脑血管疾病PPT课件.ppt

急性脑血管疾病,.,第一节 概 述,.,概念,cerebrovascular disease, CVD 由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。 Stroke 指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件。,急性脑血管疾病,【概言】 含义:脑部或供应脑的颈部动脉病变引起的脑局灶性血液循环障碍，导致意识障碍及(或)脑局灶性症状。,分类 : 缺血性 出血性,短暂性脑缺血发作 脑梗死,脑出血 蛛网膜下腔出血,有时互兼,脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞,我国脑血管疾病分类草案,脑 血 管 疾 病,缺血性CVD,出血性CVD,TIA,脑梗死,脑出血,SAH,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死,一、脑血管分布的解剖学知识,颈内动脉系统供应： 大脑前3/5部分脑组织 包括：额、颞、顶、基底节 1、颈内动脉分支 （1）眼动脉； （2）后交通动脉； （3）脉络膜前动脉； （4）大脑前A； （5）大脑中A,2、椎基底动脉系统供应： 大脑半球后2/5 包括：枕叶、颞叶的基底面、 丘脑、小脑、脑干 椎基底动脉系统分支： （1）大脑后A； （2）小脑上A； （3）内听A； （4）脑桥支； （5）小脑前下A； （6）小脑后下A；,Willis动脉环组成： 两侧大脑前动脉 前交通动脉 两侧颈内动脉 后交通动脉 大脑后动脉,Posterior cerebral,脑 底 动 脉 环,MCA,Vertebral,MCA 皮 层 支 和 深 穿 支 分 布,二、脑血管病的病因、危险因素,病因： 1、血管壁的病变 （1）先天解剖因素： 外膜缺乏，外周结缔组织少；中层肌细 胞少连接不紧密，部分缺如；内膜薄； （2）动脉硬化： 大中动脉粥样硬化 细小动脉玻璃样变，淀粉样变性，豆纹 动脉呈直角由大脑中动脉主干分出，血流 冲击易损伤内膜，且压力很高。 （3）动脉炎，先天性血管病 （4）血管淀粉样变性,发病情况:常见病、多发病，发病率、死亡率和致残率高，人类三大死亡原因之一。 解剖结构:,颈动脉 系统,椎基底 动脉系统,颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,半球前 35,椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,半球后25、脑干和小脑,两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接,大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通,基底动脉环,2、心脏及血液动力学改变： 高血压 低血压 各种心脏病 3、血液成分及血液流变学异常： 高粘血症、高纤维蛋白原血症 凝血机制异常 4、其它：包括各种栓子，脑血管痉挛、受压和外伤等，部分脑卒中病因不明。,危险因素： 1、高血压； 2、心脏病：风心病房颤栓子脱落，亚细等 3、糖尿病，代谢紊乱； 4、TIA和脑卒中史； 5、吸咽及酗酒 6、高脂血症、高胆固醇血症； 7、高同型半胱氨酸血症 8、其他：体力活动减少、饮食（高盐、高 脂）、超重、药物滥用、口服避孕药、感 染、高龄、性别、种族、气候、卒中家庭 史 、抗磷脂抗体综合症,第二节 短暂性脑缺血发作,.,一、概念： 是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。 发作持续数分钟，通常在30分钟内恢复，超过2小时常留神经功能缺损或影像学异常。,二、病因、发病机理,1、微栓塞； 2、脑血管痉挛； 3、血液成分、血液动力学改变； 4、其他如脑实质内的血管炎、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压等。,三、临床表现,特点： 1、好发年龄5070岁，男女； 2、突然发作，迅速出现局限性神经功能障碍， 多于5分钟左右达到高峰. 历时520分钟， 3、不留神经功能缺损； 4、反复发作，符合血管分布 5、常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血 症病史,（一）颈内动脉系统TIA表现为： （1）常见症状：发作性偏瘫、单瘫、轻瘫、发作性单肢或半身感觉障碍。 （2）特征性症状： 眼动脉交叉瘫病变 Horner征交叉瘫 失语 （3）可能出现的症状：同向性偏盲,（二）椎基底功能系统TIA表现： 1、常见症状：眩晕，平衡失调 2、特征性症状：跌倒发作短暂性全面性遗忘症（TGA），发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；双眼视力障碍发作 3、可能出现的症状：吞咽障碍、构音不清共济失调意识障碍伴或不伴瞳孔缩小一侧或双侧面、口周麻木。交叉性感觉障碍眼外肌麻痹和复视颅神经交叉性瘫痪。,四、辅助检查,1. EEG、CT或MRI检查大多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。 2. DSA/MRA或彩色经颅多普勒(TCD)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA病人。,病例,56岁男性患者，右利手，3天来左眼失明多次发作，每次持续5分钟进而头痛，语言表达障碍，右手无力伴有右下肢无力。 诊断？,五、诊断,症状：2小时， 反复发作 体征：发作期有局部性神经缺损表现，过后消失。 符合血管支配 查病因：颈动脉，椎基底动脉狭窄， 有栓子来源疾病。 鉴别诊断：1、部分性癫痫 2、美尼埃病 3、心脏疾病,五、治疗,1、病因治疗 2、预防性药物： （1）抗血小板聚集剂，阿斯匹林、 盐酸噻氯匹定（Ticlid）；氯吡格雷； 潘生丁 （2）抗凝药物：肝素、华法林 （3）中医中药治疗， (4）血管扩张剂，扩容药物 3、脑保护治疗：钙拮抗剂 4、近期发作频繁：巴曲酶 尿激酶,3、手术治疗,颈内动脉内膜切除术 血管成型术 血管内支架置入,六、预后,1/3 发展为梗塞 1/3 TIA反复发作 1/3 缓解,第三节 脑 梗 死,.,概念,cerebral infarction,CI又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke, CIS)是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。,一、脑血栓形成,cerebral thrombosis, CT是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病因及发病机制,1 动脉管腔狭窄和血栓形成 动脉粥样硬化斑导致是最常见病因，以动脉分叉处或转弯处多见； 各种病因（如结缔组织病和感染等）所致的动脉炎和药源性动脉炎； 血液系统疾病； 其他：脑淀粉样血管病、Moyamoya病等 2 血管痉挛 3 病因未明 可能与来源不明的微栓子或血管痉挛有关，或高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、抗血栓缺乏伴发的高凝状态等。,病理,4/5 发生于颈内动脉系统 1/5 发生于椎-基底动脉系统 脑缺血性病变的病理分期是： 超早期（16小时）：细胞水肿变性 急性期（624小时）：明显缺血表现 坏死期（ 2448小时）：细胞坏死 软化期（3天3周）：病变区液化变软 恢复期（34周后）：瘢痕形成,病理生理,再灌注时间窗与再灌注损伤（reperfusion damage）,中心坏死区,Ischemic penumbra,急性脑梗死病灶,脑细胞死亡,损伤可逆、保护这些神经元 是治疗成功的关键,临床表现,1 一般特点 （1）动脉粥样硬化中、老年 动脉炎中、青年； （2）常在安静或休息状态下发病； （3）病前可有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状； （4）神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或12天 内达到高峰； （5）除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚 或仅有轻度意识障碍。,2 临床类型 （1）完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较重 较完全，常于数小时内（6h）达到高峰。 （2）进展性卒中：发病后神经功能缺失症状在48 小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 （3）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：发 病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上， 但可于3周内恢复。,3 脑梗死的临床综合征 （1）颈内动脉闭塞综合征： 病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征； 颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音； 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等； 主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍； 亦可出现晕厥发作或痴呆。,（2）大脑中动脉闭塞综合征： 1）主干闭塞：三偏症状； 不同程度意识障碍；主侧半球可有失语症，非主侧半球可有体象障碍。 2）皮层支闭塞 3）深穿支闭塞,（2）大脑中动脉闭塞综合征：,皮层支闭塞 上部分支卒中：包括眶额、额部、中央前回及顶前部分支，导致病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受累，伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），无同向性偏盲。 下部分支卒中：包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单独出现，导致对侧同向性偏盲，下部视野受损较重；对侧皮层感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损，病觉缺失、穿衣失用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现Wernicke失语，非优势半球出现急性意识模糊状态。,（2）大脑中动脉闭塞综合征：,深穿支闭塞 导致对侧中枢性均等性偏瘫，可伴面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲；优势半球出现皮层下失语。,（3）大脑前动脉闭塞综合征： 对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；尿潴留或尿急；精神障碍；主侧半球病变可见上肢失用，亦可有Broca失语。,（4）大脑后动脉闭塞综合征： 1）主干闭塞：对侧三偏，丘脑综合征，主侧可有失读。 2）皮层支闭塞：对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避）；两侧病变可有皮质盲；视觉失认及颜色失认；顶枕动脉：对侧偏盲，可有不定型的光幻觉痫性发作，主侧病损可有命名性失语；距状动脉：对侧偏盲或象限盲。,（5）椎-基底动脉闭塞综合征： 1）主干闭塞： 引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。,2）基底动脉尖综合征： 分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。 临床表现： 眼球运动及瞳孔异常； 意识障碍； 对侧偏盲或皮质盲； 严重记忆障碍 3）中脑支闭塞：Weber综合征、 脑桥支闭塞：Millard-Gubler综合征、 Foville综合征。,中脑支闭塞：Weber综合征,Millard-Gubler综合征,（6）小脑后下动脉或椎动脉闭塞 综合征：或延髓背外侧（Wallenberg ）综合征： 主要表现： 眩晕、呕吐、眼球震颤； 交叉性感觉障碍； 同侧Horner征； 吞咽困难和声音嘶哑； 同侧小脑性共济失调。,双侧脑桥基底部梗死：闭锁综合征（locked-in syndrome):意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。,（7）小脑梗死： 由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。,辅助检查,1. 颅脑CT 低密度梗死灶 如梗死灶体积较大 则可有占位效应 出血性脑梗死 呈混杂密度改变。,2. MRI 脑梗死数小时内，病灶区即有MR信号改变，呈长T1、第T2信号，出血性梗死区为长T1，长T2信号中混杂有短T1和短T2信号。 3. 血管造影 DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤和血管畸形等。,4. 脑脊液检查 通常CSF压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死CSF可见红细胞。 5. 其他 SPECT能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变，PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，难以在脑梗死诊断中广泛应用。,诊断及鉴别诊断,1. 确定诊断 突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续24小时以上； 具有脑梗死的一般特点； 神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者，应当考虑急性脑梗死的可能； 经脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等,2. 鉴别诊断 （1）脑出血. （2）脑栓塞 （3）颅内占位性病变,治疗,1. 急性期的治疗原则 超早期治疗：应力争超早期溶栓治疗； 并进行综合保护治疗，降低脑代谢，控制 脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带； 要采取个体化治疗原则； 防治并发症，如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁征，抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等； 整体化治疗：支持、对症和早期康复；对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。 最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。,2. 超早期溶栓治疗 目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。 （1）临床常用的溶栓药物： 尿激酶（UK）：静脉滴注或DSA监视 下超选择性介入动脉溶栓； rt-PA：选择性纤维蛋白溶解剂，安全有 效，宜在发病后3小时内进行。,（2）适应证： 急性缺血性卒中，无昏迷； 发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时； 年龄=18岁； CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血; 患者本人或家属同意。,绝对禁忌症： TIA单次发作或迅速好转的卒中已经症状轻微者； 病史和体检符合蛛网膜下腔出血； 两次降压治疗后BP仍185/110mmHg; CT检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形； 患者14日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性出血等； 正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗； 病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史（PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L)。,（3）溶栓并发症： 梗死灶继发出血； 致命的再灌注损伤和脑组织水肿； 再闭塞：溶栓再闭塞率可达10%20%，机制不清。,3. 抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。 治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，还须备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂，以便处理可能性的出血并发症。,4. 脑保护治疗 可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。 5. 降纤治疗 通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物有：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。,6. 抗血小板聚集治疗 发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100300mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。其他抗血小板聚集剂如噻氯匹定、氯吡格雷等也可应用。 7. 其他 血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿，宜慎用或不用。 神经细胞营养剂包括三类： 影响能量代谢类（急性期不宜使用） 影响氨基酸及多肽类 影响神经递质及受体类,8、外科治疗,9. 一般治疗 包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。 （1）维持呼吸道通畅及控制感染； （2）进行心电监护，控制血压、血糖，维持水电解质的平衡； （3）脑水肿高峰期为发病后48h5d，可给予甘露醇、速尿或白蛋白减轻水肿。,10. 在有条件的医院组建由多科医师参与的脑卒中病房（stroke unit）； 11. 康复治疗 12. 预防性治疗 对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。,三、脑栓塞,cerebral embolism 是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死，约占脑梗死的15%。,病因,脑栓塞根据栓子来源不同，可分为： 心源性：最常见； 非心源性； 来源不明。,临床表现,1. 任何年龄均可发病，但以青壮年多见。 2.多在活动中突然发病 3.局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰。,4. 大多数病人意识清楚或轻度意识模糊， 大面积脑栓塞 基底动脉主干栓塞 昏迷、有死亡危险 5. 大多数病人有栓子来源的原发疾病。,实验室检查,1.头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。 2.脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞CSF白细胞增高，一般可达200106/L，偶可更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞者CSF可见脂肪球。,3. 心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。,诊断及鉴别诊断,1. 根据骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源，诊断不难； 2. 同时发生其他脏器栓塞； 3. 心电图异常均有助于诊断； 4. 脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。,治疗,1 治疗原发病； 2 参照脑血栓形成治疗。 关于溶栓治疗,第四节 脑 出 血,.,概念,脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20%30%。 高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。,病因及发病机制,1. 病因 高血压：大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见； 脑动脉粥样硬化； 血液病； 脑淀粉样血管病变； 动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病； 脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成； 夹层动脉瘤； 原发或转移性肿瘤； 梗死性脑出血； 抗凝或溶栓治疗,2. 发病机制,长期高血压： 微小动脉瘤 脂质透明变性 破裂出血 脑动脉特点 壁薄 肌层和外膜结缔组织少 外弹力层缺乏 随年龄增长及病变加重小动脉呈螺旋状,病理,部位：绝大多数高血压性ICH发生在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占约10%。 病理检查可见，出血侧半球肿胀、充血，血液可流入蛛网膜下腔或破入脑室系统；出血灶呈大而不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，并有瘀点状出血性软化带；,血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大时引起颅内压增高，可使脑组织和脑室移位、变形，重者形成脑疝； 幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出血，并出现小脑幕疝；下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝；颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕大孔疝，脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。 急性期后血块溶解，吞噬细胞可清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。,临床表现,1. 常发生在5070岁； 2. 男性略多见，冬春季发病较多； 3. 多有高血压病史； 4.发病状态：通常在活动和情绪激动时发生； 5.颅内压增高的表现：头痛、呕吐、反射性血压增高，重者出现意识障碍。 6.症状表现常在数分钟到数小时内达到高峰。 7.有神经系统局灶性功能缺损表现， 可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。,2. 基底节区出血 （1）壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。 表现突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语； 出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。,右壳核出血,（2）丘脑出血： 表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状； 可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等； 意识障碍多见且较重； 中枢性高热、应激性溃疡； 去皮层强直、瞳孔小脑疝。,（3）尾状核头出血 头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。,3. 脑桥出血 约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。 小量出血（5ml）可无意识障碍，表现为面、外展神经交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。,大量出血（血肿5ml） 患者迅即进入昏迷、 双侧针尖样瞳孔、 呕吐咖啡样胃内容物、 中枢性高热（持续39 以上、躯干热而四肢不热）、 中枢性呼吸障碍、 眼球浮动、 四肢瘫痪和去大脑强直发作等， 多在48小时内死亡。,4. 小脑出血 约占脑出血的10%。 发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点； 轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤； 两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢锥体束征，病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡； 如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后1224小时内出现昏迷及脑干受压征象。,6. 脑叶出血 约占脑出血的10%。 常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状。 7. 脑室出血 多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好； 大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。,辅助检查,1. CT检查 是临床疑诊脑出血的首选检查。发病后CT即可显示新鲜血肿，为圆形或类圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。 脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。,2. MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45周后CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死； 超急性期（3w）：长T1、长T2信号。 随血肿缩小T2加权最终形成裂隙状低信号带。,3. 数字减影脑血管造影 怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。 4. 脑脊液检查 脑压增高，CSF多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查、且临床无明显颅内压增高表现时进行；怀疑小脑出血禁行腰穿。 5. 其他：血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查，外周血白细胞可暂时增高达（1020)109/L，血糖、尿素氮等亦可短暂升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。,诊断,50岁以上中老年高血压患者； 在活动或情绪激动时突然发病； 迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺 失症状应首先想到脑出血的可能； 头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。,病例,男性，56岁，有高血压病史5年 ，工作中突然右侧头痛， 5分钟后出现左侧肢体无力伴有麻木， 发病后无呕吐。查体：意识清，语言表达正常，伸舌偏左，示齿时左侧鼻唇沟浅，左上下肢肌力4级。,脑梗死与脑出血的鉴别要点,治疗,采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。 1. 内科治疗 （1）一般治疗：应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。 （2）水电解质平衡和营养；,（3）控制脑水肿，降低颅内压； 甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；通常用20%甘露醇125250ml,每68小时一次，疗程710d； 利尿剂：速尿常用，每次40mg,每日24次，静脉注射；,甘油：10%复方甘油溶液500ml，每日1次，静脉滴注，36小时滴完； 10%血清白蛋白； 地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用。,(4)控制高血压： 急性脑出血血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量导致低灌注或脑梗死；但持续高血压可使脑水肿恶化，舒张压降至100mmHg为合理。 (5)并发症的防治： 感染； 应激性溃疡； 抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄入量在8001000ml/d，补钠912g/d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；,痫性发作； 中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3.75mg/d，逐渐加量至7.515.0mg/d，分次服用； 下肢深静脉血栓形成：一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素100mg静脉滴注，每日1次，或低分子肝素4000u皮下注射，每日2次。,2.外科治疗： (1)手术适应证：如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗： 脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征； 小脑半球出血的血肿10ml、蚓部血肿6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者： 重症脑室出血致梗阻性脑积水； 脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。,手术禁忌症： 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。 常用手术方法： 小脑减压术 开颅血肿清除术 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创血肿清除术 脑室出血脑室引流术,3.康复治疗： 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。,第五节 蛛网膜下腔出血,.,概念,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。,病因及发病机制,1.病因： 先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上； 脑血管畸形：占第二位， 高血压动脉硬化性动脉瘤； 脑底异常血管网； 其他：如霉菌性 动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因和安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。原因不明者占10%。,临床表现,1. 任何年龄均可发病，由动脉瘤破裂所致者好发于3060岁间，女性多于男性；因血管畸形多见于青少年，两性无差异。 2. SAH典型临床表现是： 多在剧烈活动中或活动后出现剧烈头痛、呕吐； 脑膜刺激征；,常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等； 眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿；约25%患者可见玻璃体膜下片块状出血； 可有脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调和癫痫发作等； 少数病人急性期可出现精神症状； 血性脑脊液。,3. 常见并发症 主要包括： 再出血：20动脉瘤患者病后1014日发生再出血，使死亡率约增加一倍。 脑血管痉挛（cerebrovascular spasm，CVS）：是死亡和伤残的重要原因，1014日为高峰，常见症状是意识障碍、局灶神经体征如