关于我国医疗保障制度改革的若干思考.doc

精选资料关于我国医疗保障制度改革的若干思考引言：改革开放以来，随着经济的发展和物质生活的丰富，人民对身体健康的要求越来越高，对医疗卫生产业也提出了更高的需求，在此背景，国家投入了大量的人力和物力，大刀阔斧地进行医疗卫生制度的深化改革，加快建立健全全民医保体系，然而，本着社会公平以及减轻居民医疗支出的良好愿望投入的巨大财政支出，是否真正地实现了医疗公平，是否真正高效地利用了社会医疗资源，是否真正地降低了居民的医疗负担，等等，诸多问题往往引发了我们很大的思考。针对医疗卫生部门诸多的现象，我们提出了自己的一些观点，仅供参考。摘要：在日常生活中，我们经常会看到以下的一些情景。医院交费处拥挤的人群，来回奔走报销医疗费的患者家属，医院冷冰冰的护士，无休无止的医学检查和医疗药品，以及医闹等严重的医患关系等等，在信息完全不对称的医药市场的需求双方无形中造成了社会资源的巨大损失和浪费。而这些浪费与现行的社会医疗保障制度有着千丝万缕的关系，社会医疗保障制度，无形中将私人的医疗费用支出变成了一种公共物品，其外部性在这个市场中表现得淋漓尽致。因此，我们发现，如果政府降低社会医疗领域的作为，那么我们的医疗资源将得到更合理的利用，同时，政府再在弱势群体方面进行一些市场操作，其公平性往往可能会比全民医疗的公平来的更实在。同时，对我们的保险市场以及医药市场也将产生巨大的积极性影响。关键词：社保商业保险公平 效率医药行业是任何一个国家的核心行业，直接关系到居民日常生活以及经济的持续健康发展。一般而言，医药行业牵涉着患者，医院（医生），药商,保险公司四方的利益，而随着世界各国政府对医疗卫生的紧密调控，政府的细微的政策变化都将都这四个市场主体的利益造成巨大的影响。在市场经济制度下，社会医疗保险和商业医疗保险作为公平和效率的代表生存在医疗市场生活中，我们应该如何抉择，如何处理公平和效率的关系，怎样才算是最好最合理的医疗方案，我们将针对不同保险模式下，四个市场主体的生存状态作出比较，然后，总结出相对合理的医疗保险模式。社保：我们国家现在医疗保险主要是国家推出的社会基本医疗保险。它主要包括：城镇职工基本医疗保险；城乡居民基本医疗保险两种投保方式。就其加入保险来说都是加纳很少一部分金额，然后在就医诊疗中及时给予报销。看似很完美的保险模式，其实，也包含着巨大的缺陷，而这些缺陷直接导致了公平和效率的同时流失。（一）、保费的缴纳与管理城镇职工基本医疗保险是用人单位和职工按月共同交纳，建立社会统筹和个人账户。以成都市为例，一般有两个标准，职工可自行选择其一进行参保：（1）按照上一年度成都市职工平均工资的80%作为缴费基数参保，费率为8.5%加1 % （2）按照上一年度成都市职工平均工资的100%作为缴费基数参保，费率为4%，不建个人账户，只享受住院医疗保险待遇。同时存在这样一个交纳保费的年限：需要我们不间断的缴费满15年或累计缴费满20年，达到法定年龄并按照规定办理退休手续、领取养老金后，不在交纳今本保险费。相比而言我们的城乡基本医疗保险的就更加的惠民了。城乡基本医疗保险直接交纳少部分金额，参加保险。同样，以成都市为例，其保费金额为：缴费标准设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年220元；第三档每人每年320元；学生儿童每人每年40元。从上边我们可以看见，在保费方面是相当的优惠的。我们可以花费很少的钱，在治病诊疗的过程中享受相对高额的赔付。但是为什么说这样低的保费还有问题呢？这么低的钱就可以让我们的百姓享受得到很好地服务这样还不好么？（二）就医环节如果说对于保费缴纳和管理环节的资金流失对我们来说无关痛痒的话，那么，我们来看看我们居民就医环节的资源浪费，相信这些一定会触动你脆弱的神经。不得不说，巨大的投保人数是保险行业发展的巨大动力，辅之以廉价的社保费用以及巨额的财政支持，社保的发展前景一直被相关人士看好，然而，我们不得不面对这样一个现实，巨大的投保人不仅仅推动了社保的巨大发展，也给财政带来了巨大的财政负担。毕竟，很大的一部分投保人的保费支出，远远不能满足其就医支出，甚至相对于其医疗支出，近似于九牛一毛。在我们的调查中，我们得出了这样一个结论：不管是在城市还是在乡镇农村，存在普遍的小病就医，小病大治的情况？一方面这反映了随着我国经济社会的发展，居民越来越关心自己的身体素质和生活质量，另一方面，我们也可以看出社保基金面临的巨大负担和压力。为了更好地阐述这个问题，我们建立了一个经济模型，我们将以下图进行说明。在上图中，横轴OQ表示医疗数量，纵轴表示医疗价格（成本）。曲线dd是相对于病人的医疗边际收益曲线，C1C1是没有社保时，我们全额负担医疗成本的曲线，C2C2是我们参加社保后投保人付出的医疗成本曲线，很显然，在参加社保以后，我们的个人医疗成本相对于完全自费成本下降了很多，然而，换一种说法，如果我们付出与以前一样的医疗成本，我们将耗费比以前多很多的医疗资源在途中的表示出的是（矩形OQ1E”P1到OQ2CP2的变化），而两者面积的之差，显然就是无形中，浪费的医疗资源。而在实际生活中，也的确如此！我们假定一个患者甲，家里经济条件有限，最大的医疗费用承受能力是1000元，在没有社保的情况下，他将会思考以下问题：我的病是否需要就医？如果是小病，他将拒绝去医院接受治疗，或者说他将不会到大型医院治疗，因为他的支付能力限制了他对医疗资源的选择。同样，在没有参加社保的时候，面对1000元的医疗费，他将会慎重的做出选择，他会征求医生的意见，免去不必要的生理检查，以及过于昂贵的药品，而选用相对低廉的药品替代。然而，如果他参加了社保，他的就医心理将发生很大的变化。如果说原来1000元的医疗费，他会犹豫，那么，现在即使医疗费高达2000元，他也不会犹豫不决，因为，他现在只需花几百元钱就能享受2000元的医疗服务。在这种廉价医疗的情况下，他会尽量的选择更好地医疗服务，小病大医，以及可以容忍医生提出的高价药品以及生理检查。而患者这种心理的转变，毋庸置疑，将造成医疗资源的不合理分配，许多本应该继续接受医疗的患者往往就医难，这样也可以解释大型公共医院为什么医疗资源如此紧张的局面。现在，我们以医院，医生，药品生产销售商等医疗服务的提供者的眼光来看待社保带来的影响。首先，由于社保给患者很高的医疗费用报销比例，相对而言，赋予了患者更大的购买力。无形之中，医疗市场的规模扩大了一倍不止。因此，这些医疗服务的生产者将生产更昂贵的商品和服务，来获得更大的更可观的利润。表现在实际生活中的情况就是，医生开大处方，进行繁琐的生理检查，药价的虚高不下（也许作为患者感受到药价降低了，其实这是一种错觉，算上社保补贴的部分，药价上升的幅度是很大的）。甚至我们感受到更突出的一点是，即使花费很大的医疗费用，我们也很难得到贴心的医疗服务。更糟糕的情况是，由于社保的指定医院的制度设计，我们不得不去医疗资源紧张，医疗服务态度不佳的大型公共医院就医，在这种背景下，我们医疗资源在很大程度上被这些所谓的指定医院垄断，私人医院，小型诊所的生存环境恶化，我们面对的选择将越来越小，而我们的选择也只能越来越糟糕，尽管我们并不情愿。最后，我们以政府的角度来看待这个问题。作为一个政治性组织，一般而言没有创造财富的能力，虽然我国拥有国有企业创造巨额的财富，但我们也不得不承认，政府的财富归根到底仍然使我们公众的财产。当医疗保障支出上升的时候，国家不得不从我们的身上索取更大的财富，这也是很多高福利国家高税收的原因。同时，国家供我们职工的工资中拿走一部分，建立个人账户，与国家财政建立的统筹账户共同承担了我们社会的医疗支出。换一个角度，我们可以这样理解，使我们拿出自己的钱，公共建立了一个医疗基金，然后在于我们的个人支出一起承担我们的医疗费用，如果这样看待这个问题，我相信是没有人愿意拿出自己的钱的。而可悲的是，我们往往认为我们花的是国家的钱，因此，我们往往愿意耗费更大的医疗资源，这种行为我们不置可否，毕竟这是经济社会中，理性的表现。往深处理想，我们浪费的是本属于自己的资源，也正是因为这个个体的“理性”造成了“群体无理性”。总而言之，在就医环节，社保带来了以下负面影响：第一，医疗资源的垄断和浪费，私人医院和小型诊所生存环境恶化。第二，就医难的局面没有根本的变化，就医能力上升的同时，我们面对了就医机会的减少。第三，医疗服务的需求双方矛盾突出，医患关系紧张。第四，医疗资源的过度使用，医疗资源的低效率使用和浪费。第五，医疗支出的上升将间接的增加我们纳税人的税务等负担。报销环节作为市场中独立存在的每一个“理性人”，在这样一个低保费，高赔付的医保政策出台后，吸引了很多的居民参保，在很短的时间里，社保的基数变得足够的大，然而，其后续效应也很快表现了出来。社保资金的管理成本以及赔付在一段时间出现混乱，医保部门的贪腐，骗取医保金以及不合理赔付，造成了医保资源的巨大浪费。审计署：近2亿元医保基金被套取一些地方和单位存在违纪违规问题。部分地区扩大范围支出或违规运营三项居民医保基金4364.04万元。其中：用于基层医保经办机构等单位工作经费1022.37万元，用于平衡县级财政预算1231.97万元，用于购置设备等其他支出9.70万元，委托理财2100万元。10个市本级和66个县的经办机构审核不够严格，为不符合条件的人员报销三项居民医保费用845.80万元，涉及39624人次。部分单位和个人违规牟取不正当利益。部分地区的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取三项居民医保资金1.92亿元；医保经办机构个别工作人员利用职权或管理漏洞骗取居民医保资金113.10万元。（二）制度执行和业务管理还不够严格。部分地区资金管理不够规范。1个省本级、20个市本级和94个县11.34亿元基金未纳入财政专户管理；1个市本级和25个县延压基金1.03亿元；2个省本级、27个市本级和319个县的医保经办机构等部门和单位违规开户477个、多头开户422个；12个市本级和119个县城镇居民医保预算编制不规范；20.29亿元基金存在会计记账和核算错误等问题。部分地区业务管理不够规范。25个市本级和193个县10.96亿元财政补助资金未及时足额到位，其中新农合基金3.52亿元，城镇居民医保基金7.19亿元，城乡居民医保基金0.25亿元。审计还发现部分地区3296.21万元基金征收管理不规范，欠缴医疗保险费673.22万元；2个市本级和36个县医保经办机构未及时报销医疗费用6870.32万元；未提取新农合风险基金等其他管理不规范问题4.82亿元。统筹层次较低，基金共济能力不强。社会保险法规定基本医疗保险基金逐步实行省级统筹，国务院医药卫生体制改革重点实施方案要求2011年城镇居民医保基本实现市级统筹。但截至2011年底，全国三项居民医保市级统筹尚未完全实现，有待巩固和完善。业务管理信息化建设较为滞后。三项居民医保覆盖人数超过10亿人，管理水平的高低直接涉及百姓的切身利益，实现信息化管理至关重要。但截至2011年底，全国尚有336个县新农合未实行信息化管理。四、需要进一步研究完善的问题新农合以家庭为单位参保、城镇居民医保以个人为单位参保，在城镇化、工业化进程加快和人口流动不断加大的背景下，基本医疗保险制度间缺乏有效的衔接办法，医疗保险不同险种的参保对象存在交叉，造成重复参保。审计发现，截至2011年底，547.64万人在三项居民医保间重复参保，财政多补贴9.23亿元。此外，部分地区未严格做到专款专用，有45810.28万元医保资金在不同保障项目间相互串用等。 （ 资料来源： /20120802/n349678684.shtml）我们现行的医保我国现在实行的医疗保险是财政的政策性保险。在国家现在日益发展，提倡提高社会福利，增强我们国家的社会保障制度的同时，我们不得不年对其中存在的徐徐多多的问题。其中医保就是其中一项。医保在向农村大力推行的同时:定点医院的爆满，常常在医院不是治病而是在排队;在面对重大危险的时候，我们的保险不是第一时间达到，而是在我们生活中不但的以每种对于现行保险行业的展望上边我们分析可以看出，我国现行保险行业的发展规划或者说我国现行医保行业中，我们还存在着或多或少的问题。这样的问题在没有改善之前，我们的各个方面都会受到一定的影响。在我们平常生活中现行国内企事业单位都按照国家规定强制为员工购买了医保和社保。其中在医保中我们不难发现，我们有很多员工百姓在平常生活中为了消费掉医疗保健卡里边的余钱，找理由消费，本来没有什么病状，但是就是在药店里边进行购买药物。这样的情况在我们个个地域都常有发生。以小见大，百姓们这样的做法，本来不用的医疗或者说可以不用的药物就这样的浪费了。本来可以节俭的社会资源就这样微小中不断消耗，最终聚少成多。同时在我们本来就不是很富裕的百姓生活中，我们还要扣除这样一部分收益用作这样的留存消耗。让员工们本就微薄的收益更加微妙。这样对于那些本来收益就很少的员工来说，无疑是雪霜同时到来。同时在就医环节中，我们生活中很常见的例子就是在我们医院中经常出现病人来了，很多医生直接问病人那个地方有些不舒服，便开始进行拍X光还是什么透视。进行一系列并没有必要的开销操作。虽然，最后有我们的国家医保报销一部分费用。但是：在其中，我们百姓患者同比以往所承担的费用减少了么？【课插入图表】在我们的调查中发现，其实我们百姓在就医环节的开支同以往向比较，并没有真正的减少。那最终医药费用多出来的这部分钱谁来埋单呢？是我们的国家么？最终可能还是我们自己上交的税款。但是这部分钱起到我们最终要想实现的目标了么？最终受益到底是在那个地方却？相信最终的受益是在我们医院，最终的受益在我们的医药行业。但是我们国家对于此的目的是这个么？恐怕和这个相差甚远吧？同时在就医环节中，我们现在很多社保都是定点单位，定点医院就医。很多小型医院不具有社保医疗资格，也就是说我们在小医院就医最终的费用不能够进行补贴。由此，便自然造成了我们在大医院中患者爆满的情况，医生，场地，器材稀少。这样很多这些本来不是很大的医院开始扩大规模，能够招纳更多的病人。好像这样更本没有什么错误，但是最终的结果很好么？医生护士稀少，医生护士对于现在病人的态度愈加不堪，同时现在就医排队排票，还促成了一个事业。让很多有机可乘的社会人士，以排队为工作。让真正的患者想要治病的患者治病更加困难？这样达到我们想要的目的了么？【课举证】定点医院是大了，并且随着这种政策的推行，机构愈加的庞大。最后，小医院怎样生存？不具有资格，那相信最终便只能倒闭吧？再来一个演变，在大医院更加庞大的时候，出现排队现象就不用说了，医生患者简的关系怎样解决？不少在现实生活中的活生生例子证明，在大医院中，不仅能有研究生，博士导师为我们看病，同时还富有