现2cm的动脉性多血管性结节病灶，同时AFP400Ug/l，并能排除妊娠、生死系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌（见附录B） 5.4.3 两种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）均发现2cm的动脉性多血管性结节病灶。 5.4.4 肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌。,5.4.5 符合下列任何一项可诊断： 符合5.4.1和5.4.2 符合5.4.1和5.4.3 符合5.4.1和5.4.4,39,6、鉴别诊断（下面病例不需报告）,6.1 慢性HBV携带者 6.1.1 血清HbsAg阳性史6个月以上。 6.1.2 1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在正常范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣、脾大等。 6.1.3 HbsAg阳性，血清HBV DNA可检出。 6.1.4 肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化。 疑似病例：符合6.1.1、6.1.2和6.1.3 确诊病例：疑似病例同时符合6.1.4,40,非活动性HbsAg携带者,6.2.1 血清HbsAg阳性6个月以上。 6.2.2 一年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围。 6.2.3 血清HbsAg阴性，抗-Hbe阳性或阴性，血清HBV DNA检测不到。 6.2. 4 肝脏组织学检查无明显炎症和炎症轻微。 疑似病例：符合6.2.1、6.2.2和6.2.3 确诊病例：疑似病例同时符合6.2.4。,41,6.3 其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎，非嗜肝病毒引起的肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。 6.4 乙肝和上述其他肝炎也可合并发生。,42,报告技术要求,报告管理原则 乙肝诊断分型包括疑似病例和实验室确诊病例，其临床类型包括急性乙肝，慢性乙肝，乙肝肝硬化，乙肝相关的原发性肝细胞癌。 其中诊断为乙肝肝硬化，乙肝相关的原发性肝细胞癌不进行传染病报告。,43,2、报告技术要求,乙肝属于法定乙类监测报告传染病，为国家重大控制疾病，已纳入国家免疫规划，并制定了专门的防治规划。 各级各类医疗卫生机构都有责任通过网络直报系统在24小时内规范报告发现的乙肝病例 疾病预防控制机构需对报告的乙肝病例信息及时进行审核、查重和分析利用。 无网络直报的机构应及时同辖区乡镇卫生院/疾控中心联系。,44,网络直报数据报告方式,疾病诊断,手工填卡,网络直报,防保复核,医疗机构,中国CDC 数据中心,45,3、报告管理要求,（一）流行病学史和既往病史 乙肝流行病学史较为复杂，多数医务人员在诊疗活动中没有进行详细询问，或者询问时病人不愿意、不能进行确切回答，医务人员接诊中应仔细询问，特别是近六个月的流行病学史和既往乙肝诊疗史。 （二）严格依据诊断标准 所有被诊断报告的乙肝（急性、慢性）病例的基本条件是HBsAg检测阳性，同时具备显性临床表现（症状、体征）或肝功能检测（阳性）生化异常条件之一。如需进一步判断为疑似或确诊，需结合调查和详细的实验室或病例检测。 实验室确诊：实验室确诊病例必须有乙肝病毒标记物、乙肝病毒DNA检测或肝组织病理学检查。,46,（三）报告诊断分级 仅HBsAg阳性,无症状、体征和生化等辅助检查阴性，只能被作乙肝病毒携带者，不进行网络报告。但体检有聚集性要报告（8%）。 各级医疗卫生机构要掌握本地/本院是否具备开展HBsAg检测、抗HBcIgM、HBVDNA、肝组织病理学、肝功能生化（血清ALT、AST和胆红素）的检测能力，依据标准，不具备检测能力的，不能报告相应诊断分类病例 疾控机构和防保医生在审核时发现不符问题，应及时核查、订正。,47,（四）急性和慢性分型 “急性”和“慢性”诊断用于区分新发和既往病例。其中“急性”肝炎是指半年内有过感染史或首次发病的新发病例；其它所有病程超过半年尚未痊愈者（包括慢性肝炎的急性发作）均作为“慢性”肝炎报告。两者主要区别为HBsAg阳性和肝功异常持续时间长短，以及临床表现差异。 新发病例：以往从未患过乙肝、首次发现的病例；急性肝炎指半年内有过新感染史的病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性急性发作）均作为慢性肝炎报告。,48,“未分类”诊断：乙肝诊断分类中没有“未分类”诊断。（病毒性肝炎报告分为五类：甲、乙、丙、戊、未分类） 当前存在较多未分类主要原因是医务人员未填写，网报人员未核实，导致系统默认所致。各级医疗机构、疾控机构应对报告中乙肝“未分类”病例认真核查，及时订正，明确最终诊断。,49,（五）“疑似”和“确诊”诊断分类：乙肝仅有疑似和确诊病例两个临床诊断分类，且为必填项。 网络直报上不允许出现临床诊断、阳性检测结果和病原携带者诊断报告。医疗机构诊断为乙肝病原携带者时不进行网络直报，需在门诊日志上注明（携带者）。 报告疑似病例时，应及时进行排除和确诊。,50,报告疑似病例时，应及时进行排除和确诊。,如何排除和确诊，需进一步诊断：有诊断实验条件的医疗机构培训医生一定确诊和排除 急性乙肝病例：抗-HBc IgM 阳性1：1000 以上 或 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。 慢性乙肝病例：血清HbeAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,51,（六）病原携带者：不进行网络直报，但需在门诊日志上注明。 采供血机构非诊疗活动； 医疗机构健康体检、采血检测等非诊疗活动； 医院门诊或住院术前等常规检测HBsAg阳性，如果没有进一步临床检查或肝功等实验室检测结果支持，也不需进行报告，但应注明为“术前检查”。 所有诊断阳性病例，应指引到相关医疗机构、诊室进一步诊断。 原因是没有临床证据支持。,52,（七）重复就诊病例报告,依据全国病毒性肝炎防治方案要求，对乙肝病例只在首次确诊时登记报告一次。 在同一家医院复诊且已填报传染病报告卡的病人，由门诊医生或防保科大夫确认后，在门诊日志上注明“复诊”后，不再重复报告。 医生诊疗和网络直报过程中发现病例曾被明确诊断报告的乙肝病例，可不再进行报告，但需在门诊日志或传染病登记薄中分别注明“复诊”、“具体诊断时间”或“XX医院XXXX年X月X日已报告”。,53,（八）检验室检测结果阳性：医疗机构要建立检验室、B超室和门诊、住院部交流反馈机制，及时传递乙肝血清学、肝功生化、影像学和肝组织病例检查结果，使诊治大夫能及时获得乙肝诊断实验室证据，进行综合判断分析。医疗机构应保存好实验室检测、B超等结果，以备开展病例诊断准确性核查。,54,（四）意见建议,一、卫生计生部门要高度重视乙肝疫情报告管理工作，进一步规范报告程序，完善各项管理制度，明确全市各级各类医疗卫生机构的职责，认真组织开展业务培训，加强疫情报告工作的督导检查，防止漏报、重报，着力提高报告质量。,55,二、全市医疗机构要进一步健全疫情报告管理组织，健全院内门诊、检验室和住院部传染病报告流程和交流机制，安排专业人员承担传染病网络直报、知识培训和自查奖惩，认真落实乙肝疫情报告管理要求。医疗机构内所有医务人员和疫情报告管理人员应不断加强自身学习，准确掌握乙肝诊断报告标准和院内疫情报告流程，认真组织开展自查，完整规范填报和审核卡片，减少漏报和逻辑错误卡片。,56,三、疾病预防控制机构安排专业人员负责网络直报系统的监测、审核、记录和反馈。发现乙肝网络直报疫情卡片中存在填写不完整、诊断不规范、逻辑错误、诊断不准确、重卡和误报等问题时，应及时反馈报卡医疗机构订正，并做好记录和技术指导。,57,四、全市各级医疗机构要安排人员认真学习乙肝诊断标准内容，每年至少开展一次系统培训；县（区）级疾控机构培训应覆盖辖区所有医疗卫生机构，医疗机构内部培训应覆盖所有医务人员。培训内容包括乙肝诊断标准、报告管理要求、流行病学调查和实验室检测等。 五、疾病预防控制机构加强对本辖区医疗机构乙肝病例诊断报告规范性进行技术指导和督导检查工作，及时发现工作中存在的问题，规范乙肝诊断报告工作。,58,二、丙肝 疫情概况,59,河南省2006-2016年丙肝报告病例数及报告发病率趋势,60,2005-2016年舞钢市前10位法定传染病,61,2016年我市丙肝报告情况介绍,2016年共报告丙肝病例153例，其中临床诊断128例（均为我市报告），确诊病例25例（我市报告2例）。,62,63,2017年至8月27日丙肝报告情况,64,丙型病毒性肝炎诊断标准,2001年首次发布 2008年第一次修订 目前正在第二次修订中,65,诊断依据 3.1 流行病学史 3.1.1 曾接种过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。 3.1.2 有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。 3.1.3 职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。 3.1.4 与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。,66,3.2 临床表现,3.2.1急性丙型病毒性肝炎 3.2.1.1 病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。 3.2.1.2 可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。 3.2.1.3 部分患者可有关节疼痛等肝外表现。 3.2.1.4 部分患者可无明显症状和体征。 3.2.2慢性丙型病毒性肝炎 3.2.2.1 病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。 3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。 3.2.2.3 部分患者可无明显症状和体征。 3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化 3.2.3.1 可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。 3.2.3.2 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。 3.2.3.3 失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。,67,3.3实验室检查,3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。 3.3.2 血清抗-HCV阳性。 3.3.3 血清HCV-RNA阳性。,68,3.4.1 急性丙型病毒性肝炎 可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括： 单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状； 肝细胞大泡性脂肪变性； 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成； 常见界面性炎症。 3.4.2 慢性丙型病毒性肝炎 肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库弗细胞或淋巴细胞聚集。 3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化 在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。,3.4组织病理学检查,69,3.5.1 急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。 3.5.2 慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。 3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化 B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。,3.5影像学检查,70,诊断原则 依据流行病学史，临床表现，实验室、组织病理学及影像学检测结果等进行综合判断 确诊丙型病毒性肝炎须依据HCV-RNA检测,71,诊断,疑似丙肝病例：符合下列任何一项可诊断： 符合3.1和3.2。 符合3.1和3.3.1。 临床诊断丙肝病例：符合下列任何一项可诊断： 符合3.3.2（血清抗-HCV阳性）和3.1（流行病学史）。 符合3.3.2和3.2（临床表现）。 符合3.3.2和3.3.1（肝功）。 确诊丙肝病例：疑似病例或临床诊断病例和3.3.3(血清HCV RNA阳性)。,急性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断： 符合3.3.3和3.2.1 （急性临床表现）。 符合3.3.3和3.4.1（病理）。 慢性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断： 符合3.3.3和3.2.2 （慢性临床表现）。 符合3.3.3和3.4.2（病理）。 符合3.3.3和3.5.2（影像）。,72,临床诊断丙肝：符合下列任何一项可诊断：,1、血清抗-HCV阳性和流行病学史 2、血清抗-HCV阳性和临床表现 3、血清抗-HCV阳性和实验室检测： 血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。,73,确诊丙肝病例：符合下列任何一项可诊断,1、疑似病例和血清HCV RNA阳性； 2、临床诊断病例和血清HCV RNA阳性。,74,急性丙肝诊断：符合下列1、3项或2、3项可诊断：,1、病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。 可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。 部分患者可有关节疼痛等肝外表现。 部分患者可无明显症状和体征。 2、血清HCV RNA阳性。 3、急性丙型病毒性肝炎 可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括： 单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状； 肝细胞大泡性脂肪变性； 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成； 常见界面性炎症。,75,慢性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：,1、血清HCV RNA阳性和 病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。部分患者可无明显症状和体征。 丙型病毒性肝炎肝硬化 可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。 失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。 2、血清HCV RNA阳性和肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。 3、血清HCV RNA阳性和B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。,76,鉴别诊断,其他肝炎 其他病毒性肝炎临床表现和肝功能检查结果可以和丙型病毒性肝炎相似，鉴别诊断主要依靠相应的血清学和（或）病毒学检查阳性，而抗-HCV阴性、特别是HCV RNA阴性。 丙型肝炎病毒感染后已被清除 HCV感染后自行恢复或经治疗后病毒已清除者，抗-HCV可以长时间阳性，但反复检测HCV RNA均应为阴性。 自身免疫性疾病伴抗-HCV阳性 一些自身免疫性疾病患者也可出现抗-HCV阳性，但通常有多种自身抗体阳性，而HCV RNA始终阴性，可以与丙型病毒性肝炎鉴别。 母婴抗-HCV被动传输 母体的IgG型抗-HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗-HCV阳性并不一定代表HCV感染，应以婴儿HCV RNA阳性（出生2个月以后）作为其HCV感染的依据。,77,现阶段丙肝病例报告要求,78,慢性传染病报告原则,需要报告的情形 首次诊断该病时 原诊断类型发生变更 因该病死亡,不需报告的情形： 已知该病例曾经被诊断报告过； 再次就诊，且诊断类型未发生变更； 健康体检、术前检查、孕产妇产前检查及住院常规检查筛查出的抗体阳性结果，未经医生诊断，或经医生明确诊断不符合诊断标准,（适用于艾滋病、乙肝、丙肝、肺结核、梅毒、血吸虫病等慢性传染病） 全国传染病信息报告管理工作技术指南（2016）,79,丙肝病例报告要求,抗-HCV阳性、符合临床诊断病例的诊断标准（有流行病史/症状/肝功能异常），且未开展HCV RNA检测的病例，填报“临床诊断病例”； HCV RNA阳性者，填报“确诊病例”,并进一步诊断和报告“急性”或“慢性”； HCV RNA阴性者，无论抗-HCV检测结果如何，均不需要报告，已经报告的，应订正删除； 18个月婴幼儿，以HCV RNA阳性作为诊断HCV感染及报告的依据；6个月后复查HCV RNA仍为阳性者，可诊断为慢性丙型肝炎； 既往已治愈病例再次感染的需要报告,全国传染病信息报告管理工作技术指南（2016）,80,丙肝病例报告其他常见问题,临床诊断病例无需区分急性、慢性 HCV RNA阳性但抗-HCV阴性者，提示为急性确诊丙肝病例 HCV抗体检测已非常普遍，无需报告疑似病例,81,抗-HCV+,有 RNA检测结果,无 RNA检测结果,RNA 阴性,RNA 阳性,肝功,症状,流病史,临床诊断病例,确诊病例,上 报,不上报,慢性,急性,未分类,备注或删除,订正 报告,82,三、梅毒,梅毒（Syphilis）【WS 273-2007】(2007-04-17发布，2007-10-15实施) 诊断原则 应根据流行病学史、临床表现及实验室检查等进行综合分析，作出判断。 临床分期：一期、二期、三期、隐性和胎传 诊断分类 疑似病例 确诊病例,83,一期梅毒,4.1.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史。 4.1.2 临床表现： 4.1.2.1 硬下疳：潜伏期一般为2周4周。一般为单发，但也可多发：直径约1cm2cm，圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，疮面清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样的硬度；无明显疼痛或触痛。多见于外生殖器部位。 4.1.2.2 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。 4.1.3 实验室检查： 4.1.3.1 暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体（见附录A）。 4.1.3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足2周3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查。 4.1.3.3 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,一期梅毒 疑似病例：应同时符合4.1.1，4.1.2和4.1.3.2项。 6.1.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.1.3.1、4.1.3.3中的任一项。,84,二期梅毒,4.2.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史，或有输血史。 4.2.2 临床表现：可有一期梅毒史，病期在2年以内。 4.2.2.1 皮损呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，皮损形态奇异，常呈环状或弓形。 4.2.2.2 全身浅表淋巴结肿大。 4.2.2.3 可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。 4.2.3 实验室检查： 4.2.3.1 暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体（见附录A）。 4.2.3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性4.2.3.3 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,二期梅毒： 6.2.1 疑似病例：应同时符合4.2.1，4.2.2和4.2.3.2项。 6.2.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.2.3.1、4.2.3.3中的任一项。,85,三期梅毒（晚期梅毒）,4.3.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴有梅毒感染史。 4.3.2 临床表现：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。 4.3.2.1 晚期良性梅毒： 皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻。 骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，可累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等。 4.3.2.2 神经梅毒：可发生梅毒性脑膜炎、脑血管栓塞、麻痹性痴呆、脊髓痨等。 4.3.2.3 心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。 4.3.3 实验室检查： 4.3.3.1 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 4.3.3.2 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 4.3.3.3 脑脊液检查：白细胞计数10106/L，蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性（见附录B）。 4.3.3.4 组织病理检查：有三期梅毒的组织病理变化（见附录C）。,三期梅毒（晚期梅毒） 6.3.1 疑似病例：应同时符合4.3.1，4.3.2中的任一项和4.3.3.1项。 6.3.2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.3.3.2、4.3.3.3、4.3.3.4中的任一项。,86,隐性梅毒（潜伏梅毒）,4.4.1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史。 4.4.2 临床表现：无任何梅毒性的症状和体征，可分为早期隐性梅毒和晚期隐性梅毒。 4.4.2.1 早期隐性梅毒：病期在2年内，根据下列标准来判断：在过去2年内，有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验