课件：常见甲状腺疾病的管理.ppt

常见甲状腺疾病的诊断和管理,河北省人民医院 宋光耀,国家临床内分泌重点专科 河北省医学重点学科 河北省内分泌代谢病研究所挂靠单位 河北省糖尿病防治会长单位 河北医科大学内分泌博士硕士研究生培养点,河北省人民医院内分泌科简介,个人简介,宋光耀,中国医师协会内分泌代谢医师分会常委 中华医学会糖尿病学分会常委 中华医学会老年医学分会常委 河北省医学会副会长 河北省糖尿病防治协会会长 河北省医学会糖尿病学分会主委 河北省医学会内分泌学分会候任主委 中华老年医学杂志常务编委 中华糖尿病学杂志编委 中国老年学杂志副主编等 发表论文260多篇，培养博士、硕士研究生70多名 国务院特贴专家、河北省高端人才、 河北省省管专家,河北省人民医院副院长 主任医师，教授，博士生导师,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,甲状腺的位置和形态,位置：位于颈前部，棕红色，呈“H”形，重约20-30克，外有被膜。 组成：两个侧叶和一个峡部组成，贴于喉和气管的侧面。,甲状腺的组织结构和功能,组成：滤泡细胞和滤泡旁细胞 功能：主要分泌甲状腺素促进机体物质代谢和能量代谢以及机体的生长发育，提高神经系统的兴奋性。,滤泡细胞： 形态：立方形，活跃时细胞增高；机能下降时， 细胞为扁平。 功能：分泌甲状腺激素四碘甲腺原氨酸（T4） 和三碘甲腺原氨酸（T3） 滤泡旁细胞： 形态：简称C细胞。位于滤泡壁上和滤泡之间。稍 大，H-E染色胞质浅，成群分布在血管附近。 功能：分泌降钙素。促进成骨细胞活动，使钙沉 积在骨质内，减少破骨细胞的活动。,一、甲状腺激素的合成与代谢 甲状腺激素包括： 四碘甲腺原氨酸(T4) :即甲状腺素。 三碘甲腺原氨酸(T3) 逆-三碘甲腺原氨酸(rT3): 无生物活性。 为酪氨酸的碘化物,化学结构如下:,(一)甲状腺腺泡聚碘: 1.属继发主动转运:腺泡内I-血液I-25倍 腺泡内RP=-50mV 2.Na+-I-转运体介导的继发主动转运: Na+-I-耦联: Na+ 顺梯度内流时,1 I- 和2 Na+ 协同同向转运; Na+-K+-ATP酶:提供能量; (二)I-的活化:在细胞顶端绒毛与腺腔交界 I- TPO I0 or I2,(三) 酪氨酸 碘化与甲 状腺激素 的合成: I+TG MIT, DIT 2DIT1T4 1DIT+1MIT T3,转运体,甲状腺过氧化酶 (Thyroperoxidase,TPO) 1.作用：促进碘的活化 酪氨酸碘化 碘化的酪氨酸耦联 2.调节：TPO由甲状腺上皮细胞合成； 合成与活性受TSH调节; 硫氧嘧啶与硫脲类药物抑制其活性， 治疗甲亢；,(四)甲状腺激素的贮存、释放、运输与代谢 1. 以胶质形式贮存在腺泡腔内，贮量大； 2. 由上皮细胞吞饮, 溶酶体蛋白水解酶 将其水解, T3、T4入血。 人血清: T4 51142nmol/L; T3 1.23.4nmol/L; T3 活性T4,3. 运输: 99%与血浆蛋白结合运输(贮库)， 1%游离形式(发挥生物学作用)。 4. 代谢 T4半衰期7天; T3半衰期1.5天; 20%肝降解 小肠 粪便; 80%外周组织 T4 T3、rT3; 肾可降解少量 T3 , T4;,脱碘酶,二、甲状腺激素的生物学作用 (一) 对代谢的影响 1. 产热效应: 提高体内大多数组织耗O2量和产热 量 (与Na+-K+ ATP酶有关): 1mg T4 增高基础代谢率28%； 促进脂肪分解,脂肪酸氧化,产热。 甲亢:喜凉怕热、多汗,BMR增60-80%; 甲低:喜热怕凉、T低，BMR低30-50%;,2. 对物质代谢的影响 (1)蛋白质： 生理水平: 促进蛋白质合成（作用核受体） 甲低：蛋白质合成减少，粘蛋白增多，粘 液性水肿(myxedema)。 甲亢：促进蛋白质分解。 (乏力、骨质疏松) (2)糖: 促进小肠对糖的吸收和糖原分解, 对其它升 高血糖激素起允许作用 血糖 加强外周组织对G的利用 血糖 甲亢时 ： 血糖 尿糖,(3)脂肪: 促进脂肪酸氧化分解, 但对胆固醇有 双重作用, 且分解速度超过合成速度, 故甲亢时血中胆固醇； 增强儿茶酚胺和胰高血糖素对脂肪 的分解作用; 甲亢时三大养素分解代谢加强,故产 生饥饿、食欲旺盛 、消瘦;,(二) 对生长发育的影响 促进组织分化、生长与发育成熟(蝌蚪)； 特别是对脑与骨的发育尤其重要; (幼儿T4、 T3不足 : 呆小症 cretinism) (三) 对神经系统的影响 维持发育成熟的中枢神经系统兴奋性： 甲亢：多愁善感,喜怒失常,失眠多梦,肌震颤。 甲低：记忆力低下、淡漠无情、思睡。 可易化儿茶酚胺效应,兴奋交感神经系统; (四) 对心血管系统的影响 心动过速、心输出量作功甲亢:心衰,三、甲状腺功能的调节 (一) 下丘脑 腺垂体 甲状腺(轴) 门 脉 1.TRH TSH T3,T4;腺体增生 脑脊液 2.寒冷 NE神经元 TRH 3.应激 GHRIH TRH TSH (二) 甲状腺激素的反馈调节 T3 T4 腺垂体产生抑制性蛋白并使腺 垂体对TRH反应性 TSH分泌,(三) 甲状腺的自身调节 (碘调节) a.外源碘微增 T3,T4合成有所增加; b.过量碘(10mmol/L)产生抗甲状腺 聚碘作用(wolff chaikoff效应); c.碘再增 T3,T4合成 高碘适应; d.血碘不足 增强甲状腺聚碘 及T3、T4合成；腺体增生。,(四)自主神经对甲状腺活动的 影响 交感 肾上腺能纤维(+) NE 、受体结合 T3 、T4合成、释放 副交感 胆碱能纤维(+) ACh M 受体结合 T3、T4分泌,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,甲状腺疾病实验室及辅助检查,共11项内容 一、血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4) 二、血清促甲状腺激素（TSH）测定 三、甲状腺自身抗体测定（TPOAb TgAb TRAb） 四、甲状腺球蛋白测定 五、降钙素（calcitonin,CT）测定,甲状腺疾病实验室及辅助检查,六、尿碘测定 七、TRH刺激试验 八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC) 九、甲状腺超声 十、甲状腺核素检查 甲状腺摄131I功能检查 甲状腺核素静态显像 甲状腺肿瘤核素显像 甲状腺正电子发射断层显像（PET） 十一、CT和MRI,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成 三碘甲状腺原氨酸(T3) 20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。 循环中的T4仅有 0.02%为游离状态（FT4) 循环中的T3约 0.3%为游离状态（FT3) 结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),正常成人血清TT4 64-154 nmol/L 正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L 正常成人血清FT4 9-25 pmol/L 正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。 目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”。,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标。 一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。 轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。 甲减时TT4敏感 凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。,血清促甲状腺激素（TSH）测定,血清促甲状腺激素（TSH）测定,TSH的正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布 经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L 我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范围,血清促甲状腺激素（TSH）测定,各实验室如何确定TSH的正常值范围？ 美国临床生化学会(NACB) 120名经严格筛选的正常人 （1）甲状腺自身抗体阴性 （2）无甲状腺疾病的个人史和家族史 （3）未触及甲状腺肿 （4）未服用除雌激素外的药物 当地碘营养状态,血清促甲状腺激素（TSH）测定,TSH测定的临床应用 诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标 诊断亚临床甲状腺功能异常 (亚临床甲亢、亚临床甲减） 监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH目标值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目标值 0.5-3.0 mU/L,血清促甲状腺激素（TSH）测定,监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 0.1 mU/L 对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS) 0.02-10 mU/L,血清促甲状腺激素（TSH）测定,中枢性甲减（垂体性和下丘脑性） FT4低 TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激 素抵抗综合征）的诊断 甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高,甲状腺自身抗体测定,TPOAb TgAb TRAb,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。 TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。 传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） TPOAb的临床应用 诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病） TPOAb阳性是干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素 TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素 TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素 TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TgAb测定的临床作用： 自身免疫性甲状腺疾病的诊断 分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。 血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。 Tg测定要同时测定TgAb,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb） TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb。 甲状腺刺激抗体（TSAb） 甲亢 甲状腺刺激阻断抗体 (TSBAb) 甲减 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢和甲减的交替变化。,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb） 测定TRAb采用放射受体分析法 TSAb和TSBAb测定采用生物分析法，通常仅用于科研。 目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb） TRAb测定的临床应用： 初发Graves病60-90%阳性，甲功正常的Graves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发 TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50% 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）,FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良恶性。另外，对诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高的特异性。 FNAC细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片。 22-25#针头 10-20ml注射器 FNAC涂片的质量要求： 在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10-20个细胞。,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）,FNAC的检查结果： 良性病变 70% 恶性病变 5-10% 疑似恶性病变 因为标本取材不满意而不能诊断 5-15% 操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小、存在囊变 重复操作，超声引导,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）,超声检查指导下FNAC的指征： 触诊不满意的小结节 对囊性和实体性的混合性结节，为确保在实质性部分取样 FNAC的并发症： 局部疼痛、出血、感染 误入气管或血管 暂时性喉返神经麻痹和晕厥,甲状腺超声检查,临床应用： 测量甲状腺的体积 结节的数量、大小和分布，甲状腺结节的物理性状（囊、实性？包膜）；发现一些临床不易触摸到的小结节 实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，则可能为恶性结节 甲状腺癌患者术前、术后复查，颈淋巴结有无肿大 眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其病程进展,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,原理和方法： 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一，碘能被甲状腺摄取和浓聚，被摄取的量和摄取速度直接与甲状腺功能状态有关。 受检者空腹口服131I-碘化钠 2-5Ci，利用131I能发射光子的特点，用甲功仪测量服用131I后3、6、24h时的甲状腺部位的计数率，并按公式计算不同时间点的甲状腺摄131I率，将结果与参考值比较，即可得知甲状腺的功能状态。,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,影响甲状腺摄131I的因素： 甲状腺功能状态 抑制摄131I的因素： 含碘的药物和食物、含溴的药物、甲状腺激素、抗甲状腺药物、过氯酸盐、肾上腺皮质激素、避孕药等。 增加摄131I的因素： 机体缺碘状态、抗甲状腺药物停药后反跳、甲状腺激素停药后甲状腺功能反跳。 试验前停服上述食物和药物1-6周。,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,参考值： 各地区摄131I率的参考值差异较大，主要是水、土壤、空气中的含碘量以及测量仪器和具体测量方法不同直接影响测量结果。 我们的参考值： 3h 6h 24h 5%-20% 10%-30% 15%-40%,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,临床应用价值： 1、甲亢131I治疗前，测定最高摄131I率和有效半减期，估算131I治疗剂量。 2、鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。 分离现象 3、非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别,CT和MRI,甲状腺及其与周围组织器官的关系 甲状腺结节的鉴别诊断 甲状腺癌时，了解病变的范围、侵犯、淋巴转移等 胸腔内甲状腺 甲状腺和非甲状腺源性纵隔肿瘤 眼眶CT、MRI：眼外肌肿大情况 排除球后肿瘤,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,甲状腺功能亢进症,一、概念 二、病因 三、临床表现 四、实验室检查 五、诊断和鉴别诊断 六、治疗,甲状腺功能亢进症 概念,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism, 甲亢）。,甲状腺功能亢进症 概念,由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺本身功能并不亢进。,甲状腺功能亢进症 病因,Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。,甲状腺功能亢进症 临床表现,临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和年龄等因素相关。 症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、月经少。周期性麻痹、甲状腺肌病、重症肌无力。淡漠型甲亢。,甲状腺功能亢进症 临床表现,体征： 甲状腺肿大 心血管系统表现 胫前粘液性水肿 眼征 单纯性突眼 浸润性突眼,甲状腺功能亢进症 实验室检查,血清TSH和甲状腺激素 甲状腺自身抗体 甲状腺摄131I试验 甲状腺核素静态显像,甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断,Graves病的诊断标准： 临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，为诊断必备条件，为诊断辅助条件。,甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断,高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺静态显像：有功能的结节为“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。 鉴别诊断： 破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎） 碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠导致的TT3、TT4升高 甲状腺激素抵抗综合征 使用糖皮质激素、严重全身性疾病和垂体病变均可引起TSH降低 Graves病合并桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎甲亢期,甲状腺功能亢进症 治疗,一般性治疗： 休息、营养、镇静、受体阻滞剂 抗甲状腺药物治疗 131碘治疗 甲状腺次全切除手术,甲状腺功能亢进症 治疗,ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊 ATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高； 131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。,甲状腺功能亢进症 治疗,抗甲状腺药物（antithyroid drugs,ATD） 甲巯咪唑（MMI） 丙基硫氧嘧啶（PTU） ATD治疗Graves病的缓解率30-70%（平均50%） ATD适应证： 病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人 年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 131I、手术前准备,甲状腺功能亢进症 治疗,治疗方法 MMI 30-45 mg/d 日三、一次 PTU 300-450mg/d 日三次 控制、减量、维持三阶段 总疗程1-1.5年 减量速度、维持剂量和总疗程有个体差异，根据临床实际掌握。 近年来提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。,甲状腺功能亢进症 治疗,治疗中监测甲状腺激素水平，但不能以TSH作为治疗目标(TSH变化滞后于甲状腺激素水平4-6周） 阻断-替代治疗法（block-replace regimens)在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实 停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者，缓解率高；相反缓解率低。复发多发生在停药3-6个月内。 治疗中有甲减或甲状腺增大，可加用甲状腺素,甲状腺功能亢进症 治疗,ATD的副作用：皮疹、白细胞减少、粒细胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。 MMI的副作用是剂量依赖性的 PTU的副作用是非剂量依赖性的 皮疹和瘙痒的发生率10%，抗组胺药纠正。严重时停药，防止发生剥脱性皮炎。 白细胞减少，一般不停药，减少ATD剂量，加用升白药。,甲状腺功能亢进症 治疗,粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数0.5 109/L)是ATD的严重并发症。 MMI和PTU发生几率相同，0.3%左右。 多数发生在ATD最初治疗的90天内或再次用药的1-2个月内，也可发生在服药的任何时间。 临床表现：发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率高。 定期检查白细胞,甲状腺功能亢进症 治疗,出现发热、咽痛要立即检查白细胞。 中性粒细胞计数小于1.5 109/L，应立即停药 。 PTU和MMI都可以引起本症，两者有交叉反应。 一种药物引起本症，不能换另一药物继续治疗。,甲状腺功能亢进症 治疗,中毒性肝病的发生率 0.1%-0.2% 多发生在用药后3周内，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝穿可见片状肝细胞坏死，死亡率高达25-30%。 PTU引起的中毒性肝病与PTU引起的转氨酶升高的鉴别。 甲亢本身也有转氨酶增高，基础肝功能 MMI导致的胆汁淤积性肝病，停药后可完全恢复。,甲状腺功能亢进症 治疗,血管炎罕见 PTU多于MMI 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血管炎主要发生在亚洲人，与PTU有关。 ANCA血管炎： 中年女性多见 急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血 停药多数可以恢复，少数激素、环磷酰胺、血透治疗,甲状腺功能亢进症 治疗,131碘治疗 60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法。 安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1% 不增加甲状腺癌、白血病机率 不影响生育、遗传 可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者 我国专家对年龄的适应症比较慎重,甲状腺功能亢进症 治疗,在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道 英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。,甲状腺功能亢进症 治疗,131I治疗适应证： 25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢,甲状腺功能亢进症 治疗,131I治疗相对适应证： 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 浸润性突眼。 对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用强的松。 131I治疗禁忌证 妊娠和哺乳期妇女,甲状腺功能亢进症 治疗,131I治疗甲亢的主要并发症是甲减。 甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系。 发生甲减后，可用L-T4替代治疗，使甲功恢复正常，病人可正常生活、工作和学习，育龄妇女可以妊娠和分娩。 知情同意问题,甲状腺功能亢进症 治疗,手术 治愈率95% 复发率0.6-9.8% 适应证： 中、重度甲亢长期药物治疗无效或不佳 停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存 儿童甲亢ATD效果差 妊娠ATD不佳，中期可考虑手术,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,甲状腺功能减退症 概述,甲状腺功能减退症（hypothyroidism,甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。 患病率1% 女性多于男性 随年龄增加患病率上升,甲状腺功能减退症 分类,根据病变发生的部位分类 （1）原发性甲减 95% 原因：自身免疫、手术、131I占90% （2）中枢性甲减：下丘脑、垂体病变 TRH TSH 原因：垂体照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤、 产后大出血 （3）甲状腺激素抵抗综合征 原因：由于甲状腺激素在外周组织实现生 物效应障碍引起的综合征。,甲状腺功能减退症 分类,根据病变的原因分类： 药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减，垂体或下丘脑肿瘤术后甲减 根据甲减的程度分类： 临床甲减 亚临床甲减,甲状腺功能减退症 诊断,病史 甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎 临床表现 发病隐匿、病程长，不少患者缺乏特异症状和体征。 代谢降低、交感神经兴奋性下降 畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、月经紊乱、月经过多、不孕等。,甲状腺功能减退症 诊断,体格检查： 表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力下降、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大； 皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、浮肿 毛发稀疏干燥 跟腱反射时间延长、脉率缓慢 胫前粘液性水肿 心包积液、心衰 粘液性水肿昏迷,甲状腺功能减退症 诊断,实验室诊断： TSH、TT4、FT4是诊断甲减的第一线指标（ TSH TT4、FT4） TSH TT4、FT4程度与病情程度相关 TT3、FT3早期正常，晚期下降 TPO-Ab TgAb,甲状腺功能减退症 诊断,其它检查： 轻中度贫血、血清胆固醇、心肌酶谱可升高，部分病人PRL升高，碟鞍扩大 甲减的诊断思路,甲状腺功能减退症 治疗,治疗目标：临床甲减症状和体征消失，T