小儿中毒ppt课件.ppt

小儿急性中毒 -从急性中毒两例谈起,1,病例一 患儿，男，5月 哭闹13小时，呼吸困难10小时 哭闹不止，难于安抚，抽泣样呼 吸，面色发白，无咳嗽，体温 37.5，有可疑抽搐，约2分钟后自 行停止 否认毒物接触史及外伤史，否认异物吸入史,2,病例一 入急救室查体：T：38.5，HR180次/分，RR50次/分，BP115/65mmHg，意识不清，烦哭不安，呼吸困难明显，发绀，双瞳孔针尖大小，双眼球颤动，颈抵抗（+），双肺较多粗大啰音，四肢抖动，肢端冷，CRT4秒 给予NCPAP呼吸支持呼吸困难，紫绀无缓解，予经口气管插管机械通气，吸出较多白色粘液痰,3,病例一 血气：pH7.277，PCO237.2mmHg，PO256.3mmHg，HCO316.8mmol/L，BE-8.7mmol/L 血糖：17.0mmol/L 血常规：WBC23.4109/L，N63.2%，L33.1%，HGB122g/L CRP8mg/L 胸片：右下肺内带少许实质浸润,4,病例一 处理：纠酸、补液、头孢曲松、甘露醇、安定 以“哭闹、呼吸困难待查：中枢神经系统感染？”收入院,5,病例一 入院查体：气管插管气囊加压给氧下送入，T36.5，HR105次/分，无自主呼吸，BP98/53mmHg 神志不清，仅对疼痛有反应，双侧瞳孔等圆，针尖大小，对光反射反应迟钝，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，较多粗大湿罗音，心腹（-），时有四肢抖动，病理征（-）。,6,病例一 血气：大致正常 生化全项：AST70IU/L，ALT49IU/L，CK-MB26IU/L，余大致正常 凝血5项：正常 血氧、血乳糖：正常 头颅CT：脑外间隙稍著，双侧侧脑室下角饱满，脑实质密度可，未见出血及占位 脑脊液常规、生化：正常,7,病例一 分析：哭闹、意识障碍、呼吸困难、有可疑抽搐、未予镇静剂瞳孔明显缩小、双肺较多粗大湿罗音，脑脊液常规生化正常 胆碱能毒综合征？ 处理：送毒物筛查,8,病例一 毒物筛查结果 -血对硫磷浓度：38ng/ml -胆碱酯酶活性：417U/L 追问病史：发病当日晨在卧室内喷洒农药1605,9,病例一 诊断：有机磷中毒 治疗：洗胃、补液、阿托品、解磷定 入院第6天 -血对硫磷浓度：0ng/ml -胆碱酯酶活性：4918U/L 痊愈出院,10,病例二 患儿，女，2岁4月 发热10小时，昏睡、青紫、呼吸浅慢6小时 轻咳，无明显声音嘶哑，当地医院诊断“急性喉炎、呼吸衰竭”，予“布地奈德雾化，地塞米松静脉注射”，效果不佳，予器官插管气囊加压给氧转我院，以“喉炎、呼吸衰竭”收入院 既往体健,11,病例二 入院查体：T：37.2，自主呼吸5-10次/分，HR124次/分，BP111/64mmHg 气管插管气囊加压给氧下送入病房，发育正常，营养中等，嗜睡，无发绀，自主呼吸浅慢，不规整，双瞳孔等大等圆，直径约1.0mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹（-），病理征（-）,12,病例二 辅助检查 -血气（静脉）：pH7.344，PO249.8mmHg，PCO236mmHg，HCO319.1mmol/L -血常规：WBC8.85109/L，N72%，L25.1%，HGB115g/L PLT175109/L -CRP8mg/L,13,病例二 分析 -无声音嘶哑或犬吠样咳嗽，不支持急性喉炎 -突出症状；意识障碍、呼吸浅慢、节律不规整，未予镇静剂但瞳孔小-阿片类制剂中毒综合症？,14,病例二 处理 -送毒物筛查 -试用纳洛酮 -追问病史：家人发现复方地芬诺酯片（糖 衣片）明显减少,15,病例二 30min意识转清，烦躁，自主呼吸恢复 入院2小时拔管撤机，查血气正常 毒物筛查： -阿托品49ng/ml -扑尔敏128ng/ml -地芬诺酯365ng/ml,16,病例二 补液、利尿、间断予纳洛酮 住院3天出院,17,讨论：概况 急性中毒在小儿意外伤害中占第二位 WHO：每年约5万0-14岁儿童死于意外中毒 成人：多与职业和生活习惯有关 慢性中毒多 小儿：与周围环境密切相关， 急性中毒为主,18,讨论：概况 2008年，美国中毒控制中心协会第26届年会 -急性中毒20y以下：65.03%，1-2y：33.49% -女性略多于男性 -前五位毒物为止痛剂（13.3%）、化妆品（9.0%）、家用清洁剂（8.6%）、镇静安眠药（6.6%）、玩具等其他混杂物（5.2%） -消化道摄入：77.7%；呼吸道吸入：7.8% -无意接触：82.8%，包括意外、误用、食物中毒、职业接触、环境污染；有意接触：13.5%，自杀：8.7%,19,讨论：概况 我国儿童中毒概况 -主要类型：农药、药物和灭鼠药中毒（70.03%） -中毒原因：误食误服为主（76.13%） -病死率：4.38%，接触灭鼠药致死者居首位，占死亡病例的70.27% -致残率6.07% 好发年龄:15岁、青春期 早期正确诊断是正确治疗、改善预后的先决条件,20,讨论：中毒原因 年幼无知，缺乏生活经验 婴幼儿往往拿到东西就放入口中 幼儿期常误将药片当糖丸 学龄前期活动范围更广，接触毒物机会增多 机体发育不成熟，易受损伤 心理发育不成熟,21,讨论：特点 1、发生率高 2、病情相对严重 3、表现易与其他疾病相似，易误诊,22,讨论：诊治 1、有确切目击或毒物接触史；诊断明确，可早期治疗 2、病史不清，中毒史不明确；诊断困难，可能耽误病情，须全面询问病史、仔细查体,23,讨论：疑诊 怀疑中毒 -起病突然，病情进展快，无明显诱因 -病前无明显感染征象 -病因不清，诊断困难,24,讨论：诊断（病史） 1、起病情况： -急性或缓慢隐匿起病 -既往健康情况 -有无同时发病者，尤其是同食者 -病前情绪、精神状况 2、有无不明原因的意识障碍（如昏迷、 谵妄、幻听、幻视、眩晕等）、头痛。惊厥、呕吐、腹痛、腹泻等，而不能用急性感染或急腹症等解释,25,讨论：诊断（病史） 有无毒物接触史 -家中药物数量有无减少，尤其是家中 有慢性疾病需长期用药的病人 -发病前吃过哪些食物 -以前是否食用过同种食物 -是否误食鼠药或者其他药物、农药沾染的食物？ -有无共食者共同发病？,26,讨论：诊断（病史）,有毒动物叮咬史或接触史？ 室内是否有致一氧化碳产生的设施？是否存在通风不良？,27,讨论：常见中毒综合症,胆碱能毒综合症：乙酰胆碱酯酶降解受抑而使乙酰胆碱增多 有机磷农药、氨基甲酸酯杀虫剂 临床表现 -分泌过度-流涎、流泪、排尿、排便、胃肠道不适和呕吐 -瞳孔缩小，肌纤维颤动，意识模糊、抽搐或昏迷、重者可肺水 肿或心律不齐,28,讨论：常见中毒综合征,抗胆碱能毒综合症 颠茄类生物碱、阿托品、紫曼陀罗、抗组胺类药、环类抗抑郁药 临床表现 -口干、皮肤干、眼干、吞咽困难，肠鸣音弱，尿储留，发热，皮肤红 -瞳孔扩大伴视物不清、怕光、心动过速、谵妄和呼吸衰竭,29,讨论：常见中毒综合症,阿片类制剂中毒综合症 复方地芬诺酯、可待因、海洛因 临床表现 -三联征-昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小如针尖样 纳洛酮诊断治疗有效,30,讨论：常见中毒综合症,镇静-安眠药中毒综合症 巴比妥类、苯二氮卓类 临床表现 -中枢神经系统抑制 轻度：情绪不稳定、判断力下降、构音障碍、动作不协调、常伴眼球震颤 中度：皮层受抑-呼吸抑制、反射减弱 严重：延缓性或无反射性昏迷 -部分病人可反射活跃、强直、痉挛、双侧巴氏征阳性,31,讨论：常见中毒综合征,拟交感毒综合征 苯异丙胺 临床表现： -中度中毒：焦虑、易激、话多、易疲劳、厌食、失眠和运动 过度 -严重中毒：偏执狂样精神分裂症状 -可出现重复、刻板、目的性不明确的行为,32,讨论：体征,特殊体征 -特殊肤色：樱桃红（一氧化碳、氰化物）、紫绀（亚硝酸盐）、潮红（降压药、阿托品、654-2） -特殊气味（有机磷可有大蒜味，氰酸盐类可有苦杏仁味） -瞳孔大小改变：缩小（有机磷、镇静剂、阿片类）、扩大（铅、抗胆碱药、三环类 抗抑郁药）,33,讨论：确诊,毒物筛查：-明确有无中毒、病情严重程度最直接和客观的方法 -标本：残存毒物、呕吐物、血、尿、洗胃时抽取胃内容物,34,讨论：中毒途径,胃肠道 呼吸道 皮肤 眼、耳、口、胸腔、腹腔、阴道、直肠 创口和皮下 直接入血、注射吸收,35,讨论：基本处理原则,立即清除毒物 解除毒物的毒性 支持及对症治疗,36,排除未吸收毒物,经口食入毒物 -催吐 -洗胃（禁忌：汽油煤油、深度昏迷、惊厥发作、强酸强碱）：反复多次，温水或生理盐水 -活性炭：可反复服用 -导泻：硫酸镁、硫酸钠、甘露醇 -灌肠,37,讨论：基本处理原则,排除未吸收的毒物 -皮肤、粘膜吸收毒物：脱衣、冲洗；强酸-肥皂水或2%碳酸氢钠；强碱1%醋酸；生石灰软布擦干 -眼内污染毒物：清水冲洗 -吸入中毒 立即脱离现场 吸新鲜空气或氧气 保持呼吸道通畅,38,讨论：基本处理原则,促进已吸收的毒物排泄 -强制利尿：补液、饮水、利尿剂、脱水剂,39,血液净化： - 最佳时机：服毒物后6-8h内 - 血液透析（HD）-低分子量、水溶性、低蛋白结合率、肾衰（酒精、甲醇、乙二醇） - 血浆置换（PE）-分子量大、血浆蛋白结合率高又不易被HD或血液灌流清除（毒蕈）；治疗效果与交换血浆量成正比，连续进行,讨论：基本处理原则,40,讨论：基本处理原则,血液净化 -血液灌流（HP） 吸附装置，中大分子量，脂溶性高、易于蛋白质结合（氨茶碱、苯巴比妥、毒鼠强、百草枯等）；不明原因的中毒或毒物筛查结果未归前可用HP,41,血液净化： - 持续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF） 伴多脏器功能不全的中毒；毒鼠强、百草枯等中毒后，可在血液灌流后继续CVVHDF，以持续清除血中毒物,讨论：基本处理原则,42,讨论：基本处理原则,解毒剂 -亚甲蓝、解磷定、氯磷定、乙酰胺、纳洛酮、乙酰半胱氨酸 高压氧 - CO中毒、CO2中毒、氯化物、硫化氢、氨气、液化石油气 - 禁忌：出血性疾病、未经处理的气胸、传导阻滞、青光眼、视网膜剥离,43,讨论：基本处理原则,对症治疗 -呼吸管理 -循环管理 -脏器保护 -体温管理 -止惊 -营养支持 -防治感染,44,毒鼠强又叫没命鼠，剧毒类 毒理：阻断GABA，可致惊厥 吸收途径：通过口咽粘膜迅速吸收 表现：头痛、头晕、乏力、意识丧失及抽搐，EEG和临床均类似癫痫、严重者呼吸衰竭死亡,常见毒物中毒：毒鼠强中毒,45,毒鼠强中毒-诊断要点,毒鼠强误用或误服史 癫痫大发作样惊厥表现 血、尿毒物鉴定结果 临床不明原因惊厥发作，应警惕毒鼠强中毒,46,毒鼠强中毒-治疗原则,洗胃，之后注入活性炭 控制惊厥，首选静脉注射安定 支持治疗 缺乏特效解毒药 血液灌流,47,安定中毒,安定是应用最广泛的镇静催眠药 中毒原因：误服或自杀 吸收途径：消化道 毒理：增强GABA介导的中枢神经系统抑制作用 表现：头晕、健忘、嗜睡、共济失调或浅昏迷，重者血压下降、呼吸抑制,48,安定中毒,诊断要点 -过量摄入史 -上述表现 -药物筛查或血药物浓度测定,治疗原则 -清除毒物 -重症监测生命体征 -保持气道通畅 -特效解毒剂：安易醒 -对症及支持：保温，水电解质平衡,49,细菌性食物中毒,食物在制作、存储、销售过程中被细菌污染 -细菌在肠道内大量繁殖引起急性感染；沙门菌属、大肠杆菌、嗜盐菌等 高温处理-不中毒 -细菌在食物中大量繁殖，产生毒素，肠道吸收毒素引起中毒，如肉毒杆菌 高温处理-仍中毒,50,细菌性食物中毒,临床特点： - 进食同种食物的人同时或者相继发病 - 症状相似 - 主要是急性胃肠炎的表现 - 重者休克、昏迷,51,细菌性食物中毒,葡萄球菌性食物中毒 - 夏、秋季多 - 潜伏期短：2-4h - 来势凶，恢复快 - 胃肠道症状，呕吐重 - 病程短，很少死亡,肉毒杆菌食物中毒 - 潜伏期较长，12-48h - 胃肠道症状轻，神经系统症状重 - 头疼、眼睑下垂、瞳孔散大、咽下困难、呼吸困难 - 死亡率达50%以上,52,有机磷中毒,常用：对流磷、敌敌畏、乐果等 吸收途径：消化道，皮肤粘膜，呼吸道 毒理： - 抑制乙酰胆碱酯酶、使乙酰胆碱在体内大量蓄 积，使中枢神经系统和胆碱能神经亢奋，最后转入抑制和衰竭,53,有机磷中毒,临床表现 - 平滑肌收缩；瞳孔小、腺体分泌增加、恶心、呕吐、腹痛等 - 肌肉纤颤 - 中枢神经系统功能失调：烦躁、谵语、昏迷、呼衰等,特殊检查 血清胆碱酯酶活性降低 胃液或可疑食物的毒物分析,54,有机磷中毒,治疗 - 清除毒物：注意头发，指甲处清洗，彻底洗胃 - 对症处理：保持气道通畅，吸氧、镇静、处理脑水肿等 - 重症：输新鲜血或换血疗法,55,治疗 - 特效解毒药 - 胆碱能神经抑制剂：阿托品 - 胆碱酯酶复活剂：解磷定，氯磷定等 - 强调早期、足量、反复给药，中重度重度颈静脉给予,有机磷中毒,56,一氧化碳中毒,原因 - 煤炉没有烟囱或逆流，煤气灶泄露等 毒理 - CO与Hb结合，形成碳氧Hb，失去携氧能力,57,一氧化碳中毒,临床表现 - 碳氧Hb达10%-20%：头疼，恶心 - 碳氧Hb达30%-50%：无力、呕吐、精神错乱、震颤等 - 碳氧Hb达50%-50%：昏迷、惊厥 - 碳氧Hb达70%-8