海洋铁路施工阶段监理用表汇编.doc

海洋铁路先期开工段 施工监理用表汇编（施工阶段）北京铁城建设监理有限责任公司海洋铁路监理部二八年十一月 前 言 为适应海洋铁路工程技术标准的要求，规范各种技术表格的填写，进一步提升铁路工程建设质量管理水平，北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站对施工阶段的各种施工、监理用表进行了整理、修订、补充、汇编，供监理标段内各参建单位在施工中参考选用。由于工程施工用表内容广，且编写时间仓促，疏漏之处在所难免，请各单位在使用过程中，结合工程实践，及时提出修改和补充意见，以便不断完善。北京铁城建设监理有限责任公司海洋铁路监理部 二八年十一月目 录序号表 格 名 称表格编号备注一、施工阶段监理工作的基本表式1、TA类表（承包单位用表）1施工组织设计（方案）报审表TA1 2工程开工/复工报审表TA23分包单位资格报审表TA3 4进场施工机械、设备报验单TA45主要进场人员报审表TA56进场材料、构配件、设备检验结果报验单TA67施工测量放样报验单TA78工程报验申请表TA8 9工程质量事故报告单TA9 10xxxx年x季度（月）已完工程数量报审表TA1011xxxx年x季度（月）验工计价表TA1112索赔申请表TA1213工程延期报审表TA1314工程竣工初验报审表TA1415混凝土、砂浆配合比报审表TA152、TB类表（监理单位用表）16监理工程师通知单TB117监理工程师通知反馈单TB1-118旁站监理记录表TB219工程质量问题通知单TB320工程质量问题整改反馈单TB3-121工程暂停令TB422工程复工令TB523索赔审批表 TB624总监理工程师巡视记录TB73、TB类表（各方通用表）25监理工作联系单TC126工地会议纪要TC227会议签到表TC328现场指示TC4二、铁路工程施工质量验收表格 29施工现场质量管理检查记录表表3.1.130检验批质量验收记录表表3.4.131分项工程质量验收记录表表3.4.232分部工程质量验收记录表表3.4.333单位工程质量验收记录表表3.4.5134单位工程质量控制资料核查表表3.4.5235单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表表3.4.5336单位工程观感质量检查记录表表3.4.54三、工程变更设计表格37变更设计通知单 38工程数量及费用增减表附表一39工程量变更计算单附表二40现场办公纪要附表三四、工程质量统计表格41进场钢材情况明细表质统-0142进场材料检验表质统-0243水泥质量月报表质统-0344混凝土施工检查表质统-0445钻/挖孔桩造孔记录表质统-0546钻/挖孔桩成孔检查表质统-0647混凝土、砂浆施工配料单质统-0748混凝土/浆砌圬工灌注日志质统-0849路基分层检查压实情况汇总质统-0950路基高程及宽度实测与设计对照表质统-1051过渡段分层填筑压实检测记录汇总表质统-1152悬臂灌注连续梁各向预应力筋张拉情况记录汇总表质统-1253隧道开挖工作面地质调查记录表质统-13五、工程日志54工程日志簿封面式样55工程日志填写表六、验工计价（见南铁工管计发（2005）11号文件）56验工计价表57单位工程验工计价表58清算单59（）年（）季度（）标段工程数量签认单60工程进度请款表61代建设单位支付费用清单62铁路工程招标设备、材料供应及付款情况表七、监理工作台帐62 平行检验台帐J1台帐163见证取样台帐J1台帐264变更设计汇总台帐J1台帐365隧道隐蔽工程检查台帐J1台帐466路基隐蔽工程检查台帐J1台帐567涵洞隐蔽工程检查台帐J1台帐668桥隐蔽工程检查台帐J1台帐769桥水下混凝土灌筑台帐J1台帐870x年x月单位工程开工报告台帐J1台帐9一、施工阶段监理工作的基本表式填 表 说 明 1、页面设置 所有表他格均采用A4纸，左边距3cm，上、下、右边距2.5cm。所有表格的尺寸、外边线位置均为统一样式，填写时不得改动。表内各栏尺寸可在保证总表尺寸不变的情况下，根据填写的内容进行适当调整。2、文字标题部分文字为宋体小二号字加粗,表头部分已有文字为宋体5号字,表内已有文字为宋体小四号字。表内需填文字采用仿宋_GB2312小四号字，如页面不够可适当变小一号；表头需填文字采用仿宋_GB2312五号字,表内参建单位名称文字加粗。3、名称及签字 工程项目名称：新建铜陵至九江铁路（江西段）；施工标段：Z1或Z2；监理标段：J1；编号：从001开始，流水号。收文方参建单位名称打印，发送方单位名称（后面加（章）字）只盖公章不必填写单位名称。所有责任人及日期均须相关责任人签字。TA1 施工组织设计（方案）报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致：-我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA2 工程开工/复工报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：工程名称（单位、分部）里程/部位申请开工/复工日期计划工期致：我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工/复工报告2、证明文件 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：公 章 负 责 人 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA3 分包单位资格报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致：经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料；分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（%）合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA4 进场施工机械、设备报验单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致：下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。承包单位（章） 技术负责人 日 期 序号机械设备名 称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备 注项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 注：1、对性能、数量不符合要求需更换或补充的原因另附说明；2、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA5 主要进场人员报审表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。附：报审人员资格证明复印件。 承包单位（章） 项目经理 日 期 序号姓 名性别出生年月职 务学历专业职称专业年限备 注审查意见：项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA6 进场材料/构配件/设备检验结果报验单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）；2、出厂检验报告；3、自检试验报告。 承包单位（章） 项目经理 日 期 名 称规格及型号本批数量供货单位到达时间合 格 证来源或产地使用工点及部位自验情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使 用 日 期监理审查意见项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA7 施工测量放样报验单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：根据合同要求，我单位已完成 DK165+586-DK200+150全线 的施工测量复测工作，清单如下，请予以核验。 附件：测量及放样资料。测量复测资料。工 程 地 点放 样 内 容备 注Z1标十二局联测见附页二十四局联测本标段联测 测 量 人 审 核 人 技术负责人 日 期 专业监理工程师的结论：检验合格 纠正偏差后合格 纠正偏差后再报 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 工程并自验合格，报请检查。附件：自检资料。 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。TA9 工程质量事故报告单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：1、事故经过及原因简要说明（详见附件）2、事故性质：3、预计造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时 收件人 年 月 日 时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA10 年 季度（月）已完工程数量报审表承包单位（章）： 工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：序号项目名称工 程 数 量区间土方(万m3)区间石方(万m3)站场土方(万m3)站场石方(万m3)路基圬工(万m3)特大桥(延长米)大中桥(延长米)小桥(延长米)涵渠(横延米)隧道(延长米)桥梁架设(孔)正线铺轨(km)站线铺轨(km)铺碴(m3)房屋建筑(m2)信号(站/km)通信(km)电力(km)电气化（km）填表人： 复核人： 专业监理工程师： 年 月 日 承包单位负责人： 年 月 日注:本表一式4份,承包单位2份,建设单位、监理单位各1份。TA11 年 季度（月）验工计价表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 单位：万元 编号：序号项目名称合同价值本季验工计价本年验工计价开工累计计价剩 余合同内部分合同外部分合计合同内部分合同外部分合计合同内部分合同外部分合计合同内部分合同外部分合计合同内部分合同外部分合计编制人 承包单位（章） 项目监理机构（章） 复核人 负责人 专业监理工程师 日 期 日 期 总监理工程师 日 期 注:本表一式4份,承包单位2份,建设单位、监理单位各1份。TA12 索赔申请表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额计算：附：证明材料： 索赔单位（章） 项目经理 日 期 注：本表一式4份，索赔单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA13 工程延期报审表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：根据合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位（章） 项目经理 日 期 总监理工程师意见：项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA14 工程竣工初验报审表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：我方已按合同要求完成 工程，经自检合格，请予以检查。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经检查验收，该工程1、 符合/不符合设计文件要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设验收标准；3、 符合/不符合合同文件要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。 TA15 混凝土、砂浆配合比报审表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：申报单位申报文号申报日期设计7天无侧限抗压强度 mpa试验工程师签字原材料及其审批报表编号配比实用料(Kg)拟用工程名称里程1234拟用部位56试验项目试验方法试验表编 号试验值试模尺寸(cm)修正值实际值施工单位试验中心试验室核查中心试验室意见： 试验室主任 年 月 日质检工程师 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师 年 月 日 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 TB1 监理工程师通知单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001致中铁xxx铜九铁路x标项目部：事由（说明、关键词）： 通知内容：总/专业监理工程师 年 月 日 时收 件 人 年 月 日 时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB1-1 监理工程师通知反馈单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：贵站 年 月 日所发的 号监理工程师通知，我部已按通知内容全部实施，具体实施情况反馈如下：承包单位（章） 项目经理 日 期 反馈内容落实情况：总/专业监理工程师 日 期 收 件 人 日 期：注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB2 旁站监理记录表工程项目名称：新建海洋铁路先期开工段 施工标段：DK58+000 DK60+500 编号： 日 期气 候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备 注：承包单位 质检员（签字） 日 期 项目监理机构（章） 旁站监理人员（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。TB3 工程质量问题通知单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001工程名称检查时间工程地点存在问题整改意见：项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 总监理工程师 日 期 收件人： 日 期 时 间 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB3-1 工程质量问题整改反馈单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001致北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站：贵站 年 月 日所发的 号工程质量问题通知单，我部已按整改意见进行了整改，具体整改情况反馈如下：承包单位（章） 项目经理 日 期 整改内容落实情况：（总）监理工程师 日 期 收 件 人 日 期：注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB4 工程暂停令工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001致中铁xxx铜九铁路x标项目部：由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项目名称及里程）工程暂停施工。停工主要内容：停工原因：整改要求：总监理工程师 项目监理机构（章） 年 月 日 时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB5 工程复工令工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001致中铁xxx铜九铁路x标项目部：鉴于 工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB6 索赔审批表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001致中铁xxx铜九铁路x标项目部：根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核： 不同意索赔。 同意索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由：项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位（章） 负 责 人 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB7 总监理工程师巡视记录工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001巡视时间巡视工点名称存在问题分析原因处理意见承包人签 收总监理工程师： 年 月 日TC1 监理工作联系单工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：001致中铁十九局第二项管部 事由： 关于西湖、百圩有关事宜内容：一、第二项管部的工程将进入冬季施工和大体积承台施工，要求项管部把以上两项冬季施工方案下发到各施工队组，并上报监理。 二、西湖和百圩的桩基勘探报告没有的尽快联系勘探设计院出图纸，以便施工进度按期完成。单位（章） 负责人 日 期 注：本表一式2份，联系单位各1份。 TC2 工地会议纪要工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号： 时间：地点：参加人员：（见会议签到表）主持人：记录人：纪要内容：注：本表一式5份，建设单位、设计单位、监理单位各1份，承包单位2份。TC3 会议签到表工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：时 间地点Z1标会议室主持人议 题单位姓 名单 位 名 称职 务联系电话建设单位南昌铁路局铜九铁路工程建设指挥部项目监理机构北京铁城建设监理有限责任公司铜九铁路彭泽监理站设计单位铁道第三勘察设计院承包单位中铁十九局集团有限公司铜九铁路Z1标项目部注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。TC4 现 场 指 示工程项目名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌局管内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编号：致 ：请你方按下述指示内容立即执行：指示单位：指 示 人： 年 月 日第 号现场指示于 年 月 日 时收到，我将根据指示内容执行。 受指示单位： 接 收 人： 年 月 日 二、铁路工程施工质量验收表格填 表 说 明 1、页面设置 所有表格均采用A4纸，左边距3cm，上、下、右边距2.5cm。所有表格的尺寸、外边线位置均为统一样式，填写时不得改动。表内各栏尺寸可在保证总表尺寸不变的情况下，根据填写的内容进行适当调整。2、文字 标题部分文字为宋体小二号字加粗,表头部分已有文字为宋体5号字,表内已有文字为宋体小四号字。表内需填文字采用仿宋_GB2312小四号字，如页面不够可适当变小一号；表头需填文字采用仿宋_GB2312五号字。 3、名称及签字 建设单位：南昌铁路局铜九铁路工程建设指挥部；设计单位：铁道第三勘察设计院；监