术前准备术后处理PPT课件.ppt

术前准备和术后处理,1,第一节 手术前准备,手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。,2,手术分类,择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。,限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。,急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。,3,择期手术,4,限期手术,5,急诊手术,6,7,一、 一 般 准 备,（一）心理准备 1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。 2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。 3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。,8,外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学 外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该： 准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止,9,尽一切可能避免 病人死于手术台（Die on Table）,原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,10,如何避免Die on Table,充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。,11,术前签字,12,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,13,14,（二）生理准备 1、适应手术后变化的锻炼 练习床上大小便 教会病人正确的咳嗽、排痰的方法 术前2周戒烟 2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 3、备血 4、胃肠道准备 术前12小时禁食，4小时禁饮 术前排空大便或灌肠 胃肠道手术，术前12天始进流质 结肠或直肠手术，术前服用肠道制菌药,15,5、预防感染 原则: 用在细菌种植之前 应用的时间要短 不能替代仔细的手术操作与外科医生有关感染的知 识 6、其他 手术前夜，病人需保证良好的睡眠。 如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。 估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。 病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家 属。,16,二、 特 殊 准 备, 贫血与营养不良 1、术前准备时间短促的可行输血，每天300400ml。 2、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。 3、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。 高血压 适当用药物控制血压，但并不要求降至正常,17, 心脏病 1、水和电解质失调者须纠正。 2、贫血者少量多次输血矫正。 3、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在 正常范围。心动过缓者，术前可皮下注射阿托品0.5 1mg以增加心率。 4、急性心梗病人6个月内不施行择期手术；6个月以上 者，在监测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心 衰控制 34 周后再施行手术。,18, 呼吸功能障碍 1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟 2、有慢性炎症存在者，选用适宜抗生素控制感染，行超声 雾化吸入，体位引流排痰，低流量氧吸入。 肝脏疾病 1、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。 2、增加蛋白质的供应。 3、补充多种维生素，特别是维生素K。 4、血清白蛋白应达到35g/L，凝血酶原时间延长的情况得到 纠正。,19, 肾脏疾病 1、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症 的发生。 2、术前最大限度改善肾功能。 3、低蛋白高糖饮食，控制感染，必要时透析。 4、血细胞比容30%，血浆蛋白60g/L，BUN 37.5mmol/L，肌酐530umol/L，血钾6.5mmol/L 即进行手术。,20, 肾上腺皮质功能不足 1、在手术前2日开始用氢化可的松，每日100mg。 2、手术当天，给300mg。 3、术中、术后根据应激反应情况，决定所要用量及停药时 间。 糖尿病 1、术前对隐性糖尿病病人多加检查。 2、择期手术病人，术前血糖控制在7.28 8.33mmol/L， 尿糖（ +）；老年糖尿病病人指标可放宽到空腹血 糖 9.44mmol/L，尿糖（+ +）。,21,第二节 手术后处理,一、一般处理 体位 全麻未醒: 平卧位，头偏一侧。 腰麻术后： 去枕平卧6 8小时，以减少头痛。 硬膜外麻: 应平卧4 6小时，不必去枕。 不同手术后体位不同： 颅脑手术: 取15-30度的头高脚低斜坡卧位。 颈胸手术: 多采用高半坐卧位，有利于呼吸。 腹部手术： 多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。 脊柱或臀部手术: 常采用仰卧位或府卧位。,22,23,（二）活动 术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。 卧床活动: 病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。 离床活动: 一般在术后23天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。 早期活动的优点： 增加肺通气量，减少肺部并发症； 促进血液循环，防止静脉血栓形成； 促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生。 不宜过早下床活动: 骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,24,二、 病情观察,严密观察生命体征：每1530分钟测量一次，直至病情平稳。 中心静脉压：如术中大量失血或体液丢失，应在术后一段时间内 监测中心静脉压. 其他监测项目：根据不同手术或病人术前的病情而定。 体液平衡： 详细记录液体24小时出入量。,25,26,三、 常用导管与引流物的管理,留置导尿管： 导尿管与无菌引流瓶、袋相接，按需要定时测量尿量、尿比重。留管时间较长者，每日用消毒液清洗尿道口并用呋喃哂林冲洗膀胱，每周更换一次导尿管。 胃肠减压管： 保持通畅，观察记录量和性质。胃管一般在术后2-3天后拔出，指征：病人肛门排气，肠鸣音恢复；胃肠引流液逐渐减少；拔管前先夹管实验，如无恶心、呕吐或腹胀，方可考虑拔管。 腹腔引流管： 仔细观察，防止脱出，保持引流通畅。定时更换外接管及引流瓶。 腔静脉导管： 严防脱出和阻塞，预防空气栓塞，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒，涂抗菌素。,27,28,四、 饮食与输液,非腹部手术 局麻中小手术后，饮食不需严格限制。 腰麻和硬膜外麻醉术后46小时可进食。 全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。 腹部手术 胃肠手术后，一般在2448小时禁食禁水，第34天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。,29,五、 各种不适的处理,30,（一）疼痛 术后24h最剧烈，2 3天后缓解。 切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。 疼痛评估:视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛问答法。疼痛程度与手术大小、部位和病人的耐受性有关。通过疼痛性质、时间和程度、面部表情、活动、睡眠及饮食进行评估。 解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,31,（二）发热 1、原因：外科热：术后3天内，体温升高幅度在1左右。 术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺 不张和输血反应。 术后36天：警惕感染。 2、处理：明确诊断，针对性治疗,32,（三）恶心、呕吐 1、原因：最常见原因是麻醉反应。 其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿 毒症、低钾低钠、急性胃扩张等。 2、处理：协助体位，头偏一侧。 鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。 根据不同原因进行治疗。,33,（四）腹胀 1、原因：胃肠功能抑制，肠腔积气。 其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。 2、处理：胃肠减压，肛管排气。 多翻身、卧床活动、尽早下床活动。 腹腔感染者积极抗感染治疗。 由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。,34,（五）呃逆 1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但 有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。 2、处理: 可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、 也可给安眠镇静、解痉药。,35,（六）尿潴留 1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。 全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。 病人不习惯于卧床排尿。 2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用 温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于 床沿或站立位排尿。 如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。,36,六、 缝线拆除,1.折线的时间: 头面颈 45天； 下腹部、会阴 67天； 胸部、上腹部、背部、臀部切口79天； 四肢需1012天； 减张缝线14天后。 青少年拆线时间可适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间应延长。,37,38,3、记录切口类型 切口 手术举例 表示法 无菌切口 疝修补术及甲状腺瘤摘除术 类 可能污染切口 胃次全切除术及食管切除术 类 污染切口 肠坏死的肠切除术 类,39,40,第三节 术后并发症的防治,41,一、 手术后出血,病因与病理： 术后24小时内(称为原发性出血) 术后7-10天左右(称为继发性出血)。 术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱； 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血,42,一、 手术后出血,临床表现： 表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱； 体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。 术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。,43,一、 手术后出血,防治措施： 手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。 术后积极预防感染，减少继发性出血。 术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。 再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。,44,二、 伤口感染,病因与病理: 由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。23天恢复正常，不需特殊处理。 术后34日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。 外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。 近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。,45,二、 伤口感染,临床表现: 手术后3-4天，已正常的体温重新上升。 切口胀痛和跳痛。 切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。 少数病人可伴有全身症状。,46,二、 伤口感染,防治措施: 严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。 感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。 脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。 脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。 为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。,47,三、 切口裂开,病因与病理: 腹部手术后1-2周左右 年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳 切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染 缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破 突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。,48,三、 切口裂开,临床表现: 病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。 内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。 检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。,49,三、 切口裂开,防治措施: 年老体弱，术前加强营养，必要时输血。 良好麻醉肌松下缝合切口。 手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。 安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝合。切不可将脱出肠袢回纳。部分裂开用蝶形胶布。,50,四、肺部并发症,病因与病理： 常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。 术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。 切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。 术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。,51,四、肺部并发症,临床表现： 术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。 严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。 病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。 合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。 患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。 胸部透视或拍片，可确诊。,52,四、肺部并发症,防治措施： 术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染； 全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感； 有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。 清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。 指压气管、手压