课件：烧伤补液.ppt

烧伤补液,烧伤面积估算,手掌法：伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表 总面积的1%。 中国 新九分法：,中国新九分法：,小儿面积估计,头面颈部面积9(12年龄) 臀部及双下肢面积46(12年龄),烧伤深度四度五分法 （2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议讨论通过 ）,四度五分法的病理模式图,一度烧伤,称红斑性烧伤。 伤及表皮浅层,生发层健在。 局部发红，微肿、灼痛、无水疱。 37天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。,浅二度烧伤 水疱性烧伤。 伤及部分生发层或真皮乳头层。 伤区红、肿、剧痛，水疱，内含血浆样黄色液体，创基鲜红、湿润、渗出多。 无感染12周愈合。 其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。,浅二度烧伤,深二度烧伤 表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累。 创基白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网。 创面渗出多、水肿明显， 痛觉迟钝，拔毛试验微痛。 由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。 34周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。,三度烧伤 焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。 创面形成焦痂 ，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色。 焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。 创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。 伤后24周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合。 常遗留瘢痕挛缩畸形。,四度烧伤,（4）度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为度烧伤。早期，深在的度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新，严重者须行截肢术。,烧伤深度判断注意事项,1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。 2、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。 3、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。 4、皮肤的隔热作用较大，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。,烧伤严重程度判断,依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。,烧伤严重程度分类,即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但 若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1、全身情况较 重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性 损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5。,烧伤休克,属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降 发生和发展较其它类型的休克来得缓慢 、度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者均有发生休克的可能,烧伤休克 表现,尿量减少：成人120次/min,脉搏细数无力 口渴 烦躁不安 恶心呕吐 末稍循环不良 血压和脉压差的变化:脉压差4kPa 血氧饱和度下降,补液疗法,补液疗法为防治休克的主要措施。 伤后第1个24小时输液量:每1烧伤面积(、度)，每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml，另加基础水份2000ml。 电解质:胶体溶液比例为2:1。 伤情严重者为1:1。 烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。,电解质,平衡液(乳酸Ringers液碳酸氢钠 Ringers液） 配方 23 等渗盐水（生理盐水5GNS） 13 等渗碳酸氢钠 （145碳酸氢钠 34水）,胶体,血浆 20% 白蛋白150ml NS 血浆代用品(Plasma substitute) 血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(1000ml/24h)、中分子右旋糖酐） 面积30 可全用代用品 面积50 可一半代用品 电：胶1：1,2019/8/20,26,可编辑,补液计划,姓名 年龄 TBSA 总量 院前 计划 胶体 电解质 水 电解质 补液速度 水+5%碳酸氢钠 8:0015:00 d/min 胶 15:00次日7:00 d/min 电解质 尿量维持 6080/ml 水+5%碳酸氢钠 根据尿量调节补液速度 胶,例80%烧伤病人,姓名 年龄 40 TBSA 80 总量80501.5+2000 院前 1000 计划 7000 胶体2000 电解质4000 水1000 电解质 GNS 2600+5%碳酸氢钠 350+水1000 5%GNS 500ml+泰能 100ml 补液速度 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml 8:0015:00 d/min 血浆 400ml 15:00次日7:00 d/min 5%GNS 500ml 尿量维持 6080/ml 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml 根据尿量调节补液速度 血浆 400ml ,量的调节,公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP,公式量不足时补什么,根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：12 水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入 2000ml（1-伤后时间/24）,质的调节,根据肾功K、Na、Cl调节电解质 根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例 根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）,其它治疗的补液辅助,减轻缺血缺氧性损伤 尽快纠正休克、应用含氧液体 减轻氧自由基损伤 Vit C(2030g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E 11.2IUd。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定） 器官的保护 能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健） 激素的应用 35mg/kg/d,延迟补液,补液同前 补液速度 所欠补液量可在12小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量,休克期后的补液,生理量+蒸发量-口服量 蒸发量 2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加10002000ml。,婴幼儿烧伤,生理需要量,生理需要量2岁以下者为90l10ml(kg d)，25岁组7090ml(kg d)，58岁组为5070ml(kg d)，812岁组为50ml(kg d)； 生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算，即第一个10Kg，每天每Kg 100ml；第二个10Kg，每天每Kg 50ml；第三个10Kg，每天每Kg 25ml。如22Kg 体重小儿的每天补充生理需要量：10100+1050+225=1550ml。患儿生理需水量=11515=1725(ml),休克期应补需钠量,生理需钠量23 mmol/(kg d)， 一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15kg 的小孩，生理需钠量为3045 mmol/天，而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降34.5 mmol/L，连续禁食条件下如此补液23天就可能出现低钠血症； 另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为3045 mmol/天，约合200300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/31/2，因此生理补钠量是不可不计的。,补液方案的实施,以15 kg 2岁小孩，度以上烧伤面积10%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300 ml，生理需要量按10 kg100 ml/kg、余5 kg50 ml/kg计为1250 ml，生理需钠量3 mmol/(kg d)为45 mmol，需NaCl 约2.5 g；补液总量：1850 ml。,交替补液方案,0.9% NaCl 150ml 5% 葡萄糖 250 ml+5% NaCO3 10ml 0.9% NaCl 100ml 血浆 100ml 5% 葡萄糖250 ml+5% NaCO3 15ml 0.9% NaCl 100ml 血浆 100ml 5% 葡萄糖250 ml+5% NaCO3 15ml 0.9% NaCl100ml 血浆100ml 5% 葡萄糖 250 ml+5% NaCO3 15ml,也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10% NaCl 15ml和 5% NaHCO3 8ml替代三升袋进行补液。,休克期后的补液,生理需要量+不显性失水量-口服量,烧伤不显性失水,不显性失水量 (25+烧伤面积)体表面积1 或每小时每m2创面蒸发水150ml2 体表面积（年龄+5）0.073 或体重0.035十0.1,低渗性脑水肿,病因 补液不当 血脑屏障通透性高： 缺氧 头面部烧伤：头面部,临床表现与诊断,主要表现为神经系统症状。 早期：多表现为嗜睡、表情淡漠，反应迟钝或烦燥不安，惊厥、抽搐，恶心呕吐而少有喷射状呕吐，当休克已有好转时出现上述症状要特别注意； 晚期：生命体征的变化，体温升高，血压升高，脉博缓慢脉压增宽，潮式呼吸，皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀，脑疝表现，瞳孔忽小忽大或双侧大小不等，颈强直，呼吸节律不齐，单或双侧锥体束征及/或肢体瘫痪；化验检查：血钠135mmol/L。,低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断,治疗,治疗 降颅压治疗 高渗性脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇静脉输入gKg-1次。 利尿剂：利尿酸钠及速尿为高效利尿药，静脉滴注0.51mgKg-1次-1。 肾上腺皮质激素：地塞米松用量，0.10.5mgKg-1次-1，每日次。 保持呼吸通畅和纠正缺氧 。 镇静止惊,腹腔间隙综合征,烧伤引起本症主要原因： 血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活性物质