课件：银屑病关节炎的诊治.ppt

银屑病关节炎的中西医诊治,中日友好医院 中医风湿病科 张英泽,概 述,银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可出现关节强直，导致残废，现归于血清阴性脊柱关节病范畴中,概 述,银屑病关节炎的病因尚不清楚，遗传、免疫、和环境因素在炎症过程的发展中起着重要作用 银屑病患者同时具有HLA-B7和HLA-B27阳性 某种病毒（HIV）或细菌感染 银屑病关节炎的本质是炎症,概 述,该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%-7%发生关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23 一般病程良好，只有少数患者(5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLA-DR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后较差,概 述,约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，约10%出现在关节炎之后，同时出现者约15% 本病与中医学痹病中的“尪痹”、“历节病”较为相似。多由于机体阴阳失调，复感风、寒、湿、热诸邪侵袭，内外合邪，闭阻经络，阴精津液营血不能达于肌肤、关节而致,临床表现,指（趾）炎、腱鞘滑膜炎和肌腱端炎是银屑病关节炎的标志，其病理基础是炎性因子诱发下的炎性细胞浸润和急性渗出,临床表现（关节）,关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，60%患者各类型间可相互转化，合并存在,临床表现（关节）,单关节炎或寡关节炎型：占70%，受累关节以膝、踝、髋等大关节为主，亦可同时累及一、二个指（趾）间关节。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。约1/31/2此型患者可演变为多关节炎类型,临床表现（关节）,对称性多关节炎型：占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等 远端指间关节型：占5%-10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关,临床表现（关节）,脊柱关节病型：约占5%，男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和枢椎不全脱位,临床表现（关节）,残毁性关节型：占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20-30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重,临床表现（分类）,近年有学者将PsA分为三种类型: 类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型； 类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型； 类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型,临床表现（皮肤）,皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发，会阴，臀，脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义 存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35%二者相关,临床表现（皮肤）,临床表现（皮肤）,临床表现（皮肤）,临床表现（指、趾甲）,指（趾）甲表现 约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的重要特征 常见表现为指甲有顶针样凹陷，远端指间关节的指甲有20个以上凹陷时强烈提示PsA，其它有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有指（趾）甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲,临床表现（指、趾甲）,临床表现（关节外）,关节外表现 全身症状 少数有发热，体重减轻和贫血等 系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病,临床表现（关节外）,关节外表现 附着点炎 特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现 本病关节外表现三联症是银屑病皮疹、指甲异常、肌腱附着点炎,实验室检查,本病无特殊性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，免疫球蛋白IgA、IgE增高，补体水平增高等 类风湿因子阴性，少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体 滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主； 约半数患者HLA-B27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关,影像学检查,根据发生率从高到低的顺序，X线异常依次可见于手、足、骶髂关节和脊柱 周围关节炎 周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生，两者造成“铅笔帽（pencil-in-cup）”样畸型；或“望远镜”样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形；长骨骨干绒毛状骨膜炎,影像学检查,中轴关节炎 表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布,影像学检查,超声表现： 外周关节受累指（趾）炎中95%为屈肌腱鞘炎，常为多个关节受累，52%患者表现为关节滑膜炎，多为单个关节受累。 早期屈肌腱鞘受累的超声表现为屈肌肌腱增厚、回声减低，腱鞘增宽或增厚、回声减低，有时可见腱鞘内积液。关节内滑膜炎相对少见，声像为对称或非对称性的滑膜增生或滑膜积液，偶见骨皮质侵蚀，远端关节面呈钩状；关节的其它损害包括关节腔狭窄、肌腱增厚和皮下真皮增厚等 超声图像可以区分肌腱附着端炎和原发性滑膜疾病，也可以进行超声引导下的肌腱端活检,诊 断,国外PsA的分类和诊断标准有多个，应用较广泛的是1973年Moll和Wright标准，此标准需满足以下三个条件：炎性关节炎：即存在外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊柱炎；存在银屑病；常规血清学检查类风湿因子阴性 按照本标准，PsA可分为5个亚型：不对称少关节炎型、单纯远端指（趾）间关节炎型、对称性多关节炎型、残毁性关节炎型和脊柱炎型。本标准诊断PsA的特异性为99.4%,敏感性94%,2019/8/21,26,可编辑,诊 断,临床上银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病,诊 断,2006年CASPAR分类标准： 主要标准：必须有炎性关节炎（关节炎、脊柱炎、肌腱端炎） 次要标准：1）目前有银屑病或既往有银屑病史，或者有银屑病家族史；2）医生查体发现典型的银屑病指甲改变，包括:顶针样凹陷、甲脱离、甲下角化过度；3）类风湿因子阴性；4）指（趾）炎或既往有风湿病医生记录的指（趾）炎史；5）手或足的普通放射线显示：远端指间关节有新骨形成，临近关节边缘的骨硬化，但不包括骨赘形成。目前有银屑病为2分，其它特征均为1分 确定诊断：主要标准+3分或以上次要标准。该标准的特异性为98.7%,敏感性为91.4%,诊 断,CASPAR标准提醒注意：仔细询问病史；查体仔细查找皮疹、指（趾）甲；熟练掌握典型的放射线特点；鉴别不典型的关节炎 该标准特点：强调了不同组织部位分类：外周关节炎、皮肤和指甲病变、中轴关节受累、肌腱端炎、指（趾）炎。更有利于评价药物的疗效,鉴别诊断,类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎,西医治疗,非甾类抗炎药（NSAIDs）：适用于轻，中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应 常用NSAIDs有萘普生、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等,西医治疗,慢作用抗风湿药（DMARDs）：防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物，可联合的药物有沙利度胺、柳氮磺吡啶 来氟米特 ：国外有报道对于中、重度病人可用来氟米特，20mg/日，治疗方法同类风湿关节炎 抗疟药（antimalarials）：抗疟药的应用有争议，有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发，一般发生于用药2-3周后,西医治疗,糖皮质激素：用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用 植物药制剂 雷公藤多甙：30-60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,西医治疗,生物制剂：生物制剂通过特异性地干扰免疫应答某个环节以达到治疗目的，具有选择性高而毒副作用小的特点 针对细胞因子靶向：目前应用最多的是TNF-抑制剂，包括依那西普（etanercept，可溶性TNF受体融合蛋白）、英夫利昔单抗（infliximab，人鼠嵌合的抗TNF-单克隆抗体）、阿达木单抗（adalimumab，全人化的抗TNF-单克隆抗体），均已获得美国FDA批准用于银屑病关节炎的治疗；还有抗白介素单克隆抗体Ustekinumab-抗IL12/23单克隆抗体 针对T淋巴细胞靶向：阿法赛特、依法利珠；针对B淋巴细胞靶向：利妥昔单抗（美罗华）抗CD20,西医治疗,局部用药 （1）关节腔注射长效皮质激素类，适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎 （2）外用药物局部治疗，银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损的类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5%水杨酸软膏剂、焦油类油膏，0.1%-0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇(Calcipotriol，一种维生素D3的衍生物)、维甲酸类药物Tazarotene（他扎罗汀）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素,西医治疗,物理疗法： （1）紫外线治疗：主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物可外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗法） （2）PUVA治疗：即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧补骨脂互，8-MOP），再用长波紫外线（UVA）照射。服用8-MOP期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌机会 （3）水浴治疗：包括温泉浴、糠浴、盐泥中浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 外科治疗 对已出现关节畸形伴有功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等,EULAR治疗PsA十条建议,1、NSAIDs可以缓解PsA的骨骼肌肉症状和体征； 2、活动性PsA（特别是合并多关节肿胀、结构破坏、ESR/C反应蛋白升高、有关节外表现）应该考虑早期使用DMARDs，如MTX、SASP、LEF； 3、活动性PsA合并有银屑病皮疹的患者应优先使用可改善皮疹的DMARDs，如MTX； 4、局部注射糖皮质激素可作为PsA的辅助治疗手段，全身使用糖皮质激素应以最低有效剂量，且需谨慎； 5、对于关节病变活动且至少1种DMARDs（如MTX ）反应差的患者，可以使用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂；,EULAR治疗PsA十条建议,6、有活动性附着点炎和（或）指（趾）炎的患者，如果对NSAIDs或局部注射激素反应差的患者，应考虑使用TNF抑制剂； 7、以活动性中轴关节病变为主，且对NSAIDs反应差的患者，应考虑使用TNF抑制剂； 8、对于病情活动度高且未使用过传统DMARDs(特别是合并关节肿胀、结构破坏、和或有相关的关节外表现，特别是广泛皮肤受累)，可考虑首先使用TNF抑制剂； 9、一种TNF抑制剂治疗失败的患者，可考虑换其他TNF抑制剂； 10、应根据疾病活动度、伴随疾病和安全性等因素调整治疗方案。,中医治疗,（1）风寒湿邪阻痹证 症状：多见于儿童或初发病例。皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，皮损多散见于头皮或四肢，冬季易加重或复发，夏季多减轻或消退。关节疼痛游走不定，遇风冷则加重，得热则舒，舌质正常，苔薄白，脉弦紧 治法：祛风散寒，除湿通络 方药：羌活胜湿汤合黄芪桂枝五物汤加减 生黄芪20g，桂枝12g，羌活15g，当归15g，桃仁10g，红花10g，川牛膝10g，炙甘草6g，独活10g，荆芥10g，青风藤20g，海风藤20g，地肤子10g,中医治疗,（2）血热内生化燥证 症状：皮损遍及躯干四肢，且不断有新的皮损出现。皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙痒，夏季加重。常有低热，关节红肿发热，疼痛较为固定，得热痛增。大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄，脉弦细而数 治法：散风清热，凉血润燥 方药：消风散合犀角地黄汤加减 金银花20g，蒲公英20g，生地黄30g，牡丹皮20g，赤芍20g，丹参20g，水牛角（先煎）30g，苦参12g，知母15g，生石膏（先煎）30g， 地肤子20g,中医治疗,（3）湿热蕴结肉腐证 症状：皮损多发于掌跖及关节屈侧和皮肤皱褶处。皮损发红，表皮湿烂或起脓疱。低热，关节红肿，灼热疼痛。下肢浮肿或有关节积液。阴雨天症状加重。神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数 治法：清热利湿，祛风活血 方药：四妙散合身痛逐瘀汤加减 苍术10g，黄柏12g，生苡米20g，秦艽15g，知母15g，白藓皮20g，苦参12g，茯苓30g，猪苓15g，桃仁10g，土茯苓30g，川牛膝10g,中医治疗,（4）热毒炽盛迫血证 症状：全身皮肤鲜红或呈黯红色，或有表皮剥脱，或有密集小脓点。皮肤发热，或有高热，口渴喜冷饮，便干，尿黄赤，四肢大小关节疼痛剧烈，屈伸困难，舌质红绛，苔少，脉象洪大而数 治法：清热解毒，凉血活血 方药：黄连解毒汤合清营汤加减 黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，栀子6g，金银花30g,连翘20g，生地20g，牡丹皮20g，知母15g，石斛15g，赤芍10g，丹参20g，生石膏（先煎）30g，生薏米30g,中医治疗,（5）阴虚血燥失养证 病程较长，关节局部发热，活动不利，疼痛较为固定。皮肤损害遍及躯干四肢，且不断有新的皮肤损害出现。皮损处皮色暗红、干燥，表面鳞屑少、附着较紧，瘙痒，大便干结。舌质红，苔黄，脉细数 治法：滋阴养血，活血止痛 方药：沙参麦冬汤合四物汤加减 生地20 g，赤芍10g，当归10g，丹皮15g，丹参15g，麦冬10g，天花粉10g，沙参10g，石斛10g，玉竹10g，甘草6g,中医治疗,（6）肝肾亏虚血瘀证 症状：病程迁延不愈，皮损红斑色淡，大多融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛、强直变形，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质暗红，舌苔白，脉象沉缓，两尺脉弱。男子遗精阳痿，妇女月经量少色淡或经期错后 治法：补益肝肾，祛风活血 方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减 生地黄20g，熟地黄20g，当归15g，杜仲12g，山萸肉12g，枸杞子15g，秦艽15g，桃仁10g，红花10g，羌活12g，川芎12g,中医治疗,中成药辨证论治： 寒症：金乌骨通胶囊、天麻壮骨丸、尪痹颗粒（片/胶囊）、草乌甲素片、金匮肾气丸、祖师麻片、益肾蠲痹丸、血塞通胶囊、通痹片等 热症：中成药：二妙丸、三妙丸、四妙丸、湿热痹颗粒（片/胶囊）、知柏地黄丸、帕夫林胶囊、昆仙胶囊等 静脉滴注中药注射液： 兼见瘀血证者，可辨证使用注射用血塞通、丹参注射液等,中医治疗,3.外治法辨证论治： 根据病情及临床实际，选择中药热敷、烫熨治疗和中药热奄包、中药离子导入、中药