恙虫病培训PPT课件.ppt

恙虫病预防控制技术,1,2012年5月22日和24日 广州医学院第二附属医院收治4例（每日2例）疑似恙虫病重症病例 其中3例因抢救无效死亡,2,病例发病及就诊经过,患者一：廖某 男，57岁，离退休人员，现住海珠区南洲街北路 5月15日无明显诱因发热，最高体温40，伴寒战、胸闷，在家自服“百服宁”后症状未改善。18日至广州医学院第二附属医院急诊，20日因病情加重，且血小板降低等原因收入风湿科。21日患者体温波动大（介于36.5-40之间），呈嗜睡状，反应迟钝，血压和血小板计数偏低，全身淋巴结肿大,肝酶，心肌酶升高，随转入ICU进行治疗。 截止24日24时，患者病情尚未稳定。 患者右下腹部可见一大小约1cm*1cm的焦痂。,3,患者二：余某 女，76岁，离退休人员，现住海珠区南园大街28号 5月12日因发热（最高体温39.5）、咳嗽、咳痰等症状前往广州医学院附属第二医院就诊，该院予以抗感染、化痰等治疗，病情反复且未见好转。19日以“肺炎”收入院，20日13时，出现呼吸困难且进行性加重，全身皮肤散在瘀点瘀斑，口唇中度紫绀，随转至ICU急救。22日，患者昏迷，瞳孔散大，血压偏低， 13时因多器官功能衰竭死亡。 该患者左侧耳后有焦痂。,4,患者三：黄某 女，71岁，离退休人员，现住海珠区昌岗街江南大道 5月16日无明显诱因发热，伴有头痛、头晕和少许尿痛。自服感冒速效胶囊，症状未见好转。当日前往广州医学院第二附属医院门诊，诊断“发热查因”，予“柴胡、明可欣”治疗。病情未见好转，21日再次就诊，门诊以发热查因收入院。既往有“高血压、颈椎病”病史。23日，患者高热、气促、双肺下可闻及少许湿性啰音，考虑恙虫病、肺炎型呼吸衰竭。因患者病情较重，急转ICU。 5月27日因多脏器衰竭抢救无效死亡。 该患者左锁骨下可见大小1*1.5cm结痂。,5,患者四：何某 女，73岁，离退人员，现住海珠区江南中街道江南大道中 5月15日无明显诱因出现发热（最高体温38），持续低热。18日就诊于广州医学院第二附属医院门诊，治疗后未明显好转。22日患者因突发上腹部绞痛再次急诊就医。5月23日门诊以“1.胆囊炎并胆囊结石、2.低小肠梗阻”收入肝胆外科。既往有“高血压、甲亢、肺炎”病史。23日患者突发心率下降，呼吸心跳停止，经抢救后于22：45急转ICU继续治疗。患者转入时气促状，深昏迷，血压154/98 mmHg,双目瞳孔3mm，对光放射迟钝，双肺听诊弥漫干湿啰音，上腹压痛明显，无反跳痛。 24日因多脏器衰竭抢救无效死亡。 该患者右侧锁骨下可见0.5*1.0 mm大小焦痂,6,患者五：陈某 女，47岁，现住海珠区新港街前进路146号，为晓港公园卫生清洁人员。 5月17日因发热、畏寒、肌肉酸痛等症状至附近诊所就诊。19日因症状不好转，至广州市第一人民医院社区卫生服务中心就诊，23日因病情反复，怀疑传染病转至市八人民医院就诊，该院以“恙虫病”收治入院。 截止24日，患者病情已明显好转。 患者右侧胸部可见约1cm*1cm大小焦痂。,7,8,9,10,流行病学调查,外出活动及暴露史调查 经调查，5例病例互不相识，家庭现住址相隔较远，但发病前均有晓港公园活动史。 其中陈某为晓港花园卫生清洁人员，自述病前在焦痂部位有虫叮咬史。另外4名病例病前有晓港公园锻炼和散步活动史。,11,12,采样及实验室监测,临床实验室检查 5名病例均有不同程度的血小板计数减少和肝、心损害表现 采集的5名患者6份血液标本和 1份焦痂标本，外斐氏反应、PCR检测均为阴性,13,初步结论及风险评估,截止2012年5月29日零时，我市共报告恙虫病病例120例，较2011年同期（47例）增加了73例。其中海珠区2012年报告19例，较2011年（9例）增加了10例。番禺区34例，较2011年（6例）增加了28例。病例数有进一步上升趋势。 此外，近期部分区域鼠密度较高，不排除疫情有进一步发展可能,14,恙虫病（tsutsugamushi disease）,又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus) 恙虫病东方体 自然疫源性疾病,15,病原学,原属于立克次体科立克次体属 改称为恙虫病东方体,16,血清型与基因型,血清型 公认的标准型为Karp、Kato和Gilliam 3个血清型，在中国均有分布 我国长江以南地区以Karp型为主，长江以北地区以Gilliam型居多 基因型 主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等 我国福建、广东地区以Karp型为主，江苏北部、山东地区以Kawasaki型为主,17,流行病学,宿主动物 鼠类是最重要的储存宿主 其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩 此外，兔、猪、猫和禽类也能感染 传播媒介 恙螨（Chigger mite） 我国：地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等 传播途径 通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播 人与人之间不传染,18,19,成虫,卵,幼虫 (寄生性),鼠,蛹,稚虫,成虫 (地上杂草),卵,幼虫 （寄生性）,鼠,蛹,稚 虫,第一代,第二代,(遗传、传染),恙螨生活史,叮咬,20,传播示意图,成虫,卵,第一代幼虫,鼠,蛹（被感染）,（病原宿主，传染源）,成虫,卵,第二代幼虫,鼠类,人类,产,叮咬,产,（有传染性）,传染源,恙虫病,叮咬,叮咬,21,发病机制,22,流行概况,恙虫病主要流行地在亚洲 东南亚 日本、韩国、中国、台湾等，其中中国、日本、韩国称为恙虫病三角。 文献报道，韩国20012006年20000多例 中国 恙虫病在我国流行历史悠久 ,自1952年始即有该病疫情报告,至1985 年每年发病数在1 000 例左右。 19941997 年,福建省发病1074 例,广东省发病1100例 疫区不断扩大,23,1985年以前，主要分布在长江以南地区如： 台湾、福建,云南、四川和西藏南部,海南、广东和广西,浙江和湖南等 1985年以后扩展到北方地区，如：在山东、江苏、天津、吉林、辽宁、黑龙江等 流行季节 南方：夏季型，68月 北方：秋冬型，911月 易感人群 人群普遍易感，老年、农民,24,广州市 1948年发现病例，19521954年500例左右，随后病例逐年减少； 19811986年出现过小范围的爆发疫情； 90年代以后，平均每年100200例； 2000以后病例逐年增多，20072011年，200500例； 发病时间：511月； 发病地区：从化、增城、番禺、花都等病例较多 人群分布：大于40岁；农民，近年非农民逐年增多,25,26,27,临床表现（一）,潜伏期421d，一般1014d 起病急、体温12d内上升到3941，呈弛张热 常伴畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退 颜面潮红、结膜充血,28,临床表现（二）,焦痂对诊断最具特征性，可见于7098患者，多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝及腰背部 局部淋巴结肿大，可借此寻找焦痂；蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛 皮疹多见于病程第46天，发生率35100，暗红色充血性斑丘疹 肝大，约占1030；脾大，约占3050；质软，可有轻触痛,29,脐周,阴囊,颈部,大腿内侧,典型焦痂图片,30,临床表现（三）,神经系统：神情淡漠、重听、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷，可出现脑膜刺激症 循环系统：心率快、心音弱、心律不齐等心肌炎表现 呼吸系统：咳嗽、气促、胸痛、双肺罗音等肺炎表现 消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血 重症患者常出现两个以上器官的功能衰竭,31,实验室检查,血清学检查 外斐氏反应 单份血清OXK效价1:160有诊断意义 间接免疫荧光试验 检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体，如同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清IgM抗体滴度1:32、IgG抗体滴度1:64有诊断意义 分子生物学检测 PCR检测恙虫病东方体特异基因片段 病原体分离 取发热期患者血液0.51ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体,32,其他实验室检查,血常规 白细胞多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少 尿常规 常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞 生化表现 肝功能正常或轻度异常 可有心肌酶谱异常 血沉或C反应蛋白升高,33,病例诊断（一）,流行病学史 流行季节，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史 主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等,34,临床表现 发热 淋巴结肿大 皮疹 特异性焦痂或溃疡,病例诊断（二）,35,病例诊断（三）,实验室检查 外斐氏试验阳性：单份血清OXK效价1:160 间接免疫荧光试验阳性：双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高 PCR核酸检测阳性 分离到病原体,36,诊断标准（一）,疑似病例诊断 明确的流行病学史+发热+淋巴结肿大或皮疹+明确排除其他疾病 无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大和皮疹，并明确排除其他疾病,37,诊断标准（二）,临床诊断病例 疑似病例 + 特异性焦痂或溃疡 明确流行病学史 + 发热 + 特异性焦痂或溃疡,38,诊断标准（三）,实验室诊断病例 疑似病例 + 间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（三者之一） 临床诊断病例 + 外斐氏试验阳性、间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（四者之一）,39,鉴别诊断（一）,斑疹伤寒 多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验OX19阳性，OXk阴性 流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性 地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性,40,登革热 急性起病，有高热、头痛、皮疹 外周血白细胞和/或血小板明显减少 血清中登革病毒抗体阳性 流行性出血热 起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害 外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿 流行性出血热病毒抗体阳性,鉴别诊断（二）,41,鉴别诊断（三）,疟疾 在流行季节有流行区居住或旅行史 间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大 恶性疟热型不规则，可引起凶险发作 外周血或骨髓涂片疟原虫阳性 钩端螺旋体病 发病前有疫水接触史 眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡 血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性,42,鉴别诊断（四）,传染性单核细胞增多症 青少年多见 有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹 外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞 嗜异凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性 伤寒 起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉 胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡 标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性 外斐氏试验阴性,43,鉴别诊断（五）,粟粒性肺结核 由结核杆菌发生血行播散引起 临床表现复杂而无特异性 但通常有结核病的全身中毒症状 临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等 败血症 全身中毒症状明显 外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移 血培养阳性,44,治疗原则,一般治疗 病原学治疗 对症治疗 合并MODS重症患者的治疗,45,一般治疗,患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物 注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡 加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症,46,病原学治疗,强力霉素（多西环素类） 成人100mg，每12小时口服1次，退热后100mg/d顿服； 8岁以上小儿每日2.2mg/kg，每12小时1次，退热后按体重2.2mg/kg，每日口服1次。 强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应, 肝功能损害, 脂肪肝变性, 同时应注意过敏反应的发生 孕妇不宜服用强力霉素，8岁以下儿童禁止服用强力霉素,47,病原学治疗,氯霉素 成人患者2g/d，分4次口服，退热后0.5g/d，分2次口服 儿童每日2550mg/kg，分34次服用 新生儿每日不超过25 mg/kg，分4次服用 危重病人亦可静脉滴注 氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等 在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株,48,病原学治疗,大环内酯类 常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素 罗红霉素：成人每次150mg，1日2次，退热后150mg/d顿服；儿童每次2.55mg/kg，1日2次，退热后剂量减半 克拉霉素：成人每次500mg，每12小时1次，6个月以上的儿童每次7.5mg/kg，每12小时口服1次 阿奇霉素：成人每次500mg顿服，退热后250mg/d顿服，儿童10 mg/kg（1日量最大不超过500mg）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素 主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常(ALT及AST升高)、头晕和头痛等 孕妇及哺乳期妇女需慎用,49,病原学治疗,根据病人的情况选用上述3类药物 疗程均为710日 疗程短于7日者，可出现复发 复发者疗程宜适当延长34日,50,对症治疗,高热者可予物理降温、解热镇痛药 密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理 病情危重者可进行重症监护治疗 应慎用激素 但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素,51,多器官功能障碍综合征（ MODS）,病因治疗 营养支持治疗 脏器功能支持治疗 血液净化治疗 MARS治疗 血浆置换CRRT,52,预后,早期诊断及有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好 老年人、孕妇、有并发症者预后较差 病死率各地报道不一 应用有效抗生素的病死率约15 未用有效抗生素的病死率为960,53,预防,控制传染源 灭鼠 切断传播途径 驱除恙螨 个人防护 保护易感人群 尚无保护性疫苗,54,恙虫病公众预防指引,1、消灭传染源，主要是灭鼠，阻隔病菌的源头。 2、喷洒药物，清除恙螨孳生的环境，如铲除居家周边的杂草、清洁环境等 3、保持室内卫生、通风。 4、避免在溪边草地上坐卧，避免在杂草灌丛上晾晒衣服；雨后则尽量不要到树林、草丛里去。 5、在公园或野外活动时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位涂擦避蚊剂等。 6、公园或野外活动和工作后应及时更换衣服、洗澡，查看腋下等身体私密处是否出现红痛、疮、结痂等。 7、被带有致病菌的恙虫叮咬后，多数是轻症患者，被叮咬后可使用酒精消毒，并及时就医。 8、一旦发现不明原因发热，应及时就医，并主动告知其户外活动情况。,55,标本采集和保存注意事项,标本采集应符合无菌操作要求 用于病原培养分离的各种标本应立即接种小白鼠