课件：儿科疾病诊治原则液体疗法.ppt

第四章 儿童疾病诊治原则 液体疗法,延边大学临床医学儿科 魏宝玉,教学要求,一、了解小儿液体平衡特点。 二、熟悉液体疗法时常用补液溶液及临床 应用。 三、掌握水与电解质平衡失调的临床表现。 四、掌握小儿液体疗法，制定具体方案。,小儿液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，它广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境 ，是保证生命健康的必要条件。 水 溶质：非电解质（不能解离的溶质） 如尿素、氨基酸、葡萄糖； 电解质（能解离的溶质） 阳离子：Na+、k+、Cag 阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质 细胞内液： k+ 78% 细胞外液（血浆、间质液）： Na+ 90% 对维持细胞外液的渗透压起主要作用,体液,体液,一、年龄越小，体液总量相对越多，以间质液为多。,不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液 年龄 血浆 间质液 足月新生 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55- 60 5 10-15 40-45,二、水代谢旺盛 .年龄越小，需水量越多。 小儿每日需水量与热量消耗成正比 .年龄越小，水的出入量越多。 婴儿水交换率（1/2）较成人（1/7）快34倍 .年龄越小，消化道内液体交换越快。 婴儿每日分泌的消化液占血浆容量的12倍 细胞外液的2/3经消化道交换 .不显性失水量是成人的2倍。,三、体液调节功能不成熟,.新生儿肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨能力差，血氯和乳酸偏高， HCO3-较低，较易发生酸中毒。 .婴幼儿肾脏的浓缩功能差，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水。,水与电解质平衡失调,脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 低钙、低镁血症,脱 水,定义： 脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除失水外，同时还丢失钠、钾和其他电解质。 临床上，不能用单纯补水来纠正脱水，还必需补充电解质。,脱 水,1 . 脱水程度： 轻度脱水（体重减少35%或30-50ml/kg体液减少） 中度脱水（体重减少510%或50-100ml/kg ） 重度脱水（体重减少10%以上或100-120ml/kg ）,脱水程度判定标准： 前囟、眼窝凹陷程度 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量,皮肤弹性下降,脱水的症状和体征 轻度（体重的5%） 中度（体重的5%） 重度（体重的5%） 心率增快 无 有 有 脉搏 可触及 可触及（减弱） 明显减弱 血压 正常 直立性低血压 低血压 皮肤灌注 正常 正常 减少，出现花纹 皮肤弹性 正常 轻度降低 降低 前囟 正常 轻度凹陷 凹陷 黏膜 湿润 干燥 非常干燥 眼泪 有 有或无 无 呼吸 正常 深，也可快 深和快 尿量 正常 少尿 无尿或严重少尿,脱 水,2 . 脱水性质： 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水,脱水性质 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、Na+等比例丢失， 血Na+130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良伴慢性腹泻 腹泻时补充过多的非电解质溶液 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克。,2,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 病程较短，呕吐腹泻伴高热 输入过多等渗、高渗性液体 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。,3,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,*细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； *神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。,脱水性质的估计,水与电解质平衡失调,脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 低钙、低镁血症,低钾血症,血清K+3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L） 1.原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液； 进食少，入量不足； 肾脏排出过多； 钾在体内分布异常； 各种原因的碱中毒。,低钾血症,2.临床特点： （1）神经肌肉（兴奋性降低）： 腱反射减弱或消失，呼吸变浅或呼吸麻痹； 腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失。 （2）心血管：心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、 心力衰竭； 心电图改变-T波低平，出现U波， Q-T间期延长，ST段下降； （3）肾损害：肾浓缩功能下降，多尿，碱中毒 长期低钾 -肾单位硬化、间质纤维化 生长激素分泌减少,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症,低钾血症,3.治疗 补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：口服补钾 200300mg/（kgd） 10% KCl 23ml/（kgd） 严重低钾血症：静脉补钾 100300mg/（kgd） 10% KCl 13ml/kg.d,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.2%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于8小时； 静脉补钾时间： 46天,水与电解质平衡失调,脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 低钙、低镁血症,代谢性酸中毒,1.原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液； 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体； 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵解增多大量乳酸堆积； 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。,代谢性酸中毒 正常 PH: 7.35-7.45 PH7.35酸中毒 PH 7.45碱中毒,2. 代谢性酸中毒分度 分度 HCO3- mmol/L 正常 22-27 轻度 13-18 中度 9-13 重度 9,3. 临床特点 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快。 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷； 呼吸深快，呼气凉； 呼出气有酮味； 口唇樱红； 恶心，呕吐。,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒,4.治疗 PH7.30 5%碳酸氢钠(ml)=剩余碱（BE）负值0.5体重（kg） 5%碳酸氢钠(ml)=（22-测得HCO3- ） mmol/L 0.5体重（kg） 未知检验结果时， 5%碳酸氢钠3-5ml/kg补充 *稀释成1.4% 溶液输入 *先给计算量12，静滴4h后复查血气分析。,水与电解质平衡失调,脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙、低镁血症,2019/8/20,34,可编辑,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L 正常血清 Ca+ + 2.22.7mmol/L 低镁血症：Mg+ + 0.6mmol/L 正常Mg+ + 0.81.2mmol/L 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,低钙、低镁血症,治疗： 出现抽搐： 10%葡萄糖酸钙（1-2ml/kg次）+25%葡萄糖10ml 静脉注射 最大量不超过10ml 抽搐无好转： 25%硫酸镁 0.1ml/kg次 深部肌肉注射 Q6h 注意： 心率：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,渗透：指当半透膜两侧的溶液浓度不同时，水会从低浓度一方向高浓度一方移动，直至两侧浓度相等为止（物理学概念）。,渗透压：是指溶液吸水的能力，其大小与溶液的颗粒数目（主要是电解质）有关。,液体疗法有关概念,血浆渗透压：280-310mOsm/L,溶液渗透压：某种溶液的渗透压与血浆渗 透压相比较。,等渗液：与血浆渗透压相似，280-310mOsm/L,高渗液：液体渗透压大于310mOsm/L；,低渗液：液体渗透压小于280mOsm/L,张力：从物理学、生理学角度，张力=渗透压，均表示溶液吸水的能力，但临床上有区别。,1、临床上将电解质溶液称为有张力的液体 以0.9%NaCl液为标准 0.9%NaCl是电解质溶液，渗透压300 mOsm/L； 等渗液=等张液=1张液 其他液体与此为标准计算张力,如： 10% 氯化钠液为高渗高张（11张）液 1.4%碳酸氢钠液 为等渗等张（1张)液 5% 碳酸氢钠液为高渗高张（3.6张）,2.将非电解质溶液称为无张力的液体 如5%葡萄糖液为非电解质液，渗透压与血浆相似， 但葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，不再具 有吸水能力，不能维持渗透压，被认为是无张液 体，故称为等渗无张液体。用以补充水分和能量。,混合液体张力计算,1、 基本条件：以等渗为计算混合液体张力的 最基本条件（标准）。,如： 0.9%NaCl（生理盐水）+ 5%葡萄糖 1：1液 林格尔液+ 5%葡萄糖 1：1液,2、 最终张力： 在混合液中，等渗的电解质液所占的比例（份数）是多少，就称这种混合液体的最终张力是多少。,混合液体的最终张力,非电解质溶液： 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 *葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张力液体；用以补充水分和能量。,液体疗法时常用补液溶液,电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 10%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.5倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症。,混合溶液,溶液 成分比例 0.9% NaCl 5%GS 1.4%NB 1:1 液 (1/2张) 1 1 1:2液 (1/3张) 1 2 1:4液 (1/5张) 1 4 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 2:1 等张含钠液 2 1,常用混合溶液的成分,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐 口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 加水 1000ml,液体疗法,一、口服补液疗法 适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 50ml/kg 中度: 100ml/kg 4h内将累积损失补足，少量多次。,二、静脉补液,适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者。 补液的总原则 三方面:累积损失量、继续损失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速 三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 三见：见酸补碱、见惊补钙、见尿补钾,首先要判断的内容及其临床意义,A、脱水程度：判断轻、中、重度脱水 决定补液总量（补多少）,B、脱水性质：判断高、低、等渗脱水 决定补液成分（补什么）,C、有无酸中毒 ：判断轻、中、重度酸中毒 决定是否补碱。,D、有无低血钾、低血钙:决定是否补钾、补钙。,第一天补液： .补液总量 累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 3050 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 *累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张含钠液 低渗性脱水 2/3张含钠液 高渗性脱水 1/3-1/5张含钠液 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 1/2张-1/3张 生理维持量： 1/4-1/5张,. 液体种类,.输液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液 20ml/kg 总量不超过 300ml 速度： 30-60分钟内静脉注入,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度 =总量12-扩容量 液体选择：取决于脱水性质 速度：812小时内滴完 约810ml/（kgh） 高渗性脱水补液速度宜稍慢,维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 补充量： =总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/31/4张 速度：余下的1216小时输完， 约为5ml/（kgh）。,第一天补液：,4.纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 1.4%碳酸氢钠 5.纠正低钾、低钙、低镁 10%KCI 0.2%KCI,第二天补液：,主要补充生理需要量和继续损失量 生理需要量：3050ml/kg 1/3 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,补液效果判定,.脱水的纠正比原来估计的快。 应适当减少补液总量 2. 尿量多，脱水未纠正。 糖多盐少，张力偏低， 应适当增加电解质液。,补液效果判定,.少尿，但有浮肿。 因糖少盐多，张力偏高，应适当 增加糖的比例。 4. 休克难以纠正，尿出现时间延迟。 因输液速度慢，应加快输液速度。 5. 脉快、气促、神烦、面浮肿、肺部罗音。 因输液速度过快，应减慢速度。,*10kg婴儿，中度等渗性脱水，补液方案: (第一天),1.总液量：12010=1200ml 2.第一阶段（1）定量：600ml （2）定性：1/2张 1:1液 （3）定速：812h内 810ml/（kgh） （4）纠酸： 5%葡萄糖50ml+5%碳酸氢钠20ml （5）补钾： 0.9%氯化钠230ml+10%KCI 4.5ml 5%葡萄糖300ml+10%KCI6ml （6）补钙镁： 10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖10ml 静脉注射 25%硫酸