糖尿病肾病麻醉病例.pptx

糖尿病肾病患者行 玻璃体切除术麻醉一例,患者，男性，48岁，176cm，70kg 主诉：双眼视物不清1年 现病史：1年前双眼视物不清就诊于外院，行双眼视网膜光凝治疗，症状无好转。门诊以“双眼糖尿病视网膜病变”收入院。,病例介绍,既往史： 15年前发现“2型糖尿病” “高血压病”2年 “糖尿病肾病”1年 “心脏支架”术后1年,病例介绍,入院体格检查,实验室检查,ECG: 窦性心律 正常心电图 HR62次/分 胸部正位片： 1、双肺未见明显异常 2、主动脉迂曲，主动脉弓突出伴钙化,辅助检查,7,临床诊断,8,9,对于这样一位患者,各脏器目前功能状况如何？ 是否需要进一步检查或治疗？ 与手术麻醉相关的风险如何？,10,入院后出现消化道症状，饮食不佳，餐后2小时血糖26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂转内科进行血糖调控,Question,思考一：麻醉评估？,Diagram 2,Diagram 2,病情评估1,2型糖尿病 糖尿病周围血管病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病足，糖尿病肾病IV期，肾性贫血，低蛋白血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病2级 很高危,13,内科药物治疗 比索洛尔 5mg，1/日 硝酸地平控释片 30mg，2/日 单硝酸山梨酯 20mg，2/日 依那普利 10mg，2/日 阿托伐他汀 20mg，1/日 呋塞米 20mg，2/日 特拉唑嗪胶囊 1粒，1/日 海昆肾喜胶囊 2粒，3/日,评估结果,ASA III级，心肺功能尚可 控制血糖欠佳 纠正贫血和低蛋白血症，改善肾功能 提高麻醉手术耐受力,Question,思考二：麻醉药物选择,年龄 糖尿病 肾病IV期，贫血 冠心病、高血压病,16,对循环及血流动力学影响小，依托咪酯 选择对肾功能影响小，不宜蓄积，肌松剂选择顺阿曲库铵主要经霍夫曼降解 七氟醚维持麻醉，对心血管系统及肝、肾影响小，且作用全面：睡眠、镇痛、肌松,麻醉药物,Question,思考三：麻醉管理？,18,在BIS监测下，以吸入麻醉为主，减少麻醉用药量、避免药物过量及蓄积,脑电双频指数(BIS)监测,19,有效：有效通气，不漏气 安全：防止和减少反流与误吸 微创：气道损伤和全身影响小 舒适：气道并发症少和轻,喉罩的应用,20,麻 醉 实 施,麻醉前准备,麻醉药物 设备,诱导期：依托咪酯舒芬太尼顺阿曲库铵 维持期：七氟醚间断顺阿曲库铵、舒芬太尼右美托咪定,常用设备：麻醉机、多参数监护仪、喉罩等,麻醉诱导前准备：,麻醉诱导前准备,心电监测 SpO2 98% HR 92次/分 RR 15次/分 BP 146/82mmHg,23,麻醉实施,麻醉诱导,喉罩置入前： BP 125/72mmHg HR 76次/分,喉罩置入后： BP 128/70mmHg HR 82次/分,术中管理容量管理,参考目标导向液体管理策略，腹腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3-5ml/kg.h； 患者的脆弱肾脏功能，维持血压在平静状态血压基线水平20%，维持全身氧供需平衡外，严格控制液体输入量 必要时应用血管活性药物及正性肌力药物,血流动力学趋势图,27,术前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L 术日晨空腹血糖：5.3mmol/L 术中监测血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L,血糖水平,麻醉恢复,维持,手术结束前30min停右美托咪定 待自主呼吸恢复，追加1-2ug舒芬太尼，调整呼吸12次/min 术毕停七氟醚，给小剂量丙泊酚10-20mg，呼气时顺势拔出喉罩,手术情况,手术名称：左眼白内障超声乳化人工晶状体 植入玻璃体切除术 手术时间：2小时30分钟 输液量： 600ml,晶体液 400ml 胶体液 200ml,30,糖尿病肾病患者的药物选择，以不损害脏器功能为原则。 依托咪酯避免血流动力学剧烈波动，顺阿曲库铵主要经霍夫曼降解，维持麻醉选择吸入麻醉剂七氟醚易于调控，同时辅以右美托咪定减少全麻药物用量 选择喉罩减少麻醉用药及血流动力学波动 血管活性药物的选择应用：去氧肾上腺素、多巴胺等,预后,术后预防感染及术后炎症反应，预防出血及可能的并发症 术后7天顺利出院，左眼视力0.02,32,全面细致的术前访视与评估，糖尿病患者应注重评估器官损伤和血糖控制；肾功能不全患者的术前评估应着重心血管和脑血管系统，液体容量和电解质情况。 围术期糖尿病治疗的目标包括避免低血糖和严重的高血糖。 基于脆弱脏器