中医诊断学下篇笔记

第三章八纲辨证学习目的1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证候的鉴别要点3、熟悉八纲证候间的关系重点1、八类证候的主要临床表现2、八类证候产生的机理难点1、证候的相兼、挟杂、转化2、证候的真假及其鉴别要点八纲辨证的概念概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领表里辨别病位的浅深寒热辨别疾病的性质虚实判断邪正的盛衰阴阳划分疾病的类别八纲辨证源流1、内经：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”2、伤寒论：六经辨证，分三阴三阳3、景岳全书：“阴阳篇”“六变篇”4、伤寒质难：正式提出“八纲”名称第一节表 里是辨别病位外内浅深的一对纲领表里的相对性：表躯壳、腑、经络里内脏、脏、脏腑表里的狭义性：表身体的皮毛、肌腠、经络里脏腑、骨髓表里辨证的意义表里辨证在外感病中有重要意义表证：邪浅病轻表证入里病进里证：邪盛病重里证出表病退一、 表 证概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽1 、表寒证；2、伤风表证；3、表热证；表证的二个特点：1、外感时邪；2、邪浅病轻；二、 里 证概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：1、表邪失治，内传入里2、外邪直中，侵犯脏腑3、七情、饮食、劳倦等里证临床表现：（症状多种多样，取其1，以与表证相鉴别）壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力特点：1、病位深在2、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为“少阳病”临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦（四）表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证 四、表证与里证的关系（一）表里同病 表证和里证同一时期出现。（二）表里出入 1、表邪入里： 2、里邪出表： 第二节 寒 热寒热是辨别疾病性质的一对纲领景岳全书“寒热者，阴阳之化也”素问 阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒”素问 调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热”一、 寒 证是疾病的本质属于寒性的证候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒内寒：寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等二、 热 证是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等三、寒证与热证的鉴别医学心悟寒热虚实阴阳辨“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”四、寒证与热证的关系（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状1、上热下寒：如伤寒论中的“黄连汤”证 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤八纲证候间的关系3、表寒里热：伤寒论中“大青龙汤”证发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之4、表热里寒：伤寒论中“桂枝人参汤”证外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之八纲证候间的关系（二）寒热转化 1、寒证化热， 2、热证化寒八纲证候间的关系（三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象” 1、真热假寒：“热极似寒” 2、真寒假热：“寒极似热”证候真假真热假寒内有真热，外现假寒产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干证候真假2、真寒假热内有真寒，外现假热产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力1、阴盛格阳重证徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（寓意草清喻家言）名案欣赏分析：假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大； 细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力； 结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗回阳救逆寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点： 假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据寒热真假的鉴别假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被 寒热真假的鉴别景岳全书提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”五、寒热与表里的关系（一）表寒证（二）表热证（三）里寒证（四）里热证附病案1：1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。 患者于8月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，10日早晨体温高达39.9，经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温很快降至正常，但11晚再次发烧，次日即来就诊。初诊（8月12日）：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。附病案1：辨证：外感风热治则：辛凉透表，清热解毒处方： 银花12 连翘12 葛根15 菊花12 板蓝根15 竹叶6 芦根15 桔梗12 荆芥12 神曲12 藿香6 甘草6附病案22、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。现在症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐没，身灼热，咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已达命关。附病案2：辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏治则：清热解毒，泻肺平喘处方： 杏仁3 桔梗3 前胡6 牛蒡子3 黄芩6 木通1 青皮1 桑白皮6 浙贝母4 银花12 连翘10 甘草3 另配牛黄定喘散附病案3：刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊问诊：主诉上腹剧痛已两天。 两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食，疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就诊。望诊：发育正常，急性痛苦病容，侧卧于被窝中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。附病案3：闻诊：语声略低偶有低吟。切诊：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。脉象沉紧。分析：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼痛。观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。四诊合参，诊断：胃脘痛（胃寒）附病案3：治法：温中止痛，导滞消积方药： 高良姜 干姜 吴萸 木香 枳实 厚朴 神曲 三棱 元胡 酒军第三节 虚 实虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚”素问通评虚实论“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”景岳全书传忠录“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”通俗伤寒论一 、 虚 证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括成因：先天不足后天失养久病耗损正气临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等虚证“精气夺则虚”灵枢中有“五夺”二、实 证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括成因：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等实 证素问玉机真脏论提出“五实”“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。” 虚证和实证鉴别表四、虚实的错杂、转化和真假（一）虚实错杂 1、实证夹虚 2、虚证夹实 3、虚实并重（二）虚实转化（三）虚实真假1、假实：“至虚有盛候”2、假虚：“大实有羸状”病案举例1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。 “至虚有盛候”顾氏医镜“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”虚实真假2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。“大实有羸状”顾氏医镜“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”虚实真假的辨别虚实真假的辨别 杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”课堂小结1、表里是辨别疾病部位的一对纲领2、寒热是辨别疾病性质的一对纲领3、虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领4、寒热症的鉴别要点5、虚实证产生机理五、虚实与表里寒热的关系（一）表虚证：发热，汗出，恶风（二）表实证：发热，恶寒，无汗（三）里虚证：（气血阴阳的虚损）（四）里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）（五）虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便 （阳虚证）清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力（六）虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧 （阴虚证） 红，舌红少苔脉细数（七）实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡 舌苔白润，脉紧（八）实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷 饮，小便短赤，舌红苔黄，脉 洪滑数实第四节 阴 阳（一）阴阳是类证的纲领阳证表、热、实阴证里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳”素问阴阳应象大论“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已”景岳全书（一）阴 证凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。（二）阳 证 凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。二、真阴不足与真阳不足真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”沈金鳌：“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴”三、亡阳证与亡阴证一、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候成因：大汗、大失血等亡阳久病阳气衰微临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等亡阳证与亡阴证二、亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候成因：壮热耗津、大吐大泻等严重烧伤临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等亡阴亡鉴别表亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。八纲证候间的关系一、证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述1、表里与寒热虚实表里与寒热虚实的关系表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛治则简介表寒证辛温解表 表热证辛凉解表表虚证扶正解表 表实证发汗解表表里与寒热虚实的关系里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭治则简介里寒证温里散寒 里热证清泄里热里虚证补虚 里实证攻下证候相兼2、寒热与虚实的关系寒热与虚实的关系虚寒证：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷 舌淡白胖大，脉弱实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛， 舌淡苔白，脉紧虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽 干口燥少饮，舌红少苔，脉细数实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘， 舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数寒热与虚实的关系治则简介虚寒证温阳益气 实寒证散寒虚热证滋阴清热 实热证泄热 证候相兼三类证候的相兼（三维描述）例如：表实寒证里实寒证里实热证里虚寒证里虚热证补充：怎样在临床中运用八纲建立用八纲分析疾病的思维模式寒表寒证表热表热证虚表虚证“疾病”实表实证（脏腑辨证）寒里寒证定位里热里热证虚里虚证实里实证 定性小结：1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假与转化3、八纲是一切辨证的基础补充：八纲的现代研究1、表证和里证：是机全对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体对致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。2、寒证和热证：寒证的发病学原因可归之于机体热量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于热量过剩，代谢旺盛。补充：八纲的现代研究3、虚证和实证：虚证的病理变化是由于神经功能低落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管缩小，基础代谢率下降。有人发现，虚证患者的病理变化有：1、内分泌腺变性或萎缩；2、细胞萎缩或变性；3、慢性炎症；4、网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；5、Zn/Cu比值降低；补充：八纲的现代研究实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中跳过速，血循环增多，血压上升，血管增大及基础代谢率上升。有人发现实证在病理形态上常见到：1、急性炎证；2、肿瘤；3、便秘；4、瘀血。 现代研究进展：1.阴阳、寒热 与下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能 与下丘脑垂体甲状腺轴功能 与下丘脑垂体性腺轴功能 与交感副交感神经功能 与前列腺素、与环核苷酸 与物质能量代谢等有关现代研究进展：2.阴阳、寒热动物模型：阳虚动物模型的造模方法包括：皮质激素法、甲状腺功能减退法、羟基脲法、他巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及过量寒凉中药法等；阴虚动物模型法有：肾动脉狭窄高血压模型、甲状腺功能亢进模型、过量温热中药模型、小肠侧瘘模型、皮质激素模型、利血平模型等；寒证模型目前只有北京医学院大鼠过量寒凉中药模型研究较常深入，北京医学院用大鼠过量温热中药制成热证模型。现代研究进展： 现代研究认为: 虚证几乎包括所有的慢性疾病和部分急性疾病以及先天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处的状态， 实证则多见于急性疾病、温热病、徵瘕积聚等机体状态。 虚证如气虚模型有游泳劳损法、放血法等，血虚模型有乙酰苯肼法等，脾虚有泻下法、利血平法、饥饱劳倦法、破气耗气中药法等，实证如用艾叶注射制成肝气郁结模型等。思考题：1、寒证与热证的鉴别？2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？3、“真寒假热”“与真热假寒”的病机如何？4、何谓“大实有羸状”“至虚有盛候”？5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？ 第四章 辨 证第一节 病因辨证 概念及重点：病因辨证，是运用病因学的基本理论，综合分析各种病因侵入人体所致疾病各种证候的辨证方法本节内容：重点阐述外因致病的临床特征六淫证候疫毒要点：外感六淫的致病特点及常见临床表现第一节外感病因辨证 外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病 一、六淫辨证风、寒、暑、湿、燥、火 注意：要与“内生六淫”的相区别（一）风淫证候 概念：外感风邪引起的证候。又称外风证 风淫特点： 临床表现：1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游走不定3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜，颈项拘急，四肢抽搐4、风袭关节：关节疼痛，游走不定5、风水相搏：颜面先肿，继则全身（二）寒淫证候 概念：外感寒邪引起的证候，又称外寒证 寒淫特点： 临床表现：1、伤寒证：寒邪伤于肌表发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧2、中寒证：寒邪直中脏腑（寒邪客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等临床表现：腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温（三）暑淫证候 概念： 暑淫致病特点： 临床表现：1、伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚 天气炎热，汗出过多，气阴两伤暑淫证候2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数 暴晒于烈日之下，体热难散程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点二者鉴别：病案盛夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村口，见一人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。脉之两手洪大，其为暑热所中者昭然。即以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得，令人揪之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连得喷嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和汤去参、术、厚朴、加滑石、通草、属服三帖，数日后，登门致谢。时病论（四）湿淫证候 概念： 湿淫特点： 临床表现：1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠2、湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足趾奇痒，皮破流水3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉濡缓，舌苔腻（五）燥淫证候 概念： 燥淫特征： 临床表现：1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮 秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥燥淫证候2、温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数 久晴无雨，秋阳暴晒，感之而成温燥（六）火淫证候 概念： 火淫特点： 临床表现：火灼气分壮热口渴，面红目赤热入营血，迫血妄行吐血、衄血、发疹热扰神明发狂热灼肌肤皮肤生痈疖热伤津液便秘，尿黄舌红绛脉数而有力热与暑的异同相同点：同为夏令主气。素问五运行大论：“在天为热，在地为火，其性为暑。”“南方生热，热生火”“七月流火”不同点：暑以汗出过多，气阴两伤为损害的一组症状，治以清暑益气（清暑益气汤）火以火毒内侵，或灼伤肌肤为损害的一组症状，治以清热解毒（五味消毒饮）（七）疫疠辨证概念：是中医对急性、烈性传染病的总称。致病特点：1、传染性强，流行面广2、发病急骤，病情危重3、多从口鼻而入4、其产生有一定的条件疫疠的临床表现1、大热、大渴、头痛如劈2、绞肠痛绝，或抽搐强直3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂4、憎寒壮热，痰喘肿胀5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉6、脉濡数二、七情证候概念：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气血失调而引起的疾病致病特点：1、与患者的情绪波动密切相关2、以精神症状主情志内伤的临床表现1、怒则气上：头痛目胀，面红目赤2、喜则气缓：神不守舍，哭笑无常3、悲则气消：闷闷不乐，面色无华4、恐则气下：腰膝酸软，二便失禁5、惊则气乱：惊悸怔忡，癫狂晕厥6、思则气结：食少纳呆，胸闷嗳气三、饮食劳伤（一）饮食所伤： 胃痛，恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。（二）劳逸所伤： 倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉缓大或浮或细。（三）房室所伤 阴虚，则咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗； 阳虚，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，梦遗滑精。四、外伤指外受创伤，如金刃。跌打，兽类咬伤及毒虫螫所引起的一类症候。小结1、六淫致病的特点2、六淫的主要临床证型3、疫疠的临床表现特征4、七情致病的临床表现5、劳伤、食积的临床表现特征 第二节 气血津液辨证 中医诊断学教研室陈启松一、气病辨证（一）气虚证概念：是人体之气不足导致气的基本功能减退的虚弱证候临床表现：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力气虚证经文摘录灵枢口问；“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”素问剌志论：“气虚者，寒也”“气虚形虚”脾胃论脾胃胜衰论：“脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举”（二）气陷证概念：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表现的虚弱证候临床表现：气虚证脏器下垂腰腹气坠感，久泻久痢，便意频频脏器下垂（子宫脱垂图）气陷证经文选读景岳全书脱肛：“有因久泻久痢脾胃肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而脱者，有因劳役吐泻伤且脾而脱者”景岳全书妇人规：“子宫不收而外坠者，宜补中益气汤加醋炒芍药，饮而举之”“非温补不能收”内经：“下者举之”（三）气滞证概念：气机运行不畅所表现的证候临床表现：胀闷、疼痛、脉弦景岳全书：“痛证当辨有形无形，无形者，痛在气分。凡气病而为胀为痛者，必或胀或止，而痛无定处，气聚则痛而无形，气散则平而无迹，此无形之痛也，但宜顺气，气顺则痛愈矣”（四） 气逆证概念：气机逆而向上或升发太过所表现的证候临床表现： 肺气上逆咳嗽，气喘，不得平卧 胃气上逆呕吐，呃逆，嗳气 肝气上逆头痛目胀，眩晕耳鸣，面红目赤，吐血衄血，甚至晕厥气病辨证小结重点：虚证气虚证 气陷证实证气滞证 气逆证第二节血病辨证（一）血虚证概念：血不足肌体失去濡养所表现的证候成因：1、失血过多（急慢性失血）2、生血不足（脾虚生化足）3、瘀血阻络，新血不生血虚证临床表现：面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡头晕目眩，心悸失眠血不养心手足麻木经脉失养月经量少、色淡化源不足舌淡、脉细无力脉道不充（二）血瘀证概念：血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所引起的证候成因：临床表现：血瘀证 疼痛部位固定，痛如针剌，夜间加重 胸痛，口唇指甲青紫 肿块，质地较硬，推之不移 呕血，大便色黑如柏油 月经不调，痛经 面色黎黑，青筋显露，肌肤甲错 舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结代（三）血热证概念：血分有热，迫血妄行所导致的证候成因：感受外邪外来之火五志化火内生之火临床表现：咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口干，尿黄；甚狂躁；舌红绛，脉弦数（四）血寒证概念：是指寒邪客于血脉，凝滞气血，运行不畅所表现的证候成因：外感寒邪；阳虚失温临床表现：手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，或少腹疼痛，形寒肢冷，月经衍期，经色紫暗夹有血块。舌淡暗苔白，脉沉迟或涩三、气血同病辨证（一）气滞血瘀证 是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候成因：情志不遂病邪阻滞气机临床表现：气滞证血瘀证胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块等，舌紫暗或见紫斑，脉涩（二）气虚血瘀证是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的候成因：久病耗气年老气衰临床表现：气虚证血瘀证气虚证面色淡白，神疲乏力，少气懒言血瘀证疼如针剌，痛处不移舌脉舌淡暗或有瘀斑，脉细涩（三）气血两虚证是指气虚证与血虚证同时存在的证候临床表现：气虚证血虚证气虚证头晕目眩，少气懒言，自汗血虚证面色淡白或萎黄，心悸失眠舌脉舌淡苔薄白，脉细弱（四）气不摄血证气虚不能统摄血液而见失血的证候成因：久病气虚慢性失血，气随血耗临床表现：气虚证失血气虚面白无华，气短懒言，神疲乏力失血吐血、便血、尿血、皮下出血等舌脉舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤气不摄血证与血热证鉴别表附：病案1、刘某，男，14岁1983年冬，突然吐血如倾，夹杂食物，午后潮热，腹部疼痛，溺赤便难，脉象洪大而数，舌苔黄厚而干燥。辨证：治则：方药：病案分析2、杨某，女，48岁患者平时体弱多病，近因家务劳累过度，阴道大量出血，面色苍白，疲乏懒言，气短自汗小腹重坠，食欲减退，语声低微，舌淡苔白，脉沉细弱。辨证：治则：方药：（五）气随血脱证是指大出血时引起气脱的证候成因：临床表现：大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝，或浮大无根四津液病辨证（一）津液不足证概念：是指体内津液不足，组织失去润养所表现的证候成因：津液亏虚证临床表现：口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，大便干结，舌红少津，脉细数注意与“外燥”相区别（二）水液停聚1、水肿概念：是指水液停聚于体内的病证成因：脾、肺、肾三脏功能失调临床表现：阳水从面部开始，渐及全身外邪袭表，肺失宣降，不能通调水道阴水从足部开始，腰以下为甚阳虚气化失司（1）痰证概念：是指体内津液内聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物内停而引起的病证成因：多种因素（内外因）脾、肺、肾功能失调水液停聚痰痰证临床表现：在肺咳嗽，咯痰，胸闷在脾胃纳呆，呕吐痰涎在心神癫、狂、痫在脑头晕目眩在四肢、经络局部冷痛，肢麻在皮下、肌肉瘰疠，瘿瘤，乳癖在咽喉梅核气舌脉象舌苔腻，脉滑（2）饮证概念：是指津液内停所形成的质地清稀的病理产生所引起的病证临床表现：在胃肠水声漉漉，脘痞，吐清水在肺咳嗽气喘痰稀白在胸胁满痛，咳则加剧在心心悸，不得平卧，下肢浮肿舌脉象舌苔白滑，脉弦小结气的病变：气虚证气陷证气滞证气逆证血的病变：血虚证血瘀证血热证血寒证津液病变：痰证饮证水肿（阴水、阳水）兼证：气血两虚气滞血瘀气虚血瘀气不摄血脏腑辨证中医诊断学教研室陈启松脏腑辨证概述：根据中医的脏腑功能，结合四诊及八纲的分析，来确定疾病的具体部位意义：是临床各科的重要基础，在中医学的辨证体系中占有重要地位内容：脏病辨证腑病辨证脏腑兼证学习要求及方法：要求：1、正确理解脏腑辨证的含义及与其它辨证方法的关系2、掌握脏腑各种证候的临床表现及其证候分析3、掌握脏腑兼病辨证的各种证候之临床表现及其证候分析学习方法：1、纵：熟记脏腑的生理功能2、横：联系八纲、气血津液内容来分析一、心与小肠辨证概述：心的生理、病理1主血脉2主神明3其华在面、开窍于舌4小肠主受盛、化物和分清泌浊心病的主要症状 心区：心痛、胸闷、心悸、怔忡 主神明：心烦、失眠、多梦狂乱、神昏谵语 开窍于舌：口舌生疮 移热于小肠：小便赤涩灼痛、尿血（一）心气虚证、心阳虚与心阳暴脱证1、心气虚概念：是心气不足，鼓动无力表现的证候成因：久病体弱；年老气衰临床表现：气虚证心动无力症气虚气短懒言，神疲乏力，自汗心胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦舌脉舌淡、苔白，脉弱2、心阳虚证概念：是心阳虚，温运无力，虚寒内生所表现的证候成因：心气虚进一步发展而成临床表现：阳虚心失温养阳虚形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫心心悸怔忡，心胸憋闷舌脉舌质淡胖，脉弱3、心阳暴脱证概念：是心阳衰极，阳气暴脱所表现的亡阳证候成因：本证在心阳虚衰的基础上发展而来临床表现：亡阳证心衰亡阳冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱心胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模糊，昏迷 舌脉舌淡或淡紫，脉微细欲绝心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的关系（见书第142页）三证同属心的功能减弱，但程度不同心气虚心阳虚心阳暴脱（二）心血虚证与心阴虚证1、心血虚概念：是心血不足，心失濡所表现的证候成因：久病耗伤阴血劳神过度，心血暗耗临床表现：血虚证心失濡养血虚面白无华或萎黄，唇淡白，头晕 目眩，脉细无力心心悸，失眠，多梦2、心阴虚概念：是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。成因：劳神太过，心阴暗耗热病伤及心阴临床表现：阴虚证心失所养阴虚潮热，盗汗，两颧发红，舌红少 苔，脉细数心心悸、失眠、多梦（三）心火亢盛证概念：是指心火内炽表现的实热证候成因：外邪入里化火；情志抑郁化火临床表现：火热证心与小肠症状实火面赤口渴，身热，便秘溲赤，苔黄，脉数心心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口 舌生疮，或舌尖红赤生芒剌移热于小肠小便赤、涩、灼、痛（四）心脉痹阻证概念：是多种因素导致心脉闭塞不通所表现的证候成因：年高体弱；久病正虚临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止临床根据成因不同，可分为四型心脉痹阻的分型瘀血内阻痛如针剌，舌紫暗或有瘀点， 脉细涩痰浊停聚闷痛甚，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑阴寒凝滞突发剧痛，得温痛减，畏寒肢 冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧气机郁滞胀痛，发作常与精神因素有关，舌淡红，苔薄白，脉弦（五）痰迷心窍证概念：是指痰浊蒙闭心神所致的以神志失常为主的证候成因：情志不遂，气郁生痰；湿浊酿痰临床表现：湿痰证精神异常（癫、狂）湿痰面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻癫证精神抑郁，喃喃自语痫证突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鸣（六）痰火扰心证概念：指痰火内盛，扰乱心神的证候成因：七情郁结，气郁化火灼津为痰，上蒙心窍临床表现：痰火证狂证痰火发热气粗，面红目赤，喉间痰鸣 痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数狂证躁动，打人毁物，力逾常人（七）小肠实热证概念：是指小肠经的实火证成因：心热下移感受暑热临床表现：实火证小肠与心经热实火面赤口渴；舌红苔黄，脉数实小肠热小便灼热涩痛，甚尿血心热口舌生疮，溃烂灼痛二、肺与大肠辨证概述：肺的生理、病理1、肺主气，司呼吸；“肺朝百脉”2、主宣发，肃降，能调水道；3、外合皮毛，开窍于鼻；4、大肠主传导，排泄糟粕；肺的主要症状1、主气，司呼吸：咳嗽，气喘2、主宣发、肃降：鼻塞3、主通调水道：阳水4、外合皮毛：外感病初期，皮肤病5、大肠：便秘，泄泻，腹痛，里急后重（一）肺气虚证概念：是肺气虚弱，卫气不固所表现的证候成因：久病咳喘脾虚土不生金临床表现：气虚证肺的机能减退气虚面色淡白，少气懒言，神疲乏力肺咳喘无力，短气，咳痰清稀，语声低怯 或自汗恶风易感冒。舌脉舌淡苔白，脉弱（二）肺阴虚证概念：是指肺阴不足，虚热内生所表现的证候成因：久咳伤阴；痨虫蚀肺热病后期伤阴临床表现：阴虚证肺虚热证阴虚口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热 盗汗，颧红肺干咳少痰或痰少而粘，甚痰中带血，声音 嘶哑舌脉舌红少津，脉细数（三）风寒束肺证概念：是风寒外袭，肺卫失宣表现的证候成因：外感风寒临床表现：风寒表证肺气失宣风寒表证恶寒发热，鼻塞流清涕，身 痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧肺咳嗽，咯痰色白清稀，喉痒不适（四）寒邪客肺证概念：是指寒邪客于肺所表现的证候成因：肺气虚发展而来年老体弱，阳气耗伤临床表现：寒证肺气上逆寒证形寒肢冷，或面浮肢肿肺咳喘无力，痰白清稀量多如泡沫，胸闷舌脉舌淡苔白滑，脉迟缓（五）痰湿阻肺证概念：是指寒痰湿阻滞于肺所表现的证候成因：寒湿外邪侵袭于肺中阳不振，寒从内生，聚湿生痰临床表现：湿痰证肺气失宣湿痰痰多色白易咯肺咳嗽，气喘，胸闷舌脉舌质淡苔白腻，脉滑（六）风热犯肺证概念：风热外袭，肺卫失宣所表现的证候成因：外感风热临床表现：风热表证肺失宣降风热表证发热微恶风寒，头痛肢酸， 鼻塞流浊涕，口干咽痛肺咳嗽，咯痰黄稠舌脉舌尖红苔薄黄，脉浮数（七）热邪壅肺证概念：是邪热壅肺，肺失宣降所表现的证候成因：表邪不解，入里（肺）化热临床表现：里热实证肺失清肃里热发热，口渴，烦躁不安，小便短 赤，大便秘结肺咳嗽，气喘，痰黄，鼻煽，胸痛甚吐痰血 腥臭痰舌脉舌红苔黄，脉洪数有力（八）燥邪犯肺证概念：燥邪外袭，肺失清润表现的证候成因：秋季外感燥邪临床表现：外燥证肺失清润外燥唇、舌、鼻、咽干燥，尿少便干， 轻微发热恶寒，头身酸痛肺干咳无痰，或痰少难咯，甚痰中带血；舌脉舌尖红苔薄而干，脉浮细（九）大肠湿热证概念：是湿热蕴结大肠所表现的证候成因：暑湿之邪外侵饮食不洁，湿热内生临床表现：湿热证大肠传导失常湿热发热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数 大肠下痢脓血粘液便，或暴注下迫黄褐臭秽 稀便，腹痛，里急后重，肛门灼热（十）大肠液亏证概念：是大肠津亏，肠失濡润所表现的证候成因：年老阴血不足高热、吐泻伤阴产后失血临床表现：津亏证大便燥结津亏口燥咽干，舌红少苔或黄燥，脉细涩大肠大便干结难解，数日一行，伴口臭， 嗳气，腹胀三、脾与胃病辨证概述：脾的生理、病理1、脾主运化，主升清2、脾主统血3、主肌肉四肢4、开窍于口，其华在唇胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷脾病的主要症状1、运化失常：食少纳呆，腹胀，浮肿便溏，湿聚生痰2、清气不升：头晕，神疲3、有统血：慢性出血4、四肢失充：肌肉瘦弱无力5、胃失和降：嗳气、恶心、呕吐、呃逆等（一）脾气虚证概念：是脾（胃）气不足，运化失健所表现的证候成因： 饮食不节 劳累过度 思虑伤脾 久病耗气临床表现：气虚证运化失司气虚少气懒言，神疲乏力运化失司腹胀纳呆，便溏面色萎黄，形体消瘦面色恍白，形体肥胖舌脉舌淡苔白，脉缓弱（二）脾阳虚证概念：脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候成因： 脾气虚进一步发展而来 过食生冷，过食寒凉 寒凉药太过，损伤脾阳 肾阳不足，不能温煦脾阳脾阳虚证临床表现：阳虚证脾虚证阳虚形寒肢冷，四肢不温，面白，口 淡不渴脾腹部冷疼，喜温喜按，大便稀溏， 或肢体浮肿，小便不利，或带下量 多而清稀色白舌脉舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉 沉迟无力（三）中气下陷证概念：是脾气亏虚升举无力反而下陷的证候成因：多由脾气虚进一步发展而致临床表现：脾气虚证脏器下垂脾气虚腹胀纳少，神疲，四肢乏力，头 目眩晕，面白无华；舌淡苔白，脉缓弱气陷脘腹坠胀，或便意频频，或