课件：老年医学总论.ppt

老 年 医 学 总 论 Geriatrics,哈尔滨医科大学附属第一医院 韩 辉,仅供内部学习使用,主 要 内 容,一 老年医学的概念及内容 二 衰老的概念及机制 三 老年各系统代谢特点 四 健康老龄化概念及特点 五 老年人的用药原则和药物 作用特点,一 老年医学的概念及内容,仅供内部学习使用,老年医学概念* 老年医学（Geriatrics）是研究人类衰老机制的医学分支。 组成：人体老年性变化，老年病的防治，老年人卫生与保健 涉及领域：有关老年人疾病的预防、临床诊断和治疗、康复、照护、 心理及社会等方面，是新兴的综合性学科。,仅供内部学习使用,老年医学是一门新兴学科,1967年美国57所大学中设立硕士课程 1975年美国国立衰老研究所成立 1989年美国开设老年医学博士课程 我国80年代开设老年医学课程,仅供内部学习使用,（一）国外老年医学的发展 （二）我国老年医学的发展,老年医学的发展概况,（一）国外老年医学的发展,仅供内部学习使用,公元前1500，埃及埃伯斯伯比书最早提出老年人衰弱 希波克拉底认为衰老是湿冷感觉心脏功能减退？ 阿维森纳：1025年巨著医典，提出了老年保健问题：老年人需要有足够的睡眠，应适当运动，适当饮食。,13世纪英国自然科学家和哲学家培根，著书提出老年人应控制饮食、适当运动与休息，适宜的生活方式、良好的卫生习惯和接触异性可以防止衰老。 19世纪末有了激素水平下降导致衰老的理论。 1909年美籍奥地利医学家纳希尔，首次提出了老年医学(Geriatric)，他对生命晚期疾病的治疗原则进行了专门的论述，强调社会因素对老年疾病的影响，这标志着老年医学学科的形成。1914年他写了老年病及其治疗一书，成最早的老年医学教科书，人们称纳希尔为老年病学之父。,仅供内部学习使用,同期英国的Marijory Warrebcf博士称老年医学之母。她于1935年建立老年病床。发现许多长期住院的老年人其实是可以经妥善评估及治疗而出院的。如还提出老年人比起一般人更需要一套全面多专业领域评估，尤其是转入看护机构前，更应给予详尽的生理及心理评估。 1938年德国学者比尔格和阿布德哈隆创办了国际上第一个老年医学杂志。 1939年英国成立了世界上第一个老年学术团体英国老年研究会。,仅供内部学习使用,英国较早在老年医学教育和老年医疗保健方面开展工作，一些教学医院和综合医院先后成了老年病科。 美国在老年医学研究方面也成绩显著，时间与英国几乎同步，1965年后进步显著。 日本起步相对较晚，但发展迅速，具世界领先水平。 20世纪80年代后，联合国和各国政府也逐渐认识到了老年问题的重要性，多次联合国大会都设有老年问题的专题讨论。,仅供内部学习使用,（二）我国老年医学的发展,仅供内部学习使用,2000年前的医学书籍中，对抗衰老和延年益寿有很多论述，并在老年保健方面积累了丰富的实践经验，可以萌生于先秦，形成于秦汉唐，发展于宋元。 先秦时期黄帝内经就系统地阐述了保健养生之道，提出“治本病”预防保健的指导思想。 东汉张仲景伤寒杂病论提出辨证论治疗原则，在老年病的治疗中广泛利用。,仅供内部学习使用,唐代著名医学家孙思邈著备及千金要方着重阐述了老年病的防治，强调老年人用药以补法为主，食疗为先，防病延年，将抗老增寿与预防老年病综合起来。 宋代，我国第一部老年医学专著养老奉亲书问世，该书对老年人的生理、病理、心理及老年病的防治进行了阐述，为当时的老年研究开启了新的思路。,仅供内部学习使用,我国现代老年医学研究工作于上世纪50年代。 1964年中华医学会在北京召开老年医学第一届学术会议。这次会议对我国现代老年学和老年医学的兴起和发展具有划时代的意义。,仅供内部学习使用,老年人年龄划分和分期的标准,年龄分期 分期名称 中文称呼 45-59 老年前期（初老期） 中老年人 60（或65-） 老年期 老年人 80- 高龄期 高龄老人 90- 长寿期 长寿老人,仅供内部学习使用,我国老年人口现状,年份 老年人口数 占总人口比 2000年 1.32亿 10.1% 2010年 1.8亿 13.3% 2020年 2.4亿 17.17% 2050年 超4亿 超30%,*范畴：老年基础医学、老年临床医学、老年预防医学、老年康复医学、老年心理医学及社会医学等。 诊疗模式：由以“疾病为中心”转变为“以患者为中心”。 原则：全人医疗；多学科协作诊疗；全程照料；重视生活质量。 首要目标：提供全面合理的治疗、照护与预防保健服务，最大限度地维持或改善患者的功能状态，提高独立生活能力和生活质量。,老年医学范畴,1、老年基础医学 主要围绕人类衰老问题开展深入研究，不但研究老年期的一般表现，还要研究基本特征，各种疾病在衰老机体上发生发展的过程，衰老机制和延缓衰老的可能，是老年医学的研究前沿。 目前已开始从基因水平和分子水平进行基本原理的探讨。近年又因引入了遗传调控体系，使衰老医学生物学突飞猛进。,仅供内部学习使用,2、老年临床医学 主要围绕老年人疾病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。 老年病特点： a.多病共存 b.发病缓慢 c.临床表现不典型 d.发病原因与年轻人有时不同 e.容易发生并发症或脏器功能衰竭 f.药物治疗容易出现副作用,仅供内部学习使用,3、老年预防医学 社区卫生服务工作是老年预防医学的重要环节。 老年保健通过干预保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身心健康。普及卫生知识，对已患的疾病，即使不能治愈亦要争取减少病残。 许多老年病是中年患病延续下来的，而多病的中年人也难得有健康的老年，所以老年预防医学和老年保健研究都要涉及到中年的防病和中年的保健。,仅供内部学习使用,4、老年康复医学 利用医学科技和康复工程手段，与社会康复、职业康复互相配合，改善因病致残者的生理和心理的整体功能。 预防性康复处理 一般性治疗措施 有目的恢复已丧失的功能,仅供内部学习使用,5、老年心理医学 心理学的分支学科。 老年心理：个体差异大，各种心理技能的发展变化不一致。 研究内容： 老年人感知觉、思维、记忆、情感、性格、能力等心理过程与特征。,仅供内部学习使用,6、 社会医学 是近年来才发展起来的学科，是从社会的角度来探讨老年医学，根据管理学、统计学、流行病学和社会学等科学的方法和成果来研究社会环境对老年人健康的影响，同时也涉及对老年人的各种保健和福利事业。,仅供内部学习使用,我国老年人的死亡序列,仅供内部学习使用,功能、生活质量,骨关节炎,规范治疗,康复照料,高血压病,老年痴呆,预防,健康综合管理,从关注“病”到关注“人”,老年人,仅供内部学习使用,老年医学特色： 整体性和连续性 老年医学核心技术： 多学科团队 老年综合评估 老年综合征,仅供内部学习使用,老年医学的展望,仅供内部学习使用,1、继续大力普遍而深入的开展老年预防医学，增加老年人健康体质 2、加强老年基础医学研究 3、继续加强临床医学研究，提高对老年疾病更有效的防治措施。 4、重视老年社会医学研究 5、研究提高提出老年人生活质量的措施并评价其效果 6、加强老年病防治研究专业队伍的培训,仅供内部学习使用,二 衰老的概念与机制,仅供内部学习使用,31,人体组织结构和生理功能出现自然衰退的现象。 生命过程中，当机体生长发育达成熟期以后，随着增龄而出现的形态结构的退行性改变，是生理功能的降低以及心理功能的衰退等所组成的共同表现。,衰 老 概 念* （Aging）,仅供内部学习使用,32,衰老的基本特点,渐进性 必然性 保守性 内生性 危害性,仅供内部学习使用,33,衰 老 机 制,1、细胞衰老 2、衰老的信号通路 3、端粒与衰老 4、线粒体与衰老 5、基因组稳定性与衰老 6、昼夜节律与衰老 7、衰老机制的假说,仅供内部学习使用,34,细胞衰老 cellular senescence,复制性衰老 replicative senescence 早熟性衰老 premature senescence 发育性衰老 developmental senescence,仅供内部学习使用,35,衰老信号通路,1、p53/p21信号通路 2、p16/Rb信号通路 3、Skp2/p27信号通路,仅供内部学习使用,36,端粒（telomer ）（70年代末由Blackburn和Gall发现）是染色体末端的DNA重复片断，这些小颗粒中并不含有基因，但它们可保护染色体免受伤害（常被比做鞋带两端防止磨损的塑料套）。 不同个体的端粒初始长度也不同，但对每个个体来说，它们则可随时间流逝而变短。端粒丢失到一定程度 即失去对染色体的保护，细胞 随之发生衰老和死亡。,仅供内部学习使用,端粒与衰老,37,线粒体与衰老,ATP-活性氧自由基清除-自噬,仅供内部学习使用,基因组稳定性与衰老,衰老基因”的表达 重复基因耗损 DNA修复能力下降 基因突变,仅供内部学习使用,昼夜节律与衰老,昼夜节律是指人体随地球白天和黑夜24小时变化而出现的生理节律现象，控制该节律的机制成为昼夜钟（circadian clock）。,仅供内部学习使用,40,衰老机制的假说,1.自由基致衰老假说 2.端粒缩短致衰老假说 3.其他：遗传程序学说，自由基学说，免疫功能下降学说，交联学说，差错灾难学说，体细胞突变学说，内分泌降低学说，有害物质蓄积学说，肠道微生态学说等,仅供内部学习使用,41,自由基学说(Free radical theory) ： 自由基是具有一个以上的不成对电子的分子或原子的总称，是正常代谢的中间产物，也来自于环境。 主要包括：氧自由基、羟自由基、过氧自由基、氮氧自由基 自由基具有强氧化作用，损伤生物体的大分子或多种细胞成分。可使不饱和脂肪酸形成脂肪酸形成过氧化脂质，对生物膜、小动脉和中枢神经系统造成损害，造成核酸变性、蛋白质合成受阻，引起蛋白质变性，若长期损害会引起细胞的衰老和死亡。,仅供内部学习使用,42,自由基氧化 蛋白质氧化、 DNA突变断裂 脂质氧化、细胞膜起泡 细胞凋亡 组织器官衰老,仅供内部学习使用,43,端粒缩短致衰老假说 ： 在新细胞中，细胞每分裂一次，染色体顶端的端粒就缩短一次，当端粒不能再缩短时，细胞就无法继续分裂了。这时候细胞也就到了普遍认为的分裂100次的极限并开始死亡。因此，端粒被视为“生命时钟”。,仅供内部学习使用,44,凭借“发现端粒和端粒酶是如何保护染色体的”这一成果，揭开了人类衰老和罹患癌症等严重疾病的奥秘的三位美国科学家（获得2009年的诺贝尔生理学或医学奖。,仅供内部学习使用,衰老与老年病的相关证据,1.尸检不存在“无疾而终”的现象 2.衰老性炎症 3.活化端粒酶或清除衰老细胞可减轻老年病症状 4.端粒缩短与老年病,延缓衰老的作用机制,1.热量限制作用（calorie restriction，CR） 给予低热量、但保证足量蛋白质和微量元素的饮食 2.自噬作用（autophagy） 通过激活特定信号通路，把大分子或损伤的细胞器经溶酶体降解的过程，是与凋亡不同的程序性死亡途径 3.线粒体低促效应 应激反应中线粒体通过激活相关信号通路，改善自身健康状态，减少自由基产生、延长寿命的现象,47,可编辑,延缓衰老的策略,清除衰老细胞,药物延缓衰老,限食疗法,补充干细胞和活性因子,三 老年各系统代谢特点*,仅供内部学习使用,外观特征变化 a 身高缩短 b 头发变白、脱落 c 面部皱纹明显增多 d 皮肤干燥，皱纹多，老年斑,仅供内部学习使用,神经系统变化 中枢神经系统: a 大脑体积缓慢变小，重量减轻 b 脑沟增大，脑膜增厚，侧脑室扩大 c 神经细胞减少以颞上回、中央前回、海马等部位减少最为明显 d 脂褐素（老年色素）随增龄呈线性增加，当增加一定程度时，就会导致神经细胞的死亡。,仅供内部学习使用,神经系统变化 周围神经系统： 神经束内结缔组织增生，神经内膜增生、变性，因而导致神经传导速度减慢，感觉迟钝，信息处理和记忆能力减退,仅供内部学习使用,53,仅供内部学习使用,54,仅供内部学习使用,仅供内部学习使用,56,循 环 系 统 变 化：,1.有功能的心肌细胞减少,心肌收缩功能降低，心排出量降低 2.心肌间质的胶原和弹性硬蛋白随增龄而增加，心内膜出现局部或弥漫纤维化；心脏瓣膜的钙化，心包变直厚而僵化均导致心肌的顺应性降低，特别是左心室的舒张期顺应性下降。 3.外周血管壁硬化，外周阻力增加 4.心搏量随增龄递减 5.心肌收缩、舒张时限延长 6.心脏对颈动脉窦敏感度增加,仅供内部学习使用,57,呼 吸 系 统 的 变 化：,呼吸道粘膜萎缩，润化气体的功能减弱 气道肌力减退，导致打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停 肺弹性回缩力衰减 呼吸运动效率减退 通气功能下降 支气管粘膜腺体增生，分泌物增多，清除力下降 咳嗽反射减退，易误吸,仅供内部学习使用,58,消 化 系 统 变 化：,食管裂孔疝增多 粘膜萎缩，肠上皮化生，胃酸分泌随增龄而降低。 小肠粘膜上皮细胞数目减少，肠绒毛变粗变短，吸收功能下降 大肠肌纤维萎缩，肌层变薄，肌张力减低，便秘 胆囊壁张力降低，胆汁减少 胰腺重量减轻，胰酶分泌下降，影响脂肪吸收,仅供内部学习使用,59,泌 尿 系 统 变 化,肾体积和重量逐渐减少，肾小球数目逐渐减少。 肾血流量和肾小球滤过率减少，每10年下降10% 肾小管细胞数目减少，重吸收功能下降，尿浓缩和稀释功能下降，酸化能力减退。,仅供内部学习使用,造 血 系 统 变 化,骨骼中红骨髓逐渐减少，脂肪细胞增加 胸腺，淋巴组织，脾脏逐渐萎缩 红细胞内二磷酸甘油酸及ATP减少 白细胞中性粒细胞核分叶过多 粒细胞功能功能减退,仅供内部学习使用,61,生 殖 系 统 变 化,男性：精囊前列腺重量减轻，睾丸萎缩，精子数目减少内分泌功能减退，生育力减退 女性：易出现阴道脱垂，子宫，输卵管，卵巢逐渐萎缩,仅供内部学习使用,62,内 分 泌 系 统 变 化,下丘脑-垂体轴的反馈受体敏感性降低 肾上腺退行性改变：雄激素，皮质醇降低 甲状腺摄碘分泌激素能力降低 胰岛功能减退 松果体，下丘脑活动减弱 骨质疏松,仅供内部学习使用,仅供内部学习使用,骨质疏松临床表现,疼痛 驼背,变矮,呼吸障碍 骨折,仅供内部学习使用,四 健康老龄化的概念及特点,仅供内部学习使用,66,健康老龄化,定义： 发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。 核心理念： 生理健康、心理健康、适应社会良好,仅供内部学习使用,67,健康老龄化特点,1.重要脏器的增龄性改变未导致功能异常；无重大疾病；相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内；具有一定抗病能力 2.认知功能基本正常；能适应环境；处事积极乐观；自我满意或自我评价好,仅供内部学习使用,68,健康老龄化特点,3.能正确处理家庭和社会人际关系；积极参加家庭和社会活动 4.日常生活活动正常，生活自理或基本自理 5.营养状况良好，体重适中，保持良好生活方式,仅供内部学习使用,五 老年人用药原则和药物作用特点,仅供内部学习使用,70,多病共存 起病缓慢 变化迅速 发病方式独特 临床表现不典型 并发症多 药物不良反应多,仅供内部学习使用,老年病特点,71,多病共存： 老年人患病多在6种以上，如高血压病、冠心病、糖尿病、脑梗塞。疾病的症状具有非典型性和模糊性特点。,仅供内部学习使用,72,起病缓慢： 老年病多属慢性病，其起病隐匿发展缓慢，长时间无症状，常因体验或因其他症状就医才发现。,仅供内部学习使用,73,变化迅速： 起病隐匿发展缓慢，病情迁延当疾病发展到一定阶段，器官功能处于衰竭的边缘，一旦发生应缴反应，可使原来免强维持代偿状态的器官发生功能衰竭，导致病情恶化。,仅供内部学习使用,74,发病方式独特： 老年人最脆弱的部位是脑、下尿路、心血管，无论何种疾病发生，都可以跌倒、不想活动、精神症状、大小便失禁及生活能力丧失等老年五联征表现出来。,仅供内部学习使用,75,表现不典型： 相当一部分老年人因衰老、病残和疾病交织在一起，使疾病临床表现不典型。 共存的多种疾病之间相互影响，使症状不典型，如老年人体力活动因关节炎、偏瘫而受限时使冠心病不表现出心绞痛。无痛性心肌梗死占20%-80%。三多一少糖尿病的典型表现，老年人无症状占50%。,仅供内部学习使用,76,并发症多： 感染 水、电解质失衡 多器官功能衰竭 运动减少性疾病,仅供内部学习使用,77,药物不良反应多： 老年人肝肾功能减退，而导致药物代谢和排泄功能降低。,仅供内部学习使用,78,老 年 人 用 药 原 则*,受益原则 五种药物原则 小剂量原则 择时原则 暂停药原则 及时停药原则,仅供内部学习使用,79,受 益 原 则,要有明确的适应症 要求用药的受益/风险比值1，如房颤无血液动力学改变，无需使用抗心律失常药物。 选择疗效确切而无不良反应的药物对老年人革兰氏阴性杆菌应选头孢三代或喹诺酮类药物，不使用氨基糖苷类抗生素。,仅供内部学习使用,80,五 种 药 物 原 则,使用5种药的药物不良反应，发生率为4%， 5种为27.3%,仅供内部学习使用,81,小 剂 量 原 则,老年人使用成年人剂量可出现较高的血药浓度，使药物不良反应增加,仅供内部学习使用,82,择 时 原 则,根据疾病、药代动力学和药效学的昼夜规律选择最合适的用药时间进行治疗，已达到提高疗效和减少不良反应的目的。,仅供内部学习使用,83,暂 停 药 原 则,一旦发生药物不良反应,暂停药是最简单、最有效的处理措施。,仅供内部学习使用,84,及 时 停 药 原 则,老年人常期服药十分常见，其中有些药物