课件：痢疾2015.ppt

,京东中美医院中医内科教研室,痢 疾,一、概述,定义：以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证称为痢疾。 特点：具有传染性、季节性（多发于夏秋季节）。,2、历史沿革,黄帝内经 难经,内经将本病称为“肠澼”、“赤沃”。 “食饮不节，起居不时者，阴受之，阴受之。入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。” 难经将泄泻称之为“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便。,历史沿革,金匮要略 伤寒论,将痢疾与泄泻统称为“下利”。对其病机，多责之“以有热故也”。 制订白头翁汤和桃花汤等有效方剂。开清肠解毒和温涩固下之法门。,二、源流,1、病名： 大瘕泄、滞下（隋唐以前） 时疫痢（金元时期，强调其传染性） 痢疾病名首见于宋严用和济生方痢疾论治：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。” 疫毒痢，始见于宋陈自明妇人大全良方，又称为“疫痢”、“时疫痢”。,2、病因病机 内经：饮食不节，起居不慎，湿热下注。 诸病源候论：“脾弱肠虚、热毒”。 “痢由脾弱肠虚，肠虚不复，故赤白连滞，血痢者，热毒折于血，入大肠故也。”,明清时期： “无积不成痢也”。 证治汇补痢疾曰：“无积不成痢，痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”,4、治疗 张仲景：湿热痢：白头翁汤 虚寒久痢：桃花汤 金刘河间: 调气则后重自除，行血则便脓自愈 清喻昌：创“逆流挽舟” 法，以活人败毒散 “引其邪而出之于外”。,与脾肾有关 医宗必读痢疾：“痢之为证，多本脾肾。在脾者病浅，在肾者病深未有久痢而肾不损者。” 因外感、内伤者，根据人体气盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二种途径。 休息痢特点：屡发屡止，经年不愈。多由兜涩太早，积热未清；或调理失宜，或过服寒凉，或元气下陷，或肾虚不固引起。,强调辨证论治 明张景岳：“最当察虚实，辨寒热”。 明李中梓医宗必读痢疾：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。” 名医指掌痢疾指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也”。,病名：肠澼、下利、痢疾、大瘕泄、滞下、时疫痢等。 发病：有传染性、有寒化、热化两种途径。 病因病机：饮食不节、湿热下注、伏积、脾弱肠虚、热毒、脾肾。 治疗：调气行血、辨虚实寒热气血、 “逆流挽舟”疏表引邪外出、参治痈之法。 方药：白头翁汤、桃花汤、活人败毒散。,三、沿革总结,四、范围,本篇所讨论的相当于现代医学的细菌性痢疾，阿米巴痢疾。 部分炎症性肠病（急性血吸虫感染，血吸虫肉芽肿，肠结核，慢性非特异性溃疡性结肠炎，克隆氏病，过敏性结肠炎，肠癌等）表现为类似痢疾的临床表现者，可参考本篇内容辨治。,五、病因病机,外感 湿热、疫毒,内伤 饮食,脾胃 肠,肠道传导通降失司 气血壅滞 脂膜血络受损,痢 疾,腹痛：气血壅滞，肠腑气机不畅，通降不利。 里急后重：肠腑传导失司，气机阻滞不利，肠中有滞不通，腹痛而欲大便则里急，大便次数增多，便又不爽则后重。(注：里急后重：是痢疾的主要症状之一，未大便前腹痛，欲大便时迫不及待叫“里急”，大便时窘迫，但排出不畅，肛门有重坠的感觉叫“后重”。） 下利赤白脓血：气血壅滞，脂膜血络受伤，腐败化为赤白脓血。,病 因,感受时令之邪,疫毒之邪，内浸肠胃，发病骤急，形成疫毒痢,湿热之邪，湿郁热蒸，发为湿热痢,夏暑感寒伤湿，寒湿伤中，发为寒湿痢,病 因,嗜食肥甘厚味 误食馊腐不洁之食,误食馊腐不洁之食,酿生湿热,损伤脾胃,肠中气机雍滞，气滞血瘀，与肠中腐浊相博 结，化为脓血，而致本病。,一、基本病机：,病 机,邪滞于肠，气血壅滞,肠道传化失司,脂膜血络受伤，腐败化为脓血,痢 疾,二、病位：在肠腑，与脾胃有密切的关系。,病 机,大肠主传导燥化，即传送糟粕及进一步吸收津液。邪客大肠，传导功能失司，通降不利，故腹痛腹泻，里急后重；气血凝滞，腐败化为脓血，因而痢下赤白脓血。,胃与肠相连，脾胃主受纳、运化之职，升清降浊。饮食不节，脾胃受损，运化失职，则酿生湿热、寒湿或饮食积滞阻之于肠腑。,三、病理性质以实证为主，日久可见虚实夹杂之证。不过，临床上以湿热痢为多见，实证为主。,病 机,实证为主,虚实夹杂,日久,湿热痢为多见，实证为主,四、病机转化 寒热转化,病 机,寒湿内蕴,郁而化热,湿热痢,感受湿热,寒湿痢,脾阳不足,损伤阳气,病机转化,虚实转化 急性暴痢，多属实证，日久由实转虚，形成虚实夹杂之证，则成慢性久痢。,急性暴痢,慢性久痢,实证,虚实夹杂之证,由实转虚,寒湿痢：素体阳虚，湿从寒化。 湿热痢：素体阳盛，湿从热化，或湿热内蕴。 噤口痢：实证：湿热疫毒之气上攻于胃；虚证：久痢伤正，胃虚气逆。 久痢或休息痢：邪恋正衰，或收涩过早，关门留寇。,六、病机演变,七、诊断和鉴别诊断,1、诊断,腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。 急性痢疾：起病急骤，可伴有恶寒发热； 慢性痢疾：反复发作，迁延不愈，病程在两个月以上者。 疫毒痢（中毒性菌痢，以小儿多见）：见高热昏迷，惊厥。 常见于夏秋季节，多有饮食不洁史或疫痢患者接触史。具有传染性。 辅助检查：大便涂片镜检或培养，必要时行直肠、结肠镜检查。,细菌性痢疾：大便镜检见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌成长。 阿米巴痢疾：典型大便为暗红色果酱状，有腥臭。镜下检查可见陈旧红细胞、脓细胞。新鲜大便脓血中易找到阿米巴滋养体。 溃疡性结肠炎：结肠镜可见肠粘膜充血、水肿、溃疡等。,2、鉴别诊断,八、辨证论治,辨证要点 治疗原则 分证论治,一、辨证要点,1、辨虚实,2、辨寒热,3、辨气血,下痢白多赤少，邪伤气分； 赤多白少，或以血为主者，邪伤血分。,二、治疗原则,1、辨寒热虚实而治 初痢宜通，久痢宜涩（补），初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。 热痢清之；寒热交错者，清温并举。 虚实夹杂者，通涩兼施。 2、调和气血 痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导去滞，调气、和血行血为治痢的基本方法。,3、存胃气 顾护胃气应贯穿于治痢之始终。 4、虚证久痢，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，宜用温养之法，兼以收涩固摄，慎用攻伐之品。 5、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。,小 结,初痢宜通，久痢宜涩； 赤者重用血药，白者重用气药。 初期多属实证；久病多属虚证。 治疗始终宜以照顾胃气为本。,三、分证论治,1、湿热痢,辨证依据 主症：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。 兼次症：肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热。,治法：清肠导滞（清热解毒），调气行血。 方药：芍药汤。 芍药、当归、甘草：行血和营以治脓血；黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。,临床加减应用 兼有表证，恶寒、头痛身楚：活人败毒散解表举陷，逆流挽舟； 身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛：葛根芩连汤解表清里； 夹食滞：加用枳实导滞丸； 腹胀满：加苍术、厚朴、陈皮和中化湿； 表证已减，痢尤未止：加香连丸调气清热。,人参、前胡、柴胡、羌活、独活、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、生姜,湿热痢基本用药法,湿热疫毒，采用清热解毒法。基本药物：黄连、黄柏、黄芩、白头翁。 里急后重，下痢白冻：调气法。基本药物：木香、槟榔或香连丸。 下痢脓血：行血止血法。基本药物：地榆、丹皮、赤芍、当归、丹参。 腹痛：调肝缓急。基本药物：芍药、甘草。,、疫毒痢,辨证依据 主症：起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血； 兼次症：腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐； 舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。,治法：清热解毒，凉血止痢。 方药：白头翁汤。 白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄柏、秦皮：清热解毒化湿。 可加入金银花、生地、赤芍、丹皮以加强清热凉血解毒之功。,临床加减应用 腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血； 夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞； 积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大承气汤通腑泄浊，消积下滞； 暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶芳香透达，逆流挽舟，使邪从表解。,热入营分，高热神昏谵语者，加犀角地黄汤清热解毒，凉血开窍；或另服安宫牛黄丸或至宝丹； 热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明送服紫雪丹以清热解毒，凉血熄风； 暴痢至脱者，急服参附汤或独参汤或参附注射液静脉推注或点滴以回阳救逆。,、寒湿痢,辨证依据 主症：腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 兼次症：脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味。,治法：温化寒湿，调气和血。 方药：胃苓汤。（不换金正气散。） 苍术、白术、厚朴：健脾燥湿； 桂枝、茯苓：温化寒湿； 陈皮：理气散满； 泽泻、猪苓：利湿。 寒邪明显：加肉桂散寒调气。,、阴虚痢,辨证依据 主症：下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠，量少难出；舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。 兼次症：脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴。 治法：养阴清肠。 方药：驻车丸。,黄连：清热坚阴，厚肠止痢； 阿胶、当归：养血和阴； 少佐炮姜：制黄连苦寒太过。 可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛；加瓜蒌润肠而滑利气机。,临床加减应用 口干口渴明显：加石斛、沙参养阴生津； 虚坐努责：加诃子、石榴皮收涩固脱； 痢下血多：加丹皮炭、槐花凉血止血； 湿热较甚，口苦而粘，肛门灼热：加黄柏清化湿热。 骨蒸潮热：加胡黄连、鳖甲清虚热。,、虚寒痢,辨证依据 主症：痢久不愈，下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁； 兼次症：腹部隐痛，形寒畏冷，食少神疲，口淡不渴，腰痠怕冷，或脱肛； 舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。,治法：温补脾肾，收涩固脱。 方药：桃花汤合真人养脏汤。 赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻； 肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻； 干姜：温中散寒； 人参、白术、粳米：益气健脾和中； 当归、白芍、甘草：养血和血，缓急止痛； 肉桂：温补脾肾，消散阴寒； 木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。,临床加减应用 阳虚重，手足不温者，加附子温肾暖脾； 脱肛坠下者，加黄芪、升麻益气升阳或用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷； 湿热积滞未净者，忌用本方。,、休息痢,症状特点： 时发时止，终年不愈； 临床分为发作期及缓解期。,辨证依据 主症：腹痛，里急后重，大便夹有白冻或脓血； 兼次症：倦怠怯冷，嗜卧，食少； 舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。,、休息痢发作期,治法：温中清肠，调气化滞。 方药：连理汤。 人参、白术、干姜、甘草：温中健脾； 黄连：清除肠中湿热余邪。 偏于湿热：加白头翁、马齿苋清热燥湿； 偏于寒湿：加苍术、草果温化寒湿； 积滞较重：加槟榔、枳壳行气导滞；,、休息痢缓解期,脾气虚弱：补中益气汤补中益气，健脾升阳。 脾阳虚衰：附子理中汤温阳祛寒，益气健脾。 寒热错杂：乌梅丸温中补虚，清热燥湿。 瘀血内阻：膈下逐瘀汤活血祛瘀，行气止痛。,2019/8/20,55,可编辑,、噤口痢,若下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，称为噤口痢，主要是胃失和降，气机升降失常。有虚实之分。,病因病机：湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降。 症状：下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数。 治疗：开噤散煎水少量多次，不居时，徐徐咽下，以辛开苦降，泄热和胃。或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。,石菖蒲、石莲子、黄连、人参、 茯苓、陈仓米、冬瓜子、 荷叶蒂、丹参、陈皮,、噤口痢实证,、噤口痢虚证,病因病机：素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆。 症状：呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱。治疗以健脾和胃为主， 治疗：六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。,四、针灸治疗,主穴：天枢 关元 合谷 上巨虚 配穴：湿热痢加曲池、阴陵泉；寒湿痢加中脘、阴陵泉；疫毒痢加大椎、中冲、十宣；噤口痢加中脘、内关；休息痢加脾俞、肾俞；久痢脱肛加长强、百会。 合谷为大肠原穴，天枢乃大肠募穴，关元为小肠募穴，通调肠腑气血，理气化滞，行血则脓血自愈，调气则后重自除。上巨虚为大肠下合穴，清化肠道湿热。,五、名家治痢,程门雪：桔梗、枳壳调上、中焦之气，为治痢要法之一。 张伯臾：瓜蒌、薤白通阳化浊，滑利气机；里急后重甚，加用升麻以升之。 蒲辅周： 阴虚痢用连理汤加当归、白芍、阿胶育阴清热，阴阳并调； 休息痢用古方救绝神丹：当归10 白芍15 槟榔10 广木香10 莱菔子6 枳壳10 薤白6 滑石18 甘草6,朱良春：仙桔汤补脾敛阴，清化湿热，治疗慢性痢疾。 仙鹤草30 桔梗6 乌梅炭4 白槿花9 炒白术9 广木香5 生白芍9 炒槟榔10 甘草4,名家治痢,六、灌肠疗法治疗痢疾,优点： 1、可使药物直达病所，提高疗效。 2、避免药物被胃肠消化液破坏和肝脏分解。 3、安全有效，副作用少。,处方：（疗程一般7天，以脓血尽、里急后重除为度） 苦参、马齿苋以1:2比例，水煎收滤液150ml保留灌肠。 蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎收滤液150ml保留灌肠。,黄连、黄柏、马齿苋、白头翁等量，水煎收滤液150ml保留灌肠。适用于慢性溃疡性结肠炎，慢性细菌性痢疾。亦可用中成药锡类散保留灌肠治疗溃疡性结肠炎。 马齿苋60，地榆、黄柏各15，半枝莲30，煎至150ml保留灌肠。 白头翁根茎30-50，煎至100ml保留灌肠。,七、转归预后,（1）年轻体壮者易治； （2）年幼、年迈体弱者难愈； （3）1周内控制症状者可获痊愈； （4）2周内未控制症状者易转为慢性； （5）发病即高热惊厥昏迷者难治，应及时积极抢救。,八、预防及护理措施,一、对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行；如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。 二、在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次13瓣，每日23次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用；对防止感染亦有一定作用。 三、痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，予清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。,九、结语,痢疾是临床上常见的多发的传染性疾病，以夏秋为主要发病季节。本病具有散发性，又有流行性，具有强烈的传染性。 主要病因是外感时疫邪毒，内伤不洁饮食。病位在肠。病机为气血邪毒凝滞于肠道脂膜，化为脓血。 病类分急、慢性两类，急性包括湿热痢、疫毒痢、寒湿痢；慢性包括虚寒痢、阴虚痢、休息痢。,病性有虚实之分，急性者多实，慢性者多虚，亦有虚中夹实者。一般实证病程较短，虚证病程较长。 其治疗宜分清寒热虚实，初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，虚实夹杂者宜通涩兼施，寒温并用。 痢疾的预后一般良好，因其具有传染性，故重在预防、控制传播。,患者王某，男，28岁，晚10时外出吃夜宵，次日上午9时起腹痛，里急后重，腹泻，大便量少，为赤白粘冻，白多赤少，自服黄连素4片无好转，伴见身重困倦，恶寒，苔白腻，脉濡缓。,病例一,患者李某，男，27岁，因日间食用剩汤后，晚间即出现腹痛，服止痛药未能缓解，腹痛拒按揉，夜间腹泻10余次，无力，纳差，次日就诊时解脓血便，腥臭，肛门下坠灼热，尿黄，舌苔黄稍腻，脉滑数。,病例二,病历三,曹XX，女，76岁，于1962-9-22初诊。 三个月前下利脓血及粘液便，每日二十次左右，腹痛有里急后重感，住某医院诊为细菌性痢疾，经用抗生素治疗十余日症状消失出院。三天后又复下利脓血粘液样便，症状基本同前，住另一医院，又用抗生素治疗一星期，症状消失出院。几天后又复发下利，呈粘液涕状便，仍有里急后重感，请某中医诊治，服汤药五付，痢止，最近每日晚上咳嗽，有白粘痰，下午自觉发热，有时体温稍高，大便每日一至三次，不爽而稍夹脓血及粘液，尚有里急后重感，不思饮食，只能食稀粥，腹胀，小便尚佳，脉弱，舌质暗，苔白腻少津。,属中气下陷，脾失健运，治宜调脾胃、益中气，用补中益气汤加味。处方：生黄芪一钱五分 党参一钱 当归一钱 陈皮一钱 升麻七分 柴胡七分 炙甘草五分 粉葛根一钱 生姜二片 大枣三枚 服三付。 9-29复诊：服药后大便成条而微干燥，无脓血粘液，无里急后重，尚稍咳嗽，有少量痰，食纳转佳，脉滑微数，舌正红苔减，继续调和肺胃，温化痰湿。原方去黄芪、葛根，加半夏一钱五分，前胡一钱，茯苓二钱，三付。至次年因其它病来门诊，云服上药后下痢后重未再发过，说明痢疾已完全治愈。 按：本例中虚邪陷，故不用攻邪，而补益中气。盖因正胜邪却，中气得升，陷邪始能举而出之，否则徒治其邪。摘蒲辅周医案,复习思考题,应当怎样理解“无积不成痢，“痢先当头下”和“痢无止法”的说法? 何谓“逆流挽舟法”，其适应证和代表方剂是什么?,痢疾细菌性痢疾,急性菌痢,慢性菌痢,轻型,普通型,中毒性疫毒痢（中医）,慢性隐匿型,慢性迁延型,急性发作型,谢谢,诊断与鉴别诊断：,（一）中医诊断：从病因病机推出诊断 （二）西医：重点、补充 1、细菌性痢疾：是由志贺菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠粘膜化脓性溃疡性炎症为主要病变，以发热、腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便为主要临床表现，可伴发热及全身毒血症症状。 病原菌为志贺菌，又称痢疾杆菌，属志贺菌属，毒力最强。,痢疾杆菌释放,外毒素 肠粘膜上皮细胞缺血、 变 性、坏死，形成溃疡 (腹痛、腹泻、脓血便),内毒素引起全身毒血症,休克,脑水肿,发病机理：,内毒素性休克冷休克低排高阻性休克心排出量，外周血管阻力微血管痉挛脑缺氧 脑水肿 微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。 细菌性痢疾：轻型 普通型 中毒型,2、中毒型痢疾：人体受志贺菌感染后，在细菌及其内毒素的作用下，体机发生一系列的病理生理变化，微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。 全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻，微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、重要脏器衰竭、脑水肿、脑疝。 此型多见于2-7岁体质较好的儿童，起病急骤，病初即可有高热、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花纹，可出现呼吸和循环衰竭，但肠道症状往往较轻，甚至无腹痛与腹泻，常需直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便，经检查才发现粘液脓血便，镜下可见大量脓细胞和红细胞。,临床表现： 1、休克型：主要表现为周围循环衰竭，皮肤花纹，口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍。 2、脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑部症状为主，脑水肿，颅内压增高，严重时可发生脑疝，临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。 早期：嗜睡、烦燥、频繁惊厥、血压升高，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反身迟钝或消失，呼吸深浅不匀，节律不整，可呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿。 3、混合型：是预后最凶险的一种，具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。,综上，中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状，在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养，易误诊。 菌痢粪便检查：无粪质、量少，呈鲜红粘冻状，无臭味， 镜检大量脓C、RBC、吞噬C，培养可见致病菌。,鉴别诊断,1、阿米巴痢疾：起病较缓，发热不高，少有毒血症，里急后重较轻，大便次数少，腹痛多在右侧（近端结肠和盲肠为主），大便色暗红，呈果酱样，有腐臭。镜检仅见少许WBC、RBC，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检，粘膜大多正常，可有散在溃疡，易并发肝脓肿。 2、急性坏死性肠炎：可有发热、谵语、昏迷、休克等症状，腹泻血便，一般无粘液，腹痛是主要症状，脐周或左中上腹为主（病变在小肠），大便检查：RBC为主，WBC少，培养无致病菌生长。 3、流行性乙型脑炎：本病表现与中毒型菌痢中的脑型相似，由乙型脑炎病毒引起，临床现现为高热、惊厥、意识障碍等，很少出现休克，但菌痢发病更急，多在1天内出现，进展迅猛，易并发休克，镜检及细菌培养可以区别。,4、霍乱：烈性肠道传染病，严重者出现休克、循环衰竭，表现腹痛不宁、不吐下泻，泻下物清稀如米泔色，大便检查：找到霍乱弧菌，动力试验（十）。 （甲类） 5、沙门菌性胃肠炎：沙门菌属感染。有不洁饮食（尤其是动物性食物）史，而大便检查及WBC计数基本正常时应疑为本病，从排泄物及可疑食物中可分离出病原菌，起病急，开始恶心、呕吐，随后腹绞痛，腹泻常为水样，量多，很少或没有粪质，偶尔呈粘液或脓性，大便日数次至数十次，常发热，时间较长。,论治：,（一）治疗原则： 疫毒痢的病位在肠胃，六腑以通为用， 治疗原则通因通用 “通腑泻毒”为其大法。 金元刘河间对本病提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的原则，故早期可配以活血行气止痛之药。而后期多配以凉血开窍之药，禁用镇静安神法，以防邪毒滞留。,（二）急救处理 1、针灸 2、刮痧 3、药物灌肠：白头翁汤灌肠；葛根芩莲汤、双黄连注射液；生大黄30g，急煎15分钟灌肠，有杀菌作用。 4、针剂：临床应用广泛，可根据病性，选用中药针剂。 （1）发热、神昏谵语、昏迷为主，宜清热解毒，醒脑开窍：清开灵、醒脑静 （2）痉厥为主，宜熄风止痉。 （3）面色苍白，四肢厥冷，汗出喘促，脉微欲绝等内闭外脱症者，宜回阳救逆固脱：参附针、生脉针。 5、中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、玉枢丹、独参汤、参附汤频服。,（三）辨证治疗 1、热毒炽盛 2、热毒内闭 3、热毒动风 （四）中药的现代药理研究：多为单味药研究 马齿苋：有明显的杀灭痢疾杆菌的作用，为首选药物 白头翁：有杀菌作用，且有镇惊、镇痛、抗痉挛的作用。 白头翁汤：黄芩、黄连、黄柏均有抗痢疾杆菌的作用，故临床首选方剂。 其他药：白芍、苦参、石榴皮临床多例观察 穿心莲、秦艽、山楂、大青叶、金银花、前胡、白木耳、地锦草、凤尾草、,（五）西医治疗：采用综合性抢救措施 1、抗菌治疗： 氟喹诺酮类：有良好的杀菌作用，毒副少，为首选。 氨苄西林：常用，近年多用，多联合庆大霉素、丁胺卡那，用药原则静脉、联合、足量（5-7天）。 复方磺胺：过去首选，耐药，毒副作用大。 由于抗菌素的广泛应用导致细菌耐药性的产生，故在抗菌方面应多发挥中医中药优势。,2、抗休克治疗：主要是感染性休克 微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是中毒型菌痢的发病机理，应使用扩张血管药物。 （1）补充血容量：快速补充，是抢救成败的关键， GNS、平衡液、低右、代血浆 （2）纠正酸中毒： NaHCO3。 （3）血管活性药物：扩血管药物，首选山莨菪碱654-2，解除微血管痉挛，改善微循环，10mg静推或静滴，广泛应用。 阿托品：作用快，但毒性反应大，易阿托品化。 伴呼吸衰竭者，加用莨菪类药物更好。 酚妥拉明5-10mg静滴。,注： 在使用血管扩张剂的初期多出现BP，临床上多加用血管收缩剂多巴胺或间羟胺以提升BP。 必须补充血容量，否则扩张剂会加剧BP，甚至加重休克。 必须及时纠酸，一切血管活性药物在酸性环境下均不能发挥作用。 纳络酮：近年来，国内外文献资料报道，应用该药治疗顽固性感染性休克取得很好疗效，0.4mg-0.8mgV推，可重复。,3、治疗呼吸衰竭：脱水剂、呼吸兴奋剂。 4、肾上腺皮质激素的应用：大剂量、短疗程、尽早使用。 5、降温治疗：迅速降温是防止病情进一步加重的重要措施，高热易致惊厥，反复持续惊厥导致脑水肿、呼衰。T保持在37，中医药的优势。 6、亚冬眠疗法：高热、反复惊厥者止惊、控制脑水肿、纠正呼衰，减少组织耗氧，改善微循环。氯丙嗪、异丙嗪。 7、其它治疗：强心、抗凝、纠正水电解度紊乱,在抗感染的基本治疗下 扩容 、纠酸、扩血管 降温、止惊、控制脑水肿,调护 1、隔离特护，疫情报告 2、重点观察：T、P、R、BP、神志、大便性状、出入量。 3、饮食：全流饮食 4、流行季节预防：生大蒜；马齿苋+绿豆，煎服。,细菌性痢疾,（Bacillary clysentery）,细菌性痢疾定义 志贺菌属（Genus Shigellare 痢疾杆菌）引起的肠道传染病。属乙类传染病。,临床特征 以腹痛、腹泻、里急后