中药从业人员在职教育培训制度

第一部分第五章中药药事管理5.2.8 中药从业人员在职教育培训制度（一） 目的：为提高本院中药从业人员素质，充实其知识与技能，以增进工作质量及绩效，特制定本制度。（二）适用范围：本院从事中药饮片、中成药有关的药学人员。 （三）主管部门：药剂科1、本院药学人员年度、月份培训内容的拟定。 2、培训制度的制定及修改。 3、本院药学人员在职教育培训实施成果及改善对策的汇总分析和汇报。 4、学习培训、考察计划的审议；学习培训、考察实施情况的督导、追踪、考核。5、邀请上级药学专家到本院举办专题讲座、培训等事项。（四）培训的实施 1、药学部依据培训计划定期实施并负责培训活动的全部事宜。2、培训结束后进行考试，由相关部门监督。3、各项在职学习培训实施时，参加受训学员应签到，经办部门应随时了解出勤状况。 4、参训人员应按照规定准时参加，因故不能参加者应办理请假批准手续。 5、各项培训考试或测验缺席者，事后一律补考，不补考者，一律以旷工计算。 6、学习培训的考试测验成绩报告，列入绩效考核及晋升职务的参考。 5.3.1 中药饮片采购工作制度为加强中药饮片经营管理，确保科学、合理、安全、准确地经营中药饮片，杜绝销售假药、劣药，根据药品管理法及药品经营质量管理规范制定本制度。1、本院所用的中药饮片由药剂科负责统一计划、采购和供应。坚持“按需进货、择优选购”的原则、适时选购优质中药饮片。所购中药饮片，必须从具有合法资格和质量保证能力的供贷单位购进。2、药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。3、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。4、 购进的中药饮片应有包装，并附有质量合格的标志，每件包装上，应标明品名、规格、产地、生产企业、生产日期等，实施批准文号管理的中药饮片还应有药品批准文号和生产批号。5、购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的进口药材批件及进口药材检验报告书复印件。6、该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。7、购进中药饮片，应作好购进记录。购进记录保存2年。5.3.2 中药饮片验收管理制度 1、验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片进行逐批验收。 2、验收时应同时对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查。 3、验收应按照规定的方法进行抽样检查；认真进行性状鉴别，区别同名异物或同物异名现象或掺杂掺假、以假充真、以次充好等现象，严防假劣药入库。检查药物有无虫蛀、霉烂、变色、走油、风化、潮解、粘连、溶化等质量变异现象。 4、验收应按规定做好验收记录，记载供货单位、到货日期、品名、规格、数量、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容；实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号。 5、验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。 6、对特殊管理的贵重药材、毒剧药验收入库时，应实行双人验收制度，专柜保管员除按普通中药饮片的要求验收外，还应专本专卡入帐，专柜专锁保存。7、 验收入库的饮片，如发现有质量问题，应及时提出处理意见，并通知采购员办理退货，如属自己责任不能退货的，应及时报科主任。经科主任同意后作报废处理。未作处理的饮片，要单独存放，不得使用。5.3.3 中药饮片储存管理制度1、应按照中药饮片储存条件的要求专库、分类储存，按温湿度要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放。2、中药饮片应根据实际需要采取防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防鸟等措施。3、中药饮片应定期采取养护措施，按季度对饮片全部巡检一遍。每年59月份高温季节，每月要将全部饮片检查一遍。4、中药饮片装格前应进行装格复核，不得错格、串格，并做好记录，定期清理格斗，饮片前应写正名、正字，防止混药。5、饮片上格应执行先产先出、先进先出，易变先出的装格原则；6、每天工作完毕整理储存场所，保持格内外清洁，无杂物。7、不合格中药饮片的处理按有关制度执行处理，严禁不合格药品上柜销售；发现质量问题，应立即报告质量管理部门，并采取有效措施。5.3.4麻醉中药管理麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能形成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的药理作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。2007年国家食品药品监督管理局、中华人民共和国公安部、中华人民共和国卫生部联合颁布的麻醉药品品种目录中中药罂粟壳是唯一列入的中药品种，其管理以国家食品药品监督管理局颁布的麻醉药品和精神药品管理条例（2005年11月1日施行）、卫生部医疗机构麻醉药品、第一精神药品管理规定（2005年11月14日施行）、罂粟壳管理暂行规定（1999年1月1日施行）的相关规定为准，具体规定摘录如下一、国家对罂粟壳实行定点经营制度。罂粟壳列为麻醉药品，需凭麻醉药处方调剂。二、医疗机构需要使用罂粟壳的，应当经所有地区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡）。医疗机构应当凭印鉴卡向市政区域的定点批发企业购买罂粟壳。三、医疗机构取得印鉴卡应当具备的条件：1、有专职的麻醉药品管理人员；2、有获得麻醉药品处方资格的执业医师；3、有保证麻醉药品安全储存的设施和管理制度。四、医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师、药师进行有关麻醉药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品处方资格、调剂资格。执业医师取得药品处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品处方，但不得为自己开具这类处方。五、获得麻醉药品处方资格的执业医师应当使用麻醉药品专用处方开具罂粟壳。门（急）诊一般患者需使用罂粟壳时，每张处方不得超过3日常用量；门诊癌症患者需使用罂粟壳时，每张处方不得超过7日量。住院患者需使用罂粟壳时，每张处方不得超过1日常用量（36g；注意：本品易成瘾，不宜常服；儿童禁用）。六、对开具罂粟壳的麻醉药品专用处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合本条例规定的处方的调配人、核对人应当拒绝发药。罂粟壳不准生用，调剂时不得单包，应混入群药中。严禁单味售出。七、医疗机构应当对开具罂粟壳的麻醉药品专用处方进行专册登记，加强管理，保存3年备查。八、罂粟壳的使用单位应当设立专柜储存罂粟壳。专柜应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。使用单位应当配备专人负责管理工作，并建立储存罂粟壳的专用帐册。药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用帐册的保存期限应当自药品售完之日起不少于5年。5.3.5 中药饮片处方调剂制度一、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。司药人员不得擅自更改处方。二、调配中药处方必须准确称量，称量不得估计抓药。方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。三、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材，必须单包并注明；需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工。四、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配。五、处方调配完毕，复核人员应再次对照处方进行检查，无误签名后方可发出，发药时应认真执行“三查”、“七对”的核对制度，将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。七、保持室内整洁，药品、药物放置有序，司药用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象。八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。中药饮片调配操作规程一、审方1、查姓名、性别、年龄、地址、临床诊断、处方药味、剂量、用法、剂数、医师签名、日期等。应注意处方日期，对超过日期处方，在未征得原处方医师同意或未重新签字的情况下，应拒绝调配。2、如处方中有无字迹不清、药味配伍禁忌、妊娠忌服、超过规定剂量等问题，应及时与处方医师联系研究解决。如处方医师认为确属病情需要，则要原处方医师重新签字，方可调剂。3、处方中所列药味有“脚注”如“制”、“炒”、“先煎”、“后下”、“烊化”等，要遵照医嘱要求调剂，调剂人员不能擅自涂改处方。4、对处方中药味短缺不能满足供应的品种，请处方医师更换疗效类似品种或告诉患者自己外购，药剂人员无权擅自使用代替品。二、调配1、处方经审查后，调剂人员要按照处方的顺序逐一进行调剂，以免发生错配或漏配的现象。2、处方中应先煎、后下、烊化、另煎、冲服的药物，应在包上注明用法。3、对处方中有矿物、贝壳、果实种子类坚硬药物，需要临时捣碎，以便有效成分的煎出。使用铜缸捣药后，应立即擦拭干净。4、处方调剂完毕时，经手人应自行检查核对无误后，签字以示负责。三、复核1、核查调配药物是否符合处方所开药味和剂数，有无多配、漏配、错配等现象。2、是否已将先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服和特殊要求等注明用法。3、处方药味剂量与实际剂量是否相符。4、复核合格后即可签字进行包装。四、发药1、核对患者姓名、发票号和取药剂数，要特别注意防止姓名相同或相似而引起错发药的事故发生。2、处方中需特殊处理的药物以及煎法、服法等，要详细向患者加以说明。5.5.1 煎药室工作制度1、煎药人员应具备一定的中药专业知识，熟悉各种煎药技能和煎药操作规程，经培训后在药师指导下上岗工作。2、煎药人员必须熟练掌握各种煎药设备的操作规程，严格按照操作规程进行规范操作，不得随意改变操作程序，以免发生危险。3、煎药人员操作时应穿工作服、戴工作帽。所用煎具应随时刷洗干净，保持清洁。内服、外用药的煎具要严格分开使用。经常保持煎药室内外环境卫生整洁。4、煎药人员领取未煎中药时，应根据处方内容认真核对病人姓名、病区、床号、服药日期、剂数、煎煮要求等，如有疑问应即时交由配剂员处理。未煎中药领入时必须签收，领入后必须登记。5、煎药时精神要集中，对需要特殊处理的药物（如先煎、后下、另炖、包煎、焗服、烊化等），应严格按照中药煎煮操作规程的要求规范操作。6、药物煎煮完毕，应再次核对患者姓名、药液煎出量等是否与处方一致，确认无误的，依时送到各病区。药物送出后应有接领人签收。7、凡危、急、重病人的中药，接到通知后应即领、即煎、即送。8、严守工作岗位，避免药液溢出或煎干，交接班时将工作交待清楚。9、爱护公物。下班前应做好各方面的卫生清洁工作，关好门、窗、水、电等，做好防火、防盗安全。10、煎药室要保持良好的工作秩序，谢绝非公事的其他人员进入。11、定期组织煎药员进行业务知识的培训和相关知识的学习。12、建立差错、事故登记制度。煎药室操作规程一、准备：在中药调剂室领取中药，认真核对患者姓名、处方等相关内容。填写煎药相关记录并随药进入下一操作程序。二、 煎煮：1、浸泡：煎药使用符合国家卫生标准的饮用水。待煎中药饮片应先浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟。先煎药、后下药、另煎药、或另炖药，包煎药、煎汤代水药在煎煮前均应先行浸泡，浸泡时间不少于30分钟。浸泡过程要用不锈钢胶棒搅拌药料2-3次。搅拌一药料后应清洗再搅拌下一药料。2、煎煮：每剂中药饮片煎煮两次，将两次药汁混合后分装。煎煮时间：一般中药饮片煮沸后再煎煮20-30分钟；解表类、清热类、芳香类药物煮药后煎煮15-20分钟。滋补药物煮沸后在煎煮40-60分钟。第二煎的煎煮时间应比第一煎的时间略短。加水量：煎煮开始时间的用水量一般以浸过药面2-5厘米为宜，花、草类药物或煎煮时间较长的的应当酌量加水。三、分装：核对好煎药设备与盛药瓶的标签，无误后合并两次的药液，分装到入盛药瓶内。贴好中药煎剂标签，完成中药煎煮过程。 儿童每剂一般煎制100-200毫升，成人每剂煎制200-400毫升。四、清洗：储药容器：浸泡药料结束时应清洗干净才能用于浸泡下一剂中药饮片。五、特殊要求的中药饮片：1、先煎药：应煮沸10-15分钟后，再投入其它药料同煎（已先行浸泡）；2、后下药：应在第一煎药料即将煎至预定量时，投入同煎5-10分钟；另煎药应切成小薄片煎煮2小时，取汁；3、另炖药：应切成薄片放入有盖容器内加入冷水（一般为药量的10倍左右）隔水炖2-3小时，取汁；另煎药或炖药物的原处方如系复方，则所煎（炖）得的药汁还应当与方中其它所煎得的药汁混匀后，在分装。4、溶化药（烊化药）：应在其它药煎至预定量并去渣后，将其置于药液中微火煎煮，同时不断搅拌。待需溶化的药物溶解即可。5、包煎药：应装入包煎袋封口后，再与其它药物同煎。6、煎汤代水药：应将该类药物先煎15-25分钟后，去渣、过滤、取汁，再与方中其它药物同煎。7、对于久煎、冲服、泡服等有其他特殊煎煮要求的药物，应当按相应的规范操作或遵医嘱。5.5.3 煎药室设备、容器、工具清洁规程一玻璃类容器、用具处理规程1、 用常水冲洗除去附尘。2、 用洗涤剂刷洗内外壁（必要时用洗液清洗）。3、用常水洗刷冲去洗涤剂，抹干后浸泡，最后用常水冲洗，并沥尽水滴，存放于器具间。4、每次使用前、使用后，应用同样方法清洁。5、未使用或长时间未使用时，每隔半个月清洗一次，洁净保存。二搪（陶）瓷及不锈钢类容器、用具处理规程1、用毛刷或清洁的软布蘸洗涤剂擦拭内外壁。2、用常水（必要时用热水）充分冲刷除去洗涤剂，抹干后浸泡，最后用常水冲洗，并沥尽水滴，存放于器具间。3、尽量不用洗液，以防对搪瓷的或不锈钢表面造成腐蚀。4、洗刷、取拿时要轻放，以防碰撞而掉瓷。5、每次使用前、使用后，应用同样方法清洁。6、未使用或长时间未使用时，每隔半个月清洗一次，洁净保存。三塑料类容器、用具的处理规程1、用常水冲洗除去附尘。2、用洗涤剂刷洗内外壁（必要时用洗液清洗）。3、用常水洗刷冲去洗涤剂，抺干后浸泡，最后用常水冲洗，并沥尽水滴，存放于器具间。4、每次使用前、使用后，应用同样方法清洁。5、未使用或长时间未使用时，每隔半个月清洗一次，洁净保存。四.清洁工具的清洗、消毒、管理1、抹布（毛巾）用后，用洗衣粉搓洗，再用水冲洗干净，晾干（用于擦手的毛巾要在消毒液中浸泡15min）。2、拖把、水桶、扫把等，每次用完后用水冲净、扫干。水桶每周用消毒剂喷12次。3、清洁用小轮车每次用完后，用水洗净。每周用消毒剂喷12次。4、水桶倒置，抹布（毛巾）干燥后放入洁净塑料袋内。5、清洁剂及洗衣粉由管理人员放置固定点，如用完，及时领取。5.8.2中药安全性监测和管理制度1、临床应用中药的安全性监测工作，是利用现代科学技术手段，探寻药用植物、矿物、动物中草药材的功效和对人体毒性的不良反应，为弘扬传统独一无二的古老中医药文化，突出中药特色，探索和挖掘中草药材的功效和治病精髓，同时消除或减少中草药材临床用药对人体不良反应的发生，促进临床合理应用以毒攻毒的中药功效与特性，提高临床应用中草药固本求源，标本兼治的诊疗功效，确保安全应用中草药预防和临床治疗，制定安全性中草药不良反应监测。2、 医院、医务科、药剂科设置安全性监测药品不良反应工作小组，负责全院临床中草药、西成药品不良反应监测工作。3、建立临床中草药、西成药品不良反应监测报告网络，药剂科负责临床中草药、西成药品不良反应的收集、报告工作。4、各病区临床医、护师负责本病区中草药、西成药品不良反应监测工作，临床发现可疑的病员应用中药、西成药品不良反应事件，必须及时填报临床应用安全性监测中药、西成药品不良反应事件报告表。5、药剂科临床药学室收集、整理，临床应用安全性监测中草药、西成药品不良反应监测情况，及时上报至医院医务科和药监部门，发现严重的临床应用中草药、西成药不良反应可“越级”报告国家药品不良反应监测中心。6、药剂科定期向医院医务科药品不良反应监测领导小组报告，中药、西成药品不良反应监测工作进展情况及存在的问题。7、安全性监测中药、西成药品不良反应，主要是临床应用质量合格中药在正常用法用量的使用过冲中，产生与临床用药治疗目的无关的或意外对人体有害的毒性反应。中药不良反应事件报告制度为加强本院中药的安全监管，规范中药不良反应报告和监测，及时、有效控制中药风险，保障公众用药安全，依据药品不良反应报告和监测管理办法等有关法律法规，制定本制度。1、中药不良反应系指中药在临床应用中引起的不良反应，属于药品不良反应的一部分。我国卫生部、国家食品药品监督管理局发布的药品不良反应报告和监测管理办法规定：“药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。” 如果上述药品不良反应是中药引起的，就是中药不良反应。中药不良反应的病历报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。在中药不良反应报告和监测过程中获取的商业秘密、个人隐私、患者和报告者信息应当予以保密。2、中药不良反应的报告范围：新药监测期内的中药品种应当报告该药的所有不良反应；其他中药品种，报告新的和严重的不良反应。医院发现或者获知新的、严重的中药不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他中药不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。3、本院实行中药不良反应报告制度。各药品使用部门应对临床所使用的中药实行不良反应监控。4、医院药事管理与药物治疗学委员会负责中药不良反应报告和监测工作，具体工作由药剂科临床药师组负责，临床各科室主任、护士长负责本科室的中药不良反应报告报告工作，并纳入科室日常绩效考核。5、医院各科室应主动收集中药不良反应，获知或者发现中药不良反应后应当详细记录、分析和处理，并立即上报药剂科临床药师组，按国家规定填写药品不良反应/事件报告表、药品群体不良反应/事件报告表。6、药剂科临床药师组负责中药临床使用安全性和合理性方面信息的搜集和整理，为本院的临床药事管理工作提供决策信息和依据，并定期向领导小组报告全院中药不良反应监测工作情况及存在的问题。对上报的不良反应及时通过国家药品不良反应监测信息网络报告；报告内容应当真实、完整、准确。建立并保存中药不良反应报告和监测档案。第二部分第四章药事管理4.1.1 新会中医院药品采购供应管理制度 一、计划、采购 1、药品采购，由指定的药剂科采购员负责所有药品的购进工作。根据医疗需要，有计划采购各种药品。采购计划每月填报，一式三份。计划主要包括上月用量，月底结存，计划购进数量，质量要求，价格等，交科主任审核，主管院长审批，主管财务院长审批，同意后采购员按批准数执行。 2、采购的药物品种应为医院基本用药目录或经医院药事委员会同意购进的品种。因医疗需要临时购进的药物或因计划不周造成的缺药，需临时补充采购时，同样按上款审批程序办理报批手续；未经批准，不得擅自购进。临时急救所需药品，来不及办理报批手续者，可先行采购，后即补办手续。 3、药品必须向具有药品经营许可证和营业执照的经营单位进货。严格执行招标采购制度，对中标的药物品种要严格执行网上招标采购。 4、所有应购药品的数量金额,一般不应突破计划，个别受季节性或市场供应限制的品种，需加大购进量时，采购金额超过15%以上时，需请示科、院两级领导。 5、对拟购进药品，应认真核对药品种类、规格、质量、有效期、等级、数量、单价。购进饮片入库前，应认真检查饮片的真伪和掺杂情况，必要时留样对照。成药、西药、材料等，要检查通用名称、批准文号、批号、生产企业、有效期、包装规格、数量，如有不符，应及时退换。 6、采购麻醉药品、一类精神药品、易制毒药品、医疗用毒性药品、放射性药品应在具有经营权的药品经营企业采购。 7、采购人员应注意市场调查，经济核算，防止上当受骗；不得受贿，不得收取回扣。 8、计划、采购，必须严格执行财务管理制度，违者按章处理。 二、验收入库 1、购进、调入的药品，凭原始凭证交保管员验收入库、药品会计建帐。入库的药品，按储存要求专库、分类存放，设卡登记。在验收时应检查药品的外观性状、内外包装、标签、说明书、标识等内容，如发现通用名称、批准文号、剂型、生产批号、生产日期、生产企业、有效期、包装规格、数量等与采购要求或原始凭证不符，要通知采购员及时处理。变 质、掺杂、或包装损坏的药品，应拒绝验收入库。 购进进口药品，除上述资料外，还应索取加盖供货单位质量管理机构原印章的以下资料：进口药品注册证或医药产品注册证、进口药材批件复印件；进口药品检验报告书或注明“已抽样”并加盖公章的进口药品通关单复印件；国家食品药品监督管理局规定批签发的生物制品，应同时索取法定药检所核发的批签发证明文件。2、购进记录必须注明药品的通用名称、批准文号、剂型、生产批号、生产日期、生产企业、供货单位、供货日期、有效期、规格、数量、单价等内容。供货方的原始凭证保存应超过有效期一年，不得少于三年（发票按财会规定管理），并由专人定期整理，按月装订成册，归档备查。3、 麻醉药品、一类精神药品、易制毒药品、医疗用毒性药品、放射性药品入库时，应实行双人验收制度，储存要专柜专帐、双人双锁保管，做到帐物相符。 4、本院自制药品入库时，必须有药检合格报告书和入库单。 5、验收入库的药品，如发现质量问题，保管人员应及时向采购员提出处理意见，报科主任裁决。未作出处理意见的品种，要单独存放，不得发放。已作出决定的品种，要三天内处理完。 三、药品保管、养护 1、合格药品入库后，要建帐设卡，按储存要求专库、分类存放，并应做到： （1）药品按温、湿度要求储存于相应的库中。 （2）在库药品分合格、不合格、待验、退货药品置相应的库（区）中，并进行色标管理。 （3）搬运和堆垛应严格按药品外包装图式标示的要求，规范操作。（4）药品应按批号集中码放。所购进的药品在3 个月内未发生领用者和距有效期半年的药品应有明显标志，并由保管员向采购员提出，采购员应及时将处理意见通知保管员。 （5）药品与仓库地面、墙、顶之间应有适当的间距。 （6）药品与非药品、内用药与外用药之间应分开存放；易串味的药品、中药材、中药饮片以及危险品等与其它药品分开存放。 2、对已入库的药品，每月中旬应详细检查一次，检查的重点内容包括药品的质量情况、使用情况、有效期、库存数量等，并详细加以记录。 3、做好对药库温、湿度监测和记录，每日在上、下午各一次定时对温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围的，应采取调控措施，并予以记录。 4、库管人员要经常保持与制剂、调剂、采购人员联系，介绍库存情况，对计划供应短缺的药品，根据先危、急、住院病人，后一般门诊病人的原则供应。药库每月清点一次，年终大清点一次，协助搞好统计工作，发现问题，及时报告。 5、麻醉药品，精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须严格按药品管理法管理，实行专库（柜）专帐、双人双锁保管；贵重药品或经领导核定纳入专柜管理的品种，由专人、专柜、专锁、专帐管理。 6、药库内应保持清洁卫生，排列整齐，严禁吸烟，做好防火、防盗工作，无关人员不得内进。 四、药品领发 1、领发药品时，须凭领单按规格数量领发，双方核对无误后，共同签名或盖章。 2、麻醉药品，精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须严格按药品管理法购进、储存、保管、领发；易制毒药品领用必须凭使用部门主管领导加具意见的申请单由两人签名领出，贵重药品由专人领发，严格执行当面清点制度。 3、除特殊情况外，不得凭处方直接领发药品。不得对外代收、代购、转让药品。 五、不合格药品管理 1、为防止不合格药品流入市场，保证药品质量，特制定本办法。 2、不合格药品不得验收、付款。在库检查发现的不合格药品要立即转至不合格库（区）存放，严格执行色标区别，专人专帐管理。3、对不合格药品，确定为废品，经办理报损审批手续后，定期由仓库填报废品销毁申请单报科主任同意后，由质量管理部门 、保管员、质管员等部门一起监督销毁，妥善保存销毁凭据。 4、凡不合格药品，不准应用于临床，仓库有权拒绝发货。 5、如发现不合格品帐货不符，保管人员必须立即向领导报告，及时追查不符原因，防止不合格药品流向社会。 六、退货药品管理办法 1、为加强退货药品的管理，保证库存药品质量，特制定本办法。 2、退货药品必须专库（区）分类存放，专人专帐管理。 3、进货验收不合格药品应做好验收记录，记录不合格情况，作为供货方药品质量的评价依据。 4、发出而退回药品，库管人员应查明退货原因；及时处理。 5、销货退回必须存放在退货库（区），经验收后，合格的应即转入合格品区保管；质量不合格的转入不合格区，通知有关部门处理，并做好记录。 6、对于进库三个月而无使用记录的药品，如无特殊情况，库管人员应及时通知采购员办理退货，并做好记录。 4.1.2药品效期管理制度与处理流程一、为加强对近效期药品的管理，保证药品及时售出，防止药品的过期失效，确保药品储存养护质量，特制定本制度。二、药品应标明有效期，没有效期药品不得采购入库。药品的存放，必须按效期效期远近依次或分开存放；发货时应分清效期长短，效期短的先用；仓库凭此核对，如仓库发现不符时，立即与有关部门联系，确认后才能发货。三、对近效期药品的定义，本院暂定义为药品有效期前6个月的药品为近效期药品。四、对于近效期的药品发货，必须重点复核批号、效期、质量情况，以便质量跟踪。五、对于近效期的药品，仓库应每月填报近效期药品信息表报送科主任审批，交采购员处理，每次报送的近效期药品信息表，必须有签收手续，以分清责任。采购员应按近效期药品信息表所列内容，将近效期药品信息表发到各临床科室，避免药品过期造成损失。六、近效期药品，养护员应加强养护检查。并在该药品的使用记录上加贴指示性标签。七、退货回来的药品，仓库收货人员或验收人员除按规定检查有关质量项目外，还要认真查看剩余效期时间，并在验收回单上注明失效时间，采购员要及时联系退回原供货单位。八、及时处理过期失效品种，严格杜绝过期失效药品发出。高危药品分级管理策略及推荐目录1、 高危药品分级管理策略高危药品的管理可以采用“金字塔式”的分级管理模式，见图1图1 高危药品 “金字塔式”的分级管理模式图高危药品分级管理中各级别的特点：A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类（见表1）表1 A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 8硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔) 9磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（20% 或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药 (如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮)6浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液7 100ml 以上的灭菌注射用水14阿片酊A级高危药品管理措施1. 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2. 病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3. 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。4. A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5. 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类（见表2）表2 B级高危药品编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华法林)8心脏停搏液2硬膜外或鞘内注射药9注射用化疗药3放射性静脉造影剂10静脉用催产素4全胃肠外营养液(TPN)11静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5静脉用异丙嗪12小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片类镇痛药，注射给药7秋水仙碱注射液14 凝血酶冻干粉B级高危药品管理措施1 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。2. 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。3. B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4. 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类（见表3）。表3 C级高危药品编号药品种类编号种类1口服降糖药5肌肉松弛剂(如维库溴铵)2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）6口服化疗药3阿片类镇痛药，口服7腹膜和血液透析液4脂质体药物8 中药注射剂C级高危药品管理措施1. 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。2. 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。高危药品管理制度高危药品是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。主要包括三类药品：没有固定规则化使用剂量的药品；安全指数狭窄的药品；成分复杂、质量难控、易引起不良反应的药品，如中药注射剂、生化制剂、生物制剂等。这些药品若不当使用易危及病人生命安全，故在药品使用过程中，须提高警觉。为促进高危药品的合理安全使用，制订如下管理制度。1、高危药品应设置专门的存放药柜药架，不得与其他药品混合存放。2、高危药品存放药柜药架应标识醒目，设置黑色警示牌、提示牌提醒药学人员注意。3、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。4、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。5、药剂科各调剂室必须对特殊高危药品（如：胰岛素、10%氯化钾注射液、长春碱制剂、麻醉药品、第一类精神药品等）实行严格的数量管理，做到每日帐物相符；各护理站必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制。6、高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症才能使用。7、加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理安全使用。4.1.3麻醉、精神药品管理制度 目 录 管理机构和人员的管理01麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度02麻醉药品、精神药品采购制度03麻醉药品、第一类精神药品验收制度04麻醉药品、第一类精神药品储存制度05麻醉药品、第一类精神药品领发制度06麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度07麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度09麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度10麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度11麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度12麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度13麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作14麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度15麻醉药品、第一类精神药品管理机构的职责16临床科室（护理部门）责任人职责17药剂科主任职责18药库保管人员职责19调剂部门责任人员职责20调剂人员职责21处方医师职责22麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理24管理机构和人员的管理一、管理机构1、建立（并发文）麻醉、精神药品管理机构，由分管院长负责，医务科、药剂科、护理部等部门参加的麻醉、精神药品的管理机构。2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量的部门(药库、病区药房、病区、)都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。3、把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核。4、日常管理工作由药学部门负责。5、建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查（规定定期每月检查一次），做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。6、建立麻醉、精神药品管理机构的职责。二、处方权及调剂权管理1、执业医师、药师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，分别取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格。 2、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更情况及时报院部备案。3、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签名留样应在调剂麻醉药品和第一类精神药品的药房备案。 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度一、印鉴卡由医疗机构或药学部门指定专人保管。二、药品采购人员须经过批准，凭印鉴卡向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品三、印鉴卡有效期为三年。印鉴卡有效期满前三个月，应当到新会区卫生局重新提出申请。四、当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到新会区卫生局办理变更手续。麻醉药品、精神药品采购制度一、药库保管人员根据本单位医疗需要制定申购单(一式两份)，并由采购人员、药剂科负责人和医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医疗机构公章，各项签字和印章应与印鉴卡印鉴一致。二、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品；向市的定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。三、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。四、医院抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药剂科无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。抢救工作结束后，应当及时将借用情况报市药品监督管理部门和卫生主管部门备案。麻醉药品、第一类精神药品验收制度一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报药剂科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购向供货单位查询、处理。五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 麻醉药品、第一类精神药品储存制度 一、储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库门、窗有防盗设施，还应当安装报警装置。药房调配窗口、各病区存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节都应当指定专人负责，明确责任。三、药房储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存，实行双人、双锁保管；病区储存麻醉药品、第一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立交接班制度，交接班有记录。四、药房应建立麻醉药品、第一类精神药品进出的逐笔专用帐册，做到帐、物相符。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。麻醉药品、第一类精神药品领发制度一、药房凭麻醉药品、第一类精神药品的领用单到药库领取麻醉药品、第一类精神。麻醉药品、第一类精神药品的领用单由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。二、麻醉药品、第一类精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。三、对出库的麻醉药品、第一类精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度一、麻醉、精神药品管理部门应对各药房、各病区、的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科备案。当固定基数需改变时应经主管部门批准。二、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责，麻醉药品、第一类精神药品调配。 三、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。处方格式及处方用量按照处方管理办法的规定。四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。专册登记保存期限为3年。六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：1、二级以上医院开具的诊断证明；2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3、为患者代办人员身份证明文件。4、知情同意书（原件）用量按照处方管理办法第二十四条的规定。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂可以带出医疗机构使用（哌替啶除外）。七、非长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。九、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。 麻醉药品、精神药品常用剂量药品类别患者类别注射剂型其他剂型控缓释剂型麻醉药品和第一类精神药品门急诊患者一次常用量三日常用量七日常用量门急诊癌症患者三日常用量七日常用量十五日常用量住院患者一日常用量一日常用量一日常用量第二类精神药品所有患者七日常用量七日常用量-十、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理；各病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。十一、药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。十二、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度一、药剂科应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。二、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。三、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，应当立即向卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。麻醉药品、第一类精神药品回收制度一、对门（急）诊确需使用麻醉、精神药品注射剂、贴剂的患者，使用后由门诊药品调剂室及时回收空安瓿、废帖，由专人负责并做好回收记录。二、对住院患者确需使用麻醉、精神药品注射剂、贴剂的，使用后由临床各科室在24小时内将注射剂空安瓿、废帖交回病房药品调剂室，由专人负责，做好回收记录。三、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应将剩余的麻醉药品、第一类精神药品回收，登记造册，报经本机构麻醉药品、精神药品管理委员会批准后，向当地卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁并做记录。麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度一、对过期、损坏及由患者退回的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下统一销毁，并对销毁进行登记。二、回收的麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿（废贴），应定期经药剂科主任审批后由药房负责销毁