课件：精神科基础知识.ppt

精神病学基础知识,精神病学基础知识,精神病学基础知识,Part One 概述 精神症状 异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来 精神病理学 研究精神症状及其产生机制的学科或称为精神障碍的症状学 判断精神活动应从三方面比较 纵向比较即一贯性比较 横向比较即与大多数人进行比较 结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 精神检查的技巧性强，重复性差。同时要注意观察精神症状的频度、持续时间和严重程度 精神医学的重要基础 临床诊断主要靠病史和精神检查,精神症状,精神症状的共同特点 不受病人意识的控制 与客观环境不相称 难以通过转移令其消失；多伴随有痛苦的体验 引起社会功能损害 影响精神症状表现的因素：个体、环境因素,精神疾病的治疗方法,精神药物治疗 特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗（休克/昏迷治疗，低血糖治疗） 内分泌（激素）治疗 心理治疗 中医、中西医结合治疗 心理社会康复训练,精神药物,精神药物（Psychotropic drug）:又称亲精神药物或向精神药物 包括拟精神药物（Psychotomimetic drug）和精神病治疗药物（Psychotherapeutic drug）,精神（治疗）药物分类,抗精神病药（Antipsychotics） 抗抑郁药（Antidepressants） 、抗强迫药（Anti-OCD drugs） 抗焦虑药（Anxiolytics） 、镇静催眠药（Sedative-Hypnotics） 心境稳定剂（Mood stabilizer） 精神振奋药（Psychostimulants） 脑代谢药（Cognitive Enhancers） 其他：抗锥外反应药（5种）、抗癫痫药,精神药物的合理用药原则,掌握适应症和禁忌症 个体化原则 合适的剂量 充分的疗程 尽量避免合并用药,Part Two,1. 精神活动的生物学基础,人脑控制精神活动,脑结构功能完整,脑结构功能损伤,精神状态异常,精神状态正常,生物学效应,神经递质受体分类,一类：为配体门控通道,另一类：为G蛋白偶联受体,谷氨酸受体 GABA受体,DA、5-HT、NE、神经肽等大多数神经递质。,已经证实脑内存在的多巴胺有5种亚型受体： D1、D2、D3、D4、D5,D1-R：（在外周）致血管扩张，心缩力增强 D2-R：（在中枢）存在于脑内DA能神经通路,抑郁症患者脑内多巴胺功能降低，躁狂发作时多巴胺功能增高。,DA,脑内DA能神经通路及其作用：,1中脑-边缘系统DA通路 主要功能：与觉醒、记忆、情绪、动机行为有关 阻断：缓解精神症状 2中脑-皮质DA通路 主要功能：参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控 阻断：缓解精神症状 过度阻断：可能产生静坐不能 3黑质纹状体DA通路： 主要功能：主管锥体外系运动功能 过度阻断：帕金森综合征等锥体外系症状 4结节漏斗DA通路 主要功能：调节某些激素的释放 阻断：催乳素分泌、促性腺激素、糖皮质激素、生长激素分泌,精神分裂症的多巴胺假说,17,多巴胺通路阻断的结果,黑质 - 纹状体通路,中脑 - 边缘系统,中脑 - 皮质通路,结节 - 漏斗通路,EPS,缓解精神症状,阴性症状加重,催乳素升高 : 性功能障碍 闭 经,8,5-HT,中枢5-羟色胺有提高痛阈作用，具有镇痛作用,5-HT有助于维持精神、情绪的稳定同时与性激素水平、性行为有关。5-HT 功能活动降低与抑郁症有关，反之增高与躁狂症有关。,NE,中枢去甲肾上腺素能分为：受体（ 1和 2 ）、受体,NE能维持脑电和行为的觉醒，NE能神经元适当兴奋可产生兴奋与欣快情绪，过度兴奋则导致躁狂与攻击行为。,Ach,脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁.,GABA,抗躁狂和抗抑郁作用其药理作用与脑内-氨基丁酸含量的调控有关，智障患者血浆和脑脊液中-氨基丁酸水平下降。,2. 常见的精神疾病,脑器质性精神疾病：如阿尔茨海默症、血管性痴呆、脑外伤所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍、脑肿瘤所致精神障碍、梅毒所致精神障碍、癫痫性精神障碍、HIV / AIDS（人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征）所致精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍：如躯体感染所致精神障碍、内脏器官疾病所致精神障碍、内分泌、代谢性疾病所致精神障碍、系统性红斑狼疮所致精神障碍。 精神活性物质所致精神障碍：如阿片类药物滥用、酒依赖和酒精所致精神障碍、镇静、催眠、抗焦虑药滥用、中枢神经系统兴奋剂滥用、烟草滥用、大麻滥用。 精神分裂症 心境障碍 神经症性障碍 应激相关障碍 心理因素相关生理障碍 人格障碍与性心理障碍 精神发育迟滞与儿童少年期心理发育障碍,精神分裂症,目录,01,02,03,精神分裂症简介,1,Page 24,什么是精神分裂症,精神分裂症是最常见的一种精神病。 病因不明。 多起病于青壮年。 主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。 通常意识清晰、智能完好。 病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。,Page 25,精神分裂症的社会负担,.人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 ) * 单相重性抑郁 10.7% 缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% *酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% * 双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% *精神分裂症 2.6% *强迫症 2.2%,Page 26,发病率,Page 27,精神分裂症的临床特征,慢性化和社会职业功能受损： 工作 人际关系 自我料理,同时发生的物质滥用,阳性症状： 妄想 幻觉 言语紊乱 紧张症,阴性症状： 情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社交退缩,认知缺损： 注意 记忆 执行功能 (如抽象),情感症状： 抑郁 焦虑 无望感 消沉 耻辱感 自杀意念,敌对、攻击,Page 28,精神分裂症病程变化,社会心理功能,社会心理功能有明显缺陷,症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理功能减退,症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等,阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情感、认知损害症状仍存在、社会心理功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。,因此不用“痊愈”一词更确切,Page 29,精神分裂症临床分型,根据临床症状群的不同： 偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群 青春型（瓦解型）分裂症：以不协调的精神运动性兴奋（思维、情感、 行为紊乱）为优势症状群 紧张型分裂症：以紧张综合症为优势症状群，常见紧张性木僵 单纯型分裂症：1. 以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主 2. 社会功能受损严重，趋向快速精神衰退 3. 常在青少年期起病，起病隐袭，缓慢发展，病程至少 2年 其他：未定型,Page 30,精神分裂症的治疗,目前认为最适宜的长期治疗应该是联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会康复治疗,Page 31,抗精神病药物的维持治疗,精神症状消失三个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量 减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药） 给予患者及家属心理辅导，宣传疾病治疗和预防疾病复发的相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力 对于依从性不好的患者可选用长效制剂,Page 32,维持治疗的理由,维持治疗期自行停药 1年内，54的患者病情复发 2年内，75%的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发,Page 33,精神分裂症复发的影响因素,l 疾病及治疗的相关因素 疾病的自然病程：病情波动，自身恶化 可能与多巴胺D2受体亲和力的变化有关 自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等） l 心理社会因素 缺乏社会支持 应激环境 Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA,Page 34,抗精神病药物使用方法,口服 逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法） 快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药） 肌肉和静脉注射 其他,35,抗精神病药物治疗原则,非典型药物：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑,典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利,非典型抗精神病药物氯氮平,6-8周疗效不佳,单一药物原则,两种药物联合（不同化学结构、不同药理作用）,达预期目标仍以单一用药为主,精神分裂症常见药物对比,2,精神病性障碍药物治疗的发展,38,指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物 。包括 吩噻嗪类：氯丙嗪（低效价）、硫利达嗪（低效价） 、奋乃静（高 效价）、氟奋乃静（高效价） 、三氟拉嗪（高效价） 硫杂蒽类：氯哌噻吨、三氟噻吨、泰尔登 丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多 苯甲酰胺类：舒必利,针对精神分裂症阳性症状有效且安全 针对精神分裂症阴性症状疗效不确切,第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）,39,第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）,局限性 (1)不能改善认知功能：典型抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、口语、视觉运动、语流、精细运动功能；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。 (2)对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状。 (3)约有30的患者其阳性症状不能有效缓解。 (4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。 (5)患者用药的依从性不好。 (6)药物对患者工作能力的改善作用较小。,40,第二代抗精神病药(非典型抗精神病药物),具有较高的5羟色胺(5-HT)2受体阻断作用，称多巴胺(DA)-5-HT受体揞抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。 氯氮平（Clozapine） 利培酮（Risperidone） 奥氮平（Olanzapine） 喹硫平（Quetiapine） 齐拉西酮(Ziprazidone) 阿立哌唑(Aripiprazole) 舍吲哚(Sertindole),氯氮平（Clozapine）,受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，相当广泛，包括： (1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6； (2)肾上腺素能受体1及2； (3)胆碱能毒蕈碱受体M1； (4)组织胺能受体H1；以及 (5)多巴胺能受体D4(与D1、D2和D3的结合力却较低)等。 由于严重的粒细胞缺乏症,被认为不能作为一线药物?,利培酮（Risperidone）,有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用； 口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快、慢两型，快速型生物利用度100（原药66），蛋白结合率88，慢速型生物利用度约77（原药82），蛋白结合率77，5-6天达稳态血浓度，主要活性代谢产物9-羟利培酮；,服1mg利培酮，快速型Cmax为12.63.6ng/ml，慢速型Cmax为18.66.6ng/ml，一周后从尿液排泄70，从粪便排泄14。 对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，可试用于难治性病例； 体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD（tardive dyskinesia）风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高； 可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性低血压。,奥氮平（Olanzapine）,(1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，以5-HT2a和D4为甚； (2)T1/2为30小时，治疗剂量1020mg/d，因具镇静作用，适于晚间服药； (3)急性期治疗，疗效大于或等于氟哌啶醇，尤其适于有阴性或抑郁症状者； (4)有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗；,可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者，一般也较难显效； 无TD风险，EPS发生率低，高剂量时偶有轻微的静坐不能； 可使血清催乳素水平轻度上升，体重增加明显是其主要不良反应,喹硫平（Quetiapine）,对5-HT2受体有中度阻滞作用，对D1/D2均有亲和性，对2受体阻滞作用较弱，对胆碱能M受体无明显亲和性； T1/2为36h，故需23次/日投药； 对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用； TD风险小，EPS发生率低，不影响血清催乳素水平； 不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。,精神分裂症常药物治疗原则,3,50,药物治疗的十大原则(1),条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施 在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用利培酮、奥氮平、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物,51,药物治疗的原则(2),有效不换方的原则 既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小,药物治疗的原则(3),单一用药、缓慢加减剂量原则 一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等） 通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应 如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药,52,药物治疗的原则(4),个体化用药原则 确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生 剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。 首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg500mg/天。 不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。,53,药物治疗的原则(5),换药原则 合适剂量治疗最短起效时间要46周，如无效可改用不同类别的抗精神病药 实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的不良体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周） 对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗 难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施 对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗,54,药物治疗的原则(6),安全原则 抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。 以下情况不用或慎用 病人既往有严重的过敏或变态反应史者 与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。 严重的心、肝、肾等躯体疾病。 有实质性或特发性痉挛发作高危因素者 闭角性青光眼患者,55,药物治疗的原则(7),在以下情况应作血药浓度监测： 对常用剂量治疗反应不佳时 对鉴别药物副作用与精神症状有困难时 当合并其它药物而可能影响药代动力学时 在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时 当怀疑病人有藏药行为时,56,药物治疗的原则(8),合并其他药物治疗原则 如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的： 持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安 持续的抑郁，应加用抗抑郁药（帕罗西汀） 持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意 预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况; 病人既往EPS的发生史; 权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素,57,药物治疗的原则(9),合并ECT治疗的原则 已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单用ECT 药物合用ECT治疗指征：病期1年；尽管病期1年，但病人处在急性发作期；有明显的情感症状和紧张症症状 接受ECT治疗的次数一般不应超过12次,58,药物治疗的原则(10),维持治疗的原则 急性症状控制后，应保持有效治疗量8至12周，作为巩固治疗期。 此后对于首发病人，药物维持治疗至少一年，维持量应在有效治疗量的基础上，每3-6个月减少10-20%的剂量，直到找到最低有效维持量，但一般不应低于治疗量的1/2。除非此剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。,心境障碍,心境障碍,以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的认知和行为改变。又称为情感障碍或情感性精神障碍。严重者可有幻觉、妄想等精神病性症状。大多数患者有反复发作的倾向，治疗缓解后或发作期间精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。 其症状形式有很大的差异，从极其轻微的心境波动到精神病性症状，均可出现。,60,1、躁狂发作（躁狂症） 三高症状（情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋） 伴有易激惹、自负自傲、行为莽撞 症状持续一周以上 分类（四类） 轻型 无精神病性症状 有精神病性症状 复发性,61,2、抑郁发作, 三低症状（情绪低落、思维缓慢、言语动作减少和迟缓）心境低落与其处境不相称，从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵 伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低 和内感性不适等 严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状 有些病人焦虑与运动性激越很显著 症状持续两周以上 分类（四类）： 轻型、 无精神病性症状、有精神病性症状、复发性,62,3、双相障碍,反复发作（至少两次） 躁狂与抑郁发作交替出现 发作间歇期症状完全缓解,63,4、持续性心境障碍,持续性（数年），并常有起伏 症状未达到轻躁狂或轻度抑郁程度 相当程度的主观痛苦和社会功能受损 分类 环性心境障碍：反复发作心境高涨或低落 恶劣心境：持续心境低落 混合状态：躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现,64,5.识别焦虑,焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式： 急性焦虑 惊恐障碍 慢性焦虑 广泛性焦虑,焦虑、抑郁常见于心血管疾病,2005年12月我们在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。,焦虑和抑郁关系,焦虑是综合医院最常见的精神症状 区别焦虑反应和病理性焦虑 焦虑和抑郁互相伴随和重叠 焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期的抑郁多数伴有焦虑 诊断上的优先与治疗上的同步,焦虑症状,抑郁症状,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促,抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念,睡眠障碍 食欲改变 心血管/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,抑郁与焦虑症状相互重叠,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,2019/8/20,69,可编辑,惊恐障碍是以反复的惊恐发作，伴濒死感、窒息感或失控感，以及严重的植物神经功能紊乱症状（心悸、出汗、震颤）为特征的神经症。 这种惊恐发作不限于任何特定的情境，也没有特定诱因，所以具有不可预测性。每次发作历时短暂，发作后患者自觉一切正常，常有继发性焦虑，可突然再发。 治疗：严格说并没有一种消除恐惧情绪的药物，SSRIs 有一定效果。,6. 惊恐障碍(PD),惊恐发作的植物神经症状,心血管系统： 心悸、心跳强烈、心慌； 心前区疼痛或胸闷 呼吸系统： 呼吸困难； 窒息感； 皮肤： 出汗 忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷 消化系统： 恶心或腹部不适 类神经系统： 头晕、感到站立不稳或昏倒； 震颤或发抖； 感觉过敏，发麻或针刺感,惊恐发作的精神症状,强烈的恐惧 没有明确的客观对象 没有明显的外在威胁 反应过度 濒死感，或死亡恐惧 失控感，或害怕会发疯 感到大难临头或世界末日 现实解体或人格解体,惊恐发作的特点,突然发作，症状迅速达到高峰（10分钟） 历时很短，一般520分钟，很少超过1小时 发作自然缓解 发作后大汗，或虚弱无力、哈欠、排尿、入睡；但一切如常 复发,惊恐发作的诊断,一段时间的极度害怕或不舒服，有下列4种以上症状突然发生，并在10分钟内达到顶峰： （l）心悸，心慌、或心率增快； （2）出汗； （3）颤抖； （4）觉得气短或气闷； （5）窒息感； （6）胸痛或不舒服； （7）恶心或腹部难受； （8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒； （9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）； （10）害怕失去控制或将要发疯； （11）害怕即将死亡； （12）感觉异常（麻木或刺痛感）； （13）寒颤或潮热。,7. 广泛性焦虑障碍,A.至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动（例如工作或学习），呈现过分的焦虑和担心（忧虑的期望）。 B.患者发现难以控制自己不去担心。 C.这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上（在6月中，多数日子里至少有几种症状）。 （1）坐立不安或感到紧张； （2）容易疲倦； （3）思想难以集中或头脑一下子变得空白； （4）激惹； （5）肌肉紧张； （6）睡眠障碍（难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）。,广泛性焦虑快速识别、诊断步骤,A. 核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑“） 1. 过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？ 2. 过分担心： 你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？ 说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继续询问症状标准中其它附加症状，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊断为GAD，如不过6个月，应考虑其患有广泛性焦虑症的症状，也应给予治疗。,案例一,刘某，女性，39岁，初中文化，工人 自我陈述: 因失眠，头痛，烦躁不安，易发脾气一个半月 求助者与丈夫关系紧张已有3年多，分居也有2年，在一个半月前夫妻离婚。离婚后出现失眠，主要是入睡困难，并常常做些恶梦，在梦里看到死人，为此多次半夜惊醒。 渐渐又出现做事缺乏信心，怕见陌生人。白天有头痛，并感到乏力，不愿活动，工作效率低，见到熟人会反复讲自己和丈夫的事。周围没有别人时会烦躁不安，有时有很紧张，容易发脾气，摔东西等，事后又很后悔。自己觉得这样下去不是办法，在姐姐的陪同下前来咨询。,了解资料 患者排行第四，上有三个姐姐，父母都是普通工人，从小就接受传统的家庭教育。初中毕业后到工厂做工，身体健康，工作认真负责。性格比较内向，很少有知心朋友，但也没有与他人有矛盾。26岁结婚，丈夫原来也是工人，5年前下海做建材生意。现有一个女儿11岁，和求助者一起生活。,选择,1. 该案例存在（ ）症状： （A）强迫（B）焦虑（C）抑郁（D）幻视 2. 求助者存在的问题是（ ） （A）精神病（B）神经症（C）抑郁症（D）一般性心理问题 3. 依据案例资料，你认为求助者在认知方面存在（ ）： （A）幻视（B）强迫思维（C）被害妄想（D）以上都不对 4. 从求助者的就诊方式看，求助者的自知力是（ ）： （A）完全（B）大部分存在（C）小部分存在（D）无自知力 5. 对求助者问题的社会性原因，下列正确的是（ ）： （A）人际关系紧张（B）离婚事件（C）受到别人歧视 （D）经济变困难,BC,D,D,A,B,案例二,张某，女，25岁，未婚，职员 主要问题：跟人交流时不敢正视别人的眼睛，紧张不安 来访情况： 来访者自述，诉三年前开始，跟人交流时不敢正视别人的眼睛，紧张不安。当时主要与男朋友吵架，心情郁闷，担心失魂落魄的样子，因此试图表现出正常样子，不让别人从自己眼睛里看出来。 有一天在街上有个人看见自己后低下头，当时就想那个人肯定看出来了。于是躲着走了过去，从此以后，开始躲闪，不敢正视别人的目光，怕别人看出自己的不幸。想极力控制，但又不知不觉冒出这个念头，想着自己是不是目光呆滞，别人是否看得出来？因此，工作学习经常注意力不集中，坐立不安，做事慢了很多。,于是与男朋友分手，后来为了治好自己的病，又交了一个男朋友，自己好像好了一些，但发现他有许多缺点，就不再联系了。 经询问幼年生活经历后，她补充说，记得3-4岁时有一次穿妈妈的花内裤当裙子，站在自家门口显耀，邻居小男孩把自己裤子拉了下来，羞死了。,选择,1. 该案例的主要症状表现有（ ） ： （A）焦虑（B）恐惧（C）抑郁（D）疑病 2. 根据案例所提供的情况，你的初步印象是（ ）： （A）精神分裂症 （B）强迫性神经症 （C）社交恐惧症 （D）社会适应不良,ABC,C,案例三,周某，男，20岁 以下是患者的日记： 晚上总是睡不着。凡事须得研究，才会明白。 他们也有给知县打枷过的，也有给绅士掌过嘴的，也有衙役占了他妻子的，也有老子娘被债主逼死的；他们那时候的脸色，全没有昨天这么怕，也没有这么凶。最奇怪的是昨天街上的那个女人，打他儿子，嘴里说道，“老子呀！我要咬你几口才出气！”他眼睛却看着我。我出了一惊，遮掩不住；那青面獠牙的一伙人，便都哄笑起来。陈老五赶上前，硬把我拖回家中了。,拖我回家，家里的人都装作不认识我；他们的脸色，也全同别人一样。进了书房，便反扣上门，宛然是关了一只鸡鸭。这一件事，越教我猜不出底细。 前几天，狼子村的佃户来告荒，对我大哥说，他们村里的一个大恶人，给大家打死了；几个人便挖出他的心肝来，用油煎炒了吃，可以壮壮胆子。我插了一句嘴，佃户和大哥便都看我几眼。今天才晓得他们的眼光，全同外面的那伙人一模一样。,想起来，我从顶上直冷到脚跟。他们会吃人，就未必不会吃我。你看那女人“咬你几口”的话，和一伙青面獠牙人的笑，和前天佃户的话，明明是暗号。我看出他话中全是毒，笑中全是刀。他们的牙齿，全是白厉厉的排着，这就是吃人的家伙。 照我自己想，虽然不是恶人，自从踹了古家的簿子，可就难说了。他们似乎别有心思，我全猜不出。况且他们一翻脸，便说人是恶人。我还记得大哥教我做论，无论怎样好人，翻他几句，他便打上几个圈；原谅坏人几句，他便说“翻天妙手，与众不同”。我那里猜得到他们的心思，究竟怎样；况且是要吃的时候。,凡事总须研究，才会明白。古来时常吃人，我也还记得，可是不甚清楚。我翻开历史一查，这历史没有年代，歪歪斜斜的每叶上都写着“仁义道德”几个字。我横竖睡不着，仔细看了半夜，才从字缝里看出字来，满本都写着两个字是“吃人”！ 书上写着这许多字，佃户说了这许多话，却都笑吟吟的睁着怪眼看我。 我也是人，他们想要吃我了！,选择,1. 该案例的症状表现有（ ） ： （A）焦虑（B）恐惧（C）抑郁（D）疑病 2. 根据案例所提供的情况，你的初步印象是（ ）： （A）精神分裂症（B）强迫性神经症 （C）社交恐惧症（D）社会适应不良 3.该求助者的思维障碍包括（ ）： （A）被害妄想（B）关系妄想 （C）物理影响妄想（D）被洞悉感,B,A,AB,躯体疾病伴发抑郁症的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 急性心肌梗死 帕金森病 高血压病,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.,目前常用药物种类,SSRIs （5朵金花，一线用药）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明 SNRIs （一线用药）：文拉法辛、度洛西汀 NaSSAs（一线用药）： 米氮平 RMAOI：吗氯贝胺 TCAs（二线用药）：丙咪嗪 、氯米帕明、阿米替林、去甲替林 NDRIs：安非他酮 SARIs：曲唑酮、奈法唑酮 其他：噻奈普汀、路优泰、黛力新,三环抗抑郁药 (Tricyclics, TCA),药代动力学 1.口服TCA吸收良好，有首过效应。 口服后2-4h达峰，迅速分布到肝肾心肺及脑等。 2. TCA 主要由肝脏CYP1A2、2D6、3A4代谢。 3.间隔给药TCA 在1-3 周内达稳态，病人间Css可相差10-40倍。 4.终末代谢产物经尿或粪便排泄，原药从尿中排泄较少。,机制 非选择性抑制NA、5HT、DA等单胺再摄取。,临床应用 1.各种抑郁症，但对不典型抑郁症和伴有精神病性症状的抑郁疗效欠佳。 2.焦虑性障碍，用丙米嗪治疗惊恐性障碍的效果与苯二氮类相似。 3.氯丙米嗪对强迫症有较好疗效但需维持治疗。 4.原因不明的慢性疼痛。 5.丙米嗪治疗儿童遗尿症和儿童多动症。,三环抗抑郁药的临床评价,1. TCA能使70%左右抑郁症病人获得较好缓解，50%左右完全缓解。 2. TCA有如下缺点： （1）约30%病人疗效不佳。 （2）有明显抗胆碱能不良反应很多病人因不能耐受降低了治疗依从性。 （3）有心脏毒性，过量时可危及生命。 （4）起效慢，一般需2周以上。,选择性 5-羟色胺再摄取阻滞剂(SSRI),机理：选择性抑制5-羟色胺再摄取。 国际上常用的SSRI为氟西汀（葛兰素史克，百忧解）、帕罗西汀（礼来公司，赛乐特）、氟伏草胺（荷兰苏威制药，兰释）、舍曲林（辉瑞，左洛复）、西酞普兰（西安杨森，喜普妙）。这也是中国常用的五种抗抑郁药物。都是在世界范围内年销售超过10亿美元的产品。,SSRI临床应用评价,体内药物代谢动力学特点：,代谢： 氟伏草胺：被CYPlA2、CYP2D6代谢；唯一抑制CYP1A2的SSRI、抑制CYP2C19 和CYP3A4 。 西酞普兰：CYP2C19、 CYP2D6代谢。 舍曲林是： 由CYP2D6、CYP3A4代谢；抑制CYP2C19。 氟西汀、帕罗西汀和去甲氟西汀： 由CYP2D6代谢，对CYP2D6 有强抑制作用。,舍曲林 西酞普兰 帕罗西汀 氟西汀 艾司西酞普兰 氟伏沙明, 无影响或影响很小(20%),+ 轻微影响(20%-50%),+ 中等度影响(50%-150%),+ 显著影响(150%),舍曲林更少抑制CYP2D6，避免药物相互作用,各抗抑郁药对P450代谢酶的抑制作用,Sheldon H. Preskorn, How DrugDrug Interactions Can Impact Managed Care. THE AMERICAN JOURNAL OF MANAGED CARE. JULY 2004. VOL. 10, NO. 6, SUP S186-S197.,药物相互作用,合用MAOI，SSRI的选择性5-HT再摄取阻滞作用加强MAOI的5-HT能阻滞作用，可引起严重中枢性5-HT综合征，主要表现为高热、大汗淋漓、胃肠道症状、精神错乱、肌阵挛、甚至死亡。所以，用MAOI者如换SSRI须停用MAOI2周以上，反之，用SSRI的病人换MAOI也须停SSRI2周以上。 一般剂量氟西汀如20mg/d，改用MAOI，须停药5 周。 可逆性、选择性MAOI吗氯贝胺与SSRI并用时药物相互作用较少，治疗剂量SSRI与吗氯贝胺并用时有较好的耐受性，但过量服用吗氯贝胺+SSRI会引起死亡，仍需高度谨慎。,SSRI药效学特点,剂量效应曲线很平坦，氟西汀和帕罗西汀20mg/d、舍曲林50mg/d、西酞普兰40mg/d阻滞5-HT再摄取的作用强度相似（约60-80%）且疗效也相似，用于预防抑郁症恶化复发的维持治疗时疗效也相似，与TCA相比副反应均轻而少。 用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症、慢性疼痛、神经性贪食与早泄等。,1.要在安全第一的前提下进行，开始剂量要小、增量要慢，以氟西汀为例开始用10mg/d，在用药 1 周后，必要时每隔2周增加10mg/d。 2.用药要遵循个体化原则，通过较长的时间逐步确定适合每一具体病人的剂量，如氟西汀一般用量为20-40mg/dqd，最高剂量80mg/d，而少数病人10mg/d已经获得较好疗效。,应用时注意事项, 不良作用 ,副反应发生率与剂量正相关。SSRI增量过快，能过度激活5-HT能系统，产生失眠恶心腹泻性功能障碍等副反应。不主张SSRI与MAOI合用。能诱发轻度躁狂、癫痫，严重心血管疾病患者慎用。 激越:其中以氟西汀表现明显，早期常使失眠、焦虑加重，故以焦虑为主的患者早期尽量不选择此药或合并应用苯二氮卓类抗焦虑 。,性功能障碍:帕罗西汀最明显，氟西汀次之，舍曲林最轻，换用后者可能会有所改善。 消化道症状:较TCAs更多见有呕吐、食欲不振、腹泻等症状，其中以舍曲林、西酞普兰及氟伏沙明最为突出，常成为中断药物口服的重要原因。 氟伏沙明与帕罗西汀影响华法令药动学，出血概率增加。,西酞普兰（Citalopram，喜普妙）, 药代动力学 1.口服易吸收，不受食物的影响。Tmax=3h 表观Vd为12L/Kg ，血浆蛋白结合率为80%，易通过血脑屏障。 1 次/日可在1-2 周内达到稳态。 2.T1/2=36h。 20%的西酞普兰以原形经肾排泄，部分经肝脏代谢主要生成去甲基西酞普兰和去二甲基西酞普兰。肝功能不全患者的稳态血药浓度较肝功能正常者高两倍，因此建议每日剂量不超过20-30mg,作用及用途,西酞普兰是选择性最高的SSRI。与其他SSRIs 比较对神经递质NA、DA的再摄取影响小，对5HT2cR、MR、sigma R无作用。 抗抑郁作用起效快，副作用少。 对CYP2D6和CYP3A4无抑制作用，药物的相互作用小。 适用于抑郁症、老年性痴呆、多发性梗塞性痴呆、强迫症、惊恐障碍、酒精滥用所致的精神障碍和脑卒中后的病理性哭笑等。由于与药物相互作用和副作用小，对老年性抑郁尤为适用。,不良反应与注意事项,顺应性好，对心脏无毒性。 主要有恶心、呕吐，但较轻微、持续时间短、发生率20%；有15-18%的病人使用本药出现头痛出汗、口干、震颤和失眠等。与癫痫发作无相关性、无镇静作用, 剂量与用法 成人20-60mg/d，qd。,氟西汀（Fluoxetine，百忧解）, 药代动力学 口服易吸收，进食不影响。Tmax 为4-6h，生物利用度近100% ，血浆蛋白结合率94%。 t1/2为1-3天。服2-4周可达稳态血药浓度 主要在肝脏经N-去甲基生成有活性的去甲氟西汀。大部份与葡萄糖醛酸结合，少量以原药排泄。80%从尿排泄，15%从粪便排泄。 肾损害时对本药的药动学过程无明显影响；而肝损害时显著影响本药的药代学过程。, 作用与用途 ,应用最广泛的SSRI，能选择性阻滞突触前膜5-HT再摄取，对NE影响小。 抑制CYP2D6和CYP3A4。易通过BBB。 抗抑郁作用与三、四环抗抑郁药相当、不良反应轻微。用药1周后起效，2-4周症状显著改善。t1/2长，达到稳态后即使偶有漏服亦影响不大。 用于各型抑郁症。尤适用于器质性疾病伴有的抑郁症状及老年期抑郁症，分裂症后抑郁。 神经性贪食减肥及作为戒烟的辅助治疗。,不良反应与注意事项,不良反应较轻。无TCA的抗胆碱能及心血管系统的不良反应，这使其安全性大为提高。 恶心、失眠、头痛口干、出汗、视物模糊、焦虑、震颤等这些反应通常较轻且多在开始治疗几周内消失。 皮疹发生率为3%。大剂量可诱发癫痫，可诱发轻度躁狂。 氟西汀与TCA合用可增加后者的血药浓度，可能导致不良反应增加。, 剂量与用法 ,口服20-40mg/d。每日一次最大剂量80mg/d。,帕罗西汀（paroxetine，赛乐特）, 药代动力学 口服易吸收。吸收不受食物或抗酸药的影响，并迅速分布到各组织器官，给药后仅1% 存在于体循环中。 单次30mg之Tmax约6.3h，Cmax 约17.6ng/ml，t1/2 为24h，个体差异明显。Vd 为25-28L/kg，血浆蛋白结合率95%。 7-14 天内达到稳态，稳态时F高于单剂量用药。 肝脏代谢，约2% 原型、其余以代谢产物从尿排泄，小部分经胆汁从粪便排泄。, 作用与用途 ,抗抑郁作用与TCA相似，不良反应小。 适用于各种抑郁症,尤其伴有明显焦虑症状睡眠障碍的抑郁症， 对重型抑郁自杀意念的消除和预防作用较好，也可用于社交恐惧症。, 剂量与用法 口服20-50mg/d ，早晨服。老人酌减。, 不良反应与注意事项 ,心血管系统副反应小是本药的特点。 主要不良反应：口干、恶心、呕吐、食欲减退失眠、嗜睡、乏力、多汗、性欲减退、头痛、眩晕、震颤。 与西咪替丁合用可增加本药ACU50%； 高钠症病例较其他SSRI常见。 应避免突然中断治疗。瑞典健康委员会报告与抗精神病药有相互作用及致心律失常。 与氟西汀和氟伏草胺相似已有数例出血性疾病的报告，可能与血小板功能减低有关。,氟伏草胺(Fluvoxamine，氟伏沙明 ), 药代动力学 口服易吸收,单剂100mg,Tmax为3.5-8h,Cmax 为31-88ng/ml,F60% 血浆蛋白结合率77% ,在肝肾肺肾上腺等脏器的组织浓度高于血. t1/2 约15h, 一般在10 天内达到稳态血药浓度,经肝脏代谢,代谢产物有11种,主要为去甲基和甲氧基,代谢产物无药理活性,但代谢物M2是很强的CYP2D6抑制剂. 药物90%从尿中排泄., 作用与用途 ,对NE或DA的抑制作用很弱,对脑内乙酰胆碱受体的亲和力很低,不引起中枢及外周的抗胆碱能效应,对神经内分泌、心血管系统影响小；无抗组织胺作用。 用于各种抑郁症，尤其自杀企图明显的病人或强迫症；也可用于伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病的抑郁症病人。, 剂量与用法 ,口服开始50mg qn，治疗量:100-200mg/d，分次服或睡前顿服最高剂量300mg/d 片剂:50-100mg。 不良反应与注意事项 早期常见恶心、呕吐、嗜睡、便秘、焦虑不安、厌食、震颤、运动减少、疲乏等；偶有血小板减少，继续治疗反应可消失。无心血管反应，少有抗胆碱能副反应。服用过量较安全。 癫痫、肝肾功能不全者慎用，不宜与MAOI 合用，与锂盐或色氨酸合用可增强5-HT效应。,舍曲林（Sertraline，郁乐复）, 药代动力学 口服易吸收，Tmax为6-10h，t1/2 约26h 服药4-7 天可达稳态，血浆蛋白结合率97%，在肝脏代谢，代谢产物为N- 去甲舍曲林，活性为母药的1/10。药物血药浓度与剂量呈正相关，主要从尿排泄，药物廓清时间短1周可清除97%。, 作用与用途 ,强效SSRI。抑制5-HT再摄取效价比氟伏草胺大12倍，比齐米利定大6 倍，比氟苯氧丙胺大16倍，动物实验证实能使受体功能下调。 用于治疗各类型抑郁症、强迫症、心境恶劣性欲倒错等并能预防复发性抑郁症复发时的早期症状，亦用于可卡因成瘾和戒断综合征 剂量与用法 口服:开始50mg/d,1-2周后增加到100-200mg/d qd或qn. 标准剂量也适用于老年病人。, 不良反应与注意事项 ,抗组织胺及抗胆碱能作用较TCA小，大剂量服用少见不良反应，不易改变心脏的传导作用和引起心血管并发症，有利于老年病人的治疗。 常见不良反应为嗜睡、恶心、腹泻及大便不成形、口干、失眠、男性性功能障碍如射精延迟等，偶见直立性低血压、神经症焦虑及激动。 不能与MAOI合用，必须在MAOI停药后14天才能使用本药或停用本药5周后方可使用MAOI。 与血浆蛋白结合牢固，与华法令、地高辛等药物并用可能会改变后者的血浓度而出现严重不良反应。 本药禁用于已知高敏者。癫痫病人、肝肾功能不良者慎用，妊娠期和哺乳期