课件：感染性心内膜炎.ppt

,感染性心内膜炎,石磊,柳州市中医院心内科,英文名称：Infective Endocarditis 感染性心内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎（bacterialendocarditis），由于不够全面现已不沿用。,定义,概况：,感染性心内膜炎是一种严重的心脏疾患。 发病率：6-11.6/10万 病死率较高（住院死亡率10%-26%）,一、病因,IE通常发生于既往有心脏结构异常的病人。 主要为各种类型的先天性心脏病和二尖瓣脱垂、风心病、人工心瓣膜置换术后 。 流行病学更新，易患因素有所变化。人工瓣膜、退行性心脏瓣膜疾病、静脉注射吸毒成为主要易患因素，而风湿性心脏病几乎消失。医源性IE上升至30%。 乙状结肠镜和钡剂灌肠也可引起心内膜炎。有些病人随着肺炎、口腔炎症、皮肤感染或皮肤手术切口的细菌入侵引起IE。,正常人血流中偶有来自口腔、鼻咽部或其他部位侵入的少量细菌，但随时都会被杀灭。在宿主机体防御机能低下时，各种细菌可在峡炎、上呼吸道感染、口腔感染或各种牙科操作、扁桃体炎或扁桃体摘除术后及前列腺切除、膀胱镜检查、子宫内按置避孕器，流产或分娩等手术或器械操作时侵入血流，定居于损害或异常的心瓣膜或靠近于先天性解剂缺陷区域的心内膜和内皮，引起IE或动脉内膜炎。,二、病理变化,在心瓣膜病损、先天性心血管畸形或后天性动静脉瘘的病变处，存在着异常的血液压力阶差，引起血液强力喷射和涡流。血流的喷射冲击，使心内膜的内皮受损、胶原暴露，形成血小板-纤维素血栓。 镜下可见变性的血小板束与纤维蛋白丝条聚集在一起，伴有少量其他细胞，有时这些赘生物可被纤维旦白沉淀而稳定，且生长为结节状非细菌性赘生物，称为NBTE，NBTE是不规则、易破碎、大小不一的白色或褐色块，通常沿心瓣膜接触关闭线分布。,当血流循环中的细菌聚集在NBTE时，就会引起IE。 确定哪些细菌最有可能引起心内膜炎，主要取决于以下二个因素血液循环中所发现细菌频率；细菌粘附于纤维旦白和血小板栓子的能力。草绿色链球菌常常可从口腔进入血液，且容易粘附在血小如板和纤维素上，因此，这类细菌应是SBE的主要致病菌。相反，大肠杆菌虽然常能引起菌血症，但由于它的粘附能力弱，所以极少引起IE。,赘生物,本病的赘生物较风湿性心内膜炎所产生者大而脆，容易碎落成感染栓子，随大循环血流播散到身体各部产生栓塞，尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多，引起相应脏器的梗塞或脓肿。 栓塞阻碍血流，或使血管壁破坏，管壁囊性扩张形成细菌性动脉瘤，常为致命的并发症。如脑部的动脉滋养血管栓塞而产生动脉瘤，往往可突然破裂而引起脑室内或蛛网膜下腔出血导致死亡。弥漫性脑膜炎较脑脓肿为多见。,小血管炎,常有微栓或免疫机制引起的小血管炎，如皮肤粘膜瘀点，指甲下出血，Osler结和Janeway损害等。 感染病原体和体内产生相应的抗体结合成免疫复合物，沉着于肾小球的基底膜上，引起局灶性肾小球肾炎或弥漫性或膜型增殖性肾小球肾炎，后者可引起肾功能衰竭。,总之，IE的发生机理可归纳为四个连续事件和四个阶段。,四个连续事件是：,（1）非细菌性血栓性赘生物的形成，内皮细胞的损害，纤维旦白和血小板沉积； （2）人体局部释放出致病菌进入血循环； （3）致病菌附着于赘生物上，继之有纤维旦白和血小板聚集，将致病菌集落覆盖，成为赘生物的基础； （4）使细菌能够在此滋长感染灶。,感染灶继续演变为以下四个过程,（1）当赘生物局部破裂时，释放病原菌进入血循环，产生一过性菌血症； （2）含有细菌的赘生物局部侵入，导致心内传导系统异常，瓣环脓肿和心包炎，主动脉窦瘤及瓣膜穿孔； （3）感染的赘生物碎片破裂，引起体循环外周栓塞； （4）免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,分类,按病程分为急性和亚急性心内膜炎、慢性心内膜炎；按微生物侵入途径可分为自体瓣膜、静脉药瘾者和人工瓣膜心内膜炎。,急性心内膜炎,急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）或称急性细菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis），主要是由于致病力强的化脓菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等）引起。通常病原体是在身体某部位发生感染，如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等，当机体抵抗力降低时，细菌入血引起脓毒血症、败血症并侵犯心内膜。主要侵犯二尖瓣和主动脉瓣，引起急性化脓性心瓣膜炎可引起心、脑、肾、脾等器官的感染性梗死和脓肿。受累瓣膜可发生破裂、穿孔或腱索断裂，引起急性心瓣膜功能不全。此病起病急，病程短，病情严重，未经治疗患者多在数日或6周内死亡。,亚急性感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis）也称为亚急性细菌性心内膜炎（subacute bacterial endocarditis），主要由于毒力相对较弱的草绿色链球菌所引起（约占75%），还有肠球菌、革兰阴性杆菌、立克次体、真菌等均可引起此病。这些病原体可自感染灶（扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成菌血症，再随血流侵入瓣膜；也可因拔牙、心导管及心脏手术等医源性操作致细菌入血侵入瓣膜。临床上除有心脏体征外，还有长期发热、点状出血、栓塞病状、脾肿大及进行性贫血等迁延性败血症表现。病程较长，可迁延数月，甚至1年以上。,2009年指南分类：,按部位分：1、左心自体瓣膜IE；2、左心人工瓣膜IE；3、右心IE；4、器械相关IE（起搏器导线） 按感染来源分：1、社区获得性；2、医疗相关性；3、经静脉吸毒者IE。 活动性IE：1、持续发热并且多次血培养阳性；2、手术时发现活动性炎病变；3、仍在接受抗生素治疗；4、有活动性IE的病理学证据。 再发：1、复发 指首次发病后6个月内由同一微生物引起。2、再感染 指不同微生物引起感染，或在首次发病6个月后由同一微生物引起的IE再次发作 。,自体瓣膜心内膜炎,病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。 术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,三、临床表现,急性心内膜炎通常起病急骤，常伴有高热等表现； 而亚急性心内膜炎的发作则隐匿，临床进展缓慢，主诉无特异性，可表现为全身不适、厌食、虚弱和疲乏，表现为“流感样病”。,1、发热,几乎每例IE病人都有发热，热型以不规则者为多见，也可见弛张热或间歇型，体温一般低于39.5，但急性患者常超过此值。 下列情况可无发热：（1）年老或极度虚弱者；（2）伴有严重充血性心力衰竭或肾功能衰竭；（3）已接受抗生素或激素治疗者。,2、贫血,贫血是较为常见的症状之一，尤其多见于SBE病人，主要由于感染抑制骨髓所致，多为轻中度贫血，但晚期病人可出现重度贫血。,3、栓塞与梗塞,各种组织和器官的栓塞或梗塞，是IE患者的常见而重要的临床表现，一般发生在后期。但也有以栓塞或梗塞起病，可出现各种各样的临床症状。按照发生率的顺序为脑、肺、心脏、脾和四肢动脉。约有2/3急性心内膜炎并发动脉栓塞，而SBE约占1/3。 栓塞的临床表现取决于栓塞的器官和部位，要注意右心系统心内膜炎和静脉注射吸毒者，常以肺梗塞，肺脓疡的表现的心内膜炎。,4、心力衰竭,常由瓣膜穿孔或腱索破裂，心肌脓肿和栓塞性心肌梗塞所致，可发生于IE的任何阶段，多为充血性。因此在IE患者中必须仔细寻找充血性心力衰竭的症状，一旦发生，预后极差。,四、体格检查,患者可有全身性感染的非特异性症状如面色苍白，肌肉无力和出汗。仔细检查可发现各种具有诊断意义的周围体征如瘀点（发生率为20-40%）、线状出血、Roth点，osler节，Janewuy结和杵状指。,Janewuy结,心脏杂音,几乎所有IE患者均可闻及心脏杂音，可由于基础心脏病和（或）细菌性心内膜炎的瓣膜损害所致。与亚急性心内膜炎相比，急性心内膜炎患者更易发生心脏杂音强度与性质的变化，或出现新的杂音，一般是由主动脉瓣关闭不全引起，强烈提示IE的诊断。,2019/8/20,31,可编辑,脾肿大,脾肿大发生率高达20-60%，常为中等度肿大，在SBE尤为明显。脾栓塞时可闻及脾区磨擦音。,免疫反应,许多IE患者有尿沉淀异常，这主要是由肾小球肾炎或肾栓塞引起。 由免疫复合物介导的其他炎症表现有关节炎、腱鞘炎、心包炎、osler结节和Roth点。,osler结节,五、实验室检查,尿常规检查约一半病人为异常，镜检显示血尿和或轻度蛋白尿。肉眼血尿提出示可能有肾梗塞，出现红细胞管型和非选择性蛋白尿说明可能存在免疫复合体肾小球肾炎。 血常规检查仅证明非特异性异常。SBE一般有贫血，但ABE更为多见。60-70%病人的贫血为低增生性，血涂片呈正色正红细胞性贫血。SBE血涂片WBC计数中度增加，ABE常显示带状中性白细胞增多，出现空泡，白细胞包涵体和中毒颗粒。,血沉多数增高，约占90%，与疾病控制与否有很大关系。与疾病的转归密切相关。 C-反应蛋白常阳性，也是预告疾病是否控制的指标之一。 类风湿因子测定约有40-50%的病人为阳性，但在ABE中常为阴性。 血清中循环免疫复合物（CIC），在IE病人中有90%以上阳性，可作为与非IE败血症鉴别点之一。此外，尚可直接测定特异性病原抗原以及抗体。,血培养 血培养阳性在IE诊断中具有重要意义，对所有发热伴有心脏杂音者均应及时做血培养。国内报道血培养阳性率为25-44%，较国外报道63-92%为低。治疗结束前不宜丢弃培养基，作为抗生素选择参考。,IE的菌血症一般呈持续性，首24小时单独静脉取血做血培养不应超过3次。每次血培养应做需氧和厌氧各1瓶，三次血培养共6瓶，每次抽血16-20ml分在二个瓶内。如在第二日还未见细菌生长，可以第二、三批取血再培养。95%以上ABE患者血培养阳性，而SBE为85-95%。如患者已接受抗生素治疗，则要在该药物作用消除后的第二周做血培养。采血时清洁皮肤十分重要，因为常见的皮肤菌丛（如表皮葡萄球菌和类白喉菌）均可引起IE。如临床怀疑IE时，孵化培养时间至少持续3周。由于IE的菌血症为持续性的，所以血培养不必与体温升高相一致，也不需要延长每次取血的间隔时间。,超声检查有重要意义,经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography TTE）在50-70%的IE患者中可证实受感染的瓣膜上存在赘生物。经食道超声心动图（Transesophageal echocardiography. TEE）发现的敏感性90%，特异性与TTE相似，均为80-90%。TEE是一种创伤性检查，不应作为常规使用，只有在TTE难以明确诊断或怀疑合并赘生物以外的心内损害时才显得十分有价值。 TTE对诊断IE有价值的表现主要为赘生物，瓣膜穿孔，瓣环或人工瓣膜周围脓肿，新出现的返流等。但超声诊断亦有其局限性：可能把瓣膜钙化、增厚、瓣叶或腱索断裂看成是赘生物；不易判别病灶是否为活动性感染，尤其复发者；与无菌性血栓性心内膜炎不易鉴别；超声结果正常不能除外IE。,X线检查,肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致 肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。,心电图,偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,六、诊断与鉴别诊断,诊断：临床表现、心脏杂音、多脏器病变、实验室检查（血培养阳性、超声心动图检出生物） 鉴别诊断：急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、结核病及各种感染等,主要标准,阳性血培养 两份不同培养标本分离出典型病原体：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组微生物、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌(无原发病灶)。对可疑的IE患者入院后12小时内至少应取2次血培养，对于心血管虚脱患者至少应取3次血培养，每次相隔510分钟。持续血培养阳性的与IE相一致的病原体。单一培养阳性的伯纳特立克次体或其抗体滴度 1：800。伯纳特立克次体在大多数实验室难培养成功。 心内受损证据 阳性超声发现 在瓣膜、瓣下结构、流出道、植入人工体上存在摇动的团块。 脓肿 人工瓣膜新的部分裂开，或新的瓣膜返流（返流增加或以前没有返流而出现新的返流者）,次要标准, 原有心脏病基础，或有静脉药物注射史 发热38C（100. 4F） 血管现象：主要的动脉栓塞，无菌性的肺动脉梗塞，霉菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血Janeway点 免疫现象：肾小球肾炎，oslers结节，Roth点，类风湿因子。 微生物学证据：阳性培养但不适合前述的主要标准或有活动性感染的血清学证据。,确诊心内膜炎,病理学标准 1、微生物：培养显示或在赘生物内组织学，或在栓塞的一个赘生物，或在心内脓肿内 2、病理损害：赘生物或心内脓肿存在，或由组织学显示有活动心内膜表现。 临床标准 1、二个主要标准 2、一个主要标准+三个次要标准 3、5个次要标准,可能心内膜炎,有临床表现不过少于确诊标准，但不能排除,排 除,对心内膜炎的表现被其他诊断确定 用抗生素治疗4天或更少时间解决IE的临床表现 外科治疗没有IE的病理证据 尸解无提示病理学证据,七、治疗,一般治疗，如存在心力衰竭需卧床休息，限制体力活动，选用适当的药物控制心衰的发作。对高热和头痛也应作对症处理。,总的原则,抗生素：最重要的治疗措施。 必要时手术治疗和治疗并发症。 抗生素治疗原则： 1、早期使用，血培养后即使用。 2、充分应用，大剂量，长效程，充分灭杀病源菌 3、静脉用药。 4、广谱抗生素。 5、根据药敏用药。,抗生素选择,在抗生素治疗以前，尽可能获得病原菌的药敏结果。 IE患者通常并不急需应用抗生素。 对确诊或高度怀疑IE，和已确定病原菌的患者，就应及时选用合适的抗生素治疗。 最后选用杀菌剂，而不是抑菌性抗生素。受到菌落周围覆盖的纤维素层的阻碍，抗生素治疗是在没有吞噬细胞帮助下须根除病原菌，而病原菌多处于静止期。,经验性治疗,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青号） 如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicilli