课件：低血钠症.ppt

低血钠症,江苏省中医院内分泌科 滕士超,钠在体内的含量与分布,每公斤体重含钠约为60mmol(1.38g) 钠在体内的分布:43%在骨骼中,50%在细胞外液,包括间质液及血管内液,只有7%为细胞内液. 正常血清钠为135145mmol/L. Na+-K+ATP酶(钠泵),钠的生理作用,维持血浆的晶体渗透压 组成体液的缓冲系统 维持神经肌肉的应激性 对心肌的作用:影响心肌的应激性和心肌的动作电位.,钠的摄入与排出,钠的摄入:正常人每日摄入的食盐量约612g不等。 钠在肠道的吸收：与葡萄糖、氨基酸一起吸收；通过钠泵作用、通过肠黏膜细胞的紧密结合处。 钠的排出：进入体内的钠，如超过生理需要量，多余的钠主要通过肾脏排出。在不显性出汗时，钠从汗腺排除很少。,假性低钠血症,（高脂血症、高蛋白血症）,低渗性低钠血症,“真性低钠血症”,（高血糖、尿毒症）,一、低钠血症,高渗性低钠血症,肾外丢失,尿Na 20 mmol/L,肾性丢失,尿Na 20 mmol/L,细胞外脱水,Na、H2O丢失型 （低血容量性低钠）,尿Na 20 mmol/L,水肿,Na、H2O潴留型 （高血容量性低钠）,低血容量低钠血症,总体钠和TBW均降低 肾外丢失(尿钠20mmol/L) 失钠的比例多于失水 呕吐、腹泻、大面积灼伤或液体潴留于第3 间隙 补充游离水或静脉给予低渗液体 ECF丢失 非渗透性ADH释放，肾潴水，加重低钠血症,肾丢失(尿钠20mmol/L) 利尿剂和渗透性利尿 盐皮质激素缺乏 失盐性肾病,慢性血钠120mEq/L前常可无症状，唯闭合性颅脑伤低钠血症可致命,低容量低钠血症的临床表现 Clinical manifestations,病史 实验室检查 尿钠减少先于血钠减少 尿比重 1.010 HCT 增高 血 BUN 和 NPN 增高 根据临床表现估计缺钠量 轻度（血钠为 131135mmol/L） 缺氯化钠 0.5g/Kg 中度（血钠为 130121mmol/L） 缺氯化钠 0.50.75g/kg 重度（血钠为 120mmol/L以下） 缺氯化钠 0.751.25g /kg,低容量低钠血症的诊断,轻中度 需补氯化钠0.5g/kg的一半日需要量（4.5g） 用5GNS 2000ml 应加日需液体量2000ml,治疗,2019/8/20,11,可编辑,重度 需补钠量(mmol)=正常血钠值实测血钠值（mmol/L） 体重(kg)0.6（女为0.5）。当日补半量日需量（4.5g）。 需补量的2/3用5氯化钠，其余用等渗液。 对休克者，首先补足血容量（胶晶比 1:23），第二步以5 氯化钠 200300ml迅速纠正低血钠。 出现抽搐或颅内压增高时可用5NaCI 100250ml快速静滴,48h内血钠浓度变化范围25mmol/L，则会导致脑组织的不可逆损害,低钠血症治疗不当对CNS的损害,Ayus JC, Arieff AI. Chronic hyponatremic encephalopaghy in postmenopausal womenJ. JAMA, 1999,281(24):2299-2304.,脑损害机理及特点 渗透压过快改变损害血管内皮，破坏血脑屏障脑细胞损害 脑桥中央髓鞘溶解 神经元细胞水肿、变性、坏死 反应性胶质细胞增多 炎性细胞浸润、淤点、淤斑等,病变部位多在富含轴突髓鞘的白质中，毗邻血管丰富的灰质 脑桥 下丘脑 海马、前连合、内囊 大脑及小脑,33例重度低钠血症，血清钠为1081mmol/L 5%NaCl治疗 治疗171小时后，血清钠上升至1261mmol/L， 48h后血清钠浓度平均为1291mmol/L 最后33例病人经过4周至2年的随访 临床观察、CT或MRI未发现遗留脑部损害。,Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and its relation to brain damageJ. N Engl J Med, 1987,317(19):1190-1195.,血钠较快升至轻、中度低钠是安全的,重度低钠血症时应尽快纠正至轻、中度低血钠状态（121-135mmol/L） 较为保守的做法是： 35NaCI，IVgtt大于6h 将血清钠提高10mmol/L 提高至120125mmol/L,Kokko JP. Fluids and electrolytes. In:Goldman L, Bennett JC. Cecil Text of Medicine. 21st ed. Philadephia, WB Saunders, 2000,547-553.,Ayus JC, Arieff AI. Chronic hyponatremic encephalopaghy in postmenopausal womenJ. JAMA, 1999,281(24):2299-2304.,总体钠和TBW均增加 心衰、肝硬化、肾病综合征 上述水肿性疾病均降低有效循环血容量导致ADH和血管紧张素释放 影响肾排水 低钠血症 临床特点 未用利尿剂，发生低钠和水肿 尿钠（20mmol/L） 治疗争议 高渗盐水慎用,高血容量低钠血症,不适当ADH分泌综合征 （SIADH）,血浆低渗透性和低钠血症时无最大稀释尿 无容量丢失或过负荷、情绪应