课件：急性肾损伤.ppt

急性肾衰竭,东风汽车公司总医院 郧阳医学院附属东风医院 肾内科 陈华茜,定 义,急性肾衰竭（acute renal failure ，ARF）由多种原因引起的临床综合症，表现为肾功能在短时间内突然下降，出现氮质废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症,ARF的病因和分类,肾前性 功能性 肾性 急性肾小管坏死（ATN） 缺血性 肾毒性 小管间质病 肾小球病 肾血管病 急性肾皮质坏死 急性肾乳头坏死 肾后性 急性尿路梗阻,发病机制,小管因素 血管因素 炎症因子的参与,小管因素,近端小管损伤 钠重吸收，管-球反馈 ，管型形成 小管梗阻，管内压 GFR 小管损伤 滤液反漏 肾间质水肿 管内压 GFR ,血管因素,肾缺血 入球小动脉细胞内Ca2 肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱、内皮损伤、炎症反应 血流动力学异常 GFR,炎症因子的参与,直接或通过小管细胞产生的炎症介质使血管内皮细胞损伤 通过粘附分子和P选择素 白细胞黏附及移行 肾组织进一步损伤，GFR,ATN的病理改变,光镜检查 小管上皮细胞坏死、脱落 小管管腔管型堵塞 基底膜破坏 肾小球正常，间质中度水肿,临床表现,临床病程典型可分三期 起始期 维持期 恢复期,起始期,以原发病的表现为主，患者常遭受已知ATN的病因，但尚未发生明显的肾实质损伤，ARF是可预防的，称功能性肾衰竭，如：肾前性氮质血症,肾前性氮质血症的主要原因 循环容量不足 心排血量减少 体循环血管扩张 肾血管收缩 损害肾自身调节和GFR的药物,维持期,临床经过 一般13周，分为少尿型和非少尿型 若少尿持续46周以上，应重新考虑ATN的诊断 临床表现 水、电解质和酸碱平衡紊乱 各系统并发症和感染,水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾血症 是ATN常见而危及生命的合并症 原因 摄入过多 医源性因素 酸中毒 高分解代谢状态 肾排泄减少 表现 感觉异常、恶心、呕吐、心率减 慢，严重者出现神经系统症状,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 原因 肾排酸能力减低 高分解代谢状态 表现 疲倦、恶心、呕吐、 嗜睡、呼吸深快，甚至昏迷、出现异位心律,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症和低氯血症 原因 水过多 皮肤或胃肠道丢失 大剂量襻利尿剂 表现 脑水肿、代谢性碱中毒,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钙血症和高磷血症 高镁血症 高尿酸血症,全身并发症,消化系统 厌食、恶心、呕吐、出血 呼吸系统 肺水肿和肺部感染 循环系统 心衰、高血压、心律失常 神经系统 尿毒症脑病症状 血液系统 出血倾向及轻度贫血 感染 30%70% 多脏器功能衰竭,恢复期,肾小管细胞再生、修复 尿量增加，可有多尿表现，通常持续13周 小管上皮细胞功能的恢复常需数月 极少数病人遗留肾功能损害,2019/8/20,19,可编辑,实验室检查,血液检查 血常规 生化指标、BUN/Cr比值 血气分析 尿液检查 尿常规和尿沉渣检查 小管功能检查 影像学检查 肾活检 指征,鉴别肾前性及ATN的尿诊断指标,诊断指标 肾前性 ATN 尿比重 1.020 40 尿渗透压（moSm/kg.H2O） 500 1 肾衰指数 1 尿沉渣 正常 异常 PBUN/ PCr 20：1 1015：1,高分解型ATN,每日BUN 10.1 mmol/L 每日PCr 176.8 mol/L 每日血钾 1.0 mmol/L 每日HCO3 2.0 mmol/L,诊 断,原发病因 肾功能急速进行性减退 临床表现 实验室检查,鉴别诊断 （ ）,CKD基础上的ARF 肾前性氮质血症 肾后性尿路梗阻 其它肾性ARF（肾小球、肾血管、肾间质病变）,鉴别诊断（）,CKD基础上的ARF 慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常或不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月 鉴别要点 病史、临床表现及辅助检查,鉴别诊断（）,肾前性氮质血症 补液试验 尿液诊断指标,鉴别诊断（）,肾后性尿路梗阻 导致梗阻的原发病 突发完全或间歇性无尿；疼痛；肾区叩痛阳性或膀胱区呈浊音 影像学检查异常,鉴别诊断（）,ATN与其他肾性ARF 肾小球性（RPGN、LN、HSPGN、NS） 急性间质性肾炎（AIN） 肾血管性（系统性血管炎、血栓性微血管病）,治 疗,纠正可逆病因，预防额外损伤 饮食和营养 水、电解质、酸碱紊乱的矫正 感染的防治 脓毒血症合并ARF的干预治疗 血液净化治疗 多尿的治疗 恢复期的治疗,高钾血症,钙剂 5%碳酸氢钠 高渗葡萄糖加胰岛素 离子交换树脂 血液净化,ARF透析适应症,建议指征 容量负荷过重对利尿治疗无效 高钾血症 明显尿毒症，包括心包炎和严重脑病 严重代谢性酸中毒 重症提倡早期透析,血液净化治疗,腹膜透析（PD） 间歇性血透（IHD） 连续性肾替代治疗（CRRT）,ATN的预后及影响因素,预后依赖于合并症严重程度 无并发症，死亡率为7%23% 合并MODS，死亡率高达50%80%,影响ARF预后的因素,预后较差 相对预后较好 外科手术 肾毒性ARF 心血管手术 梗阻性ARF 急性胰腺炎 肾前性肾衰 心源性或感染性休克 尿路梗阻 心肌梗死 急性肾炎 机械通气 非创伤性横纹肌溶解 急性呼衰 急性间质性肾炎 昏迷 非少尿ARF 败血症 无多脏器衰竭 无尿 循环衰竭 急性肾血管疾病 肿瘤 烧伤 多脏器衰竭 标准IHD不耐受，需CRRT,预