课件：异常分娩第版教材.ppt

异 常 分 娩 Dystocia,湘雅医院 姚若进,1,Although the definition of dystocia is “difficult childbirth”, the term is used interchangeably with dysfunction labor and characterizes labor that does not progress normally.,2,The problem may be caused by (1) ineffective uterine expulsive forces; (2) an abnormal lie; presentation, position, or fetal structure; (3) disproportion between the size of the fetus and pelvis, resulting in mechanical interference with the passage of the fetus through the birth canal.,3,It is important that the cause or causes of abnormal labor be determined as accurately as possible so that an effective and safe management plan may be developed.,4,定义 Definition 决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出，为正常分娩 任何一个或一个以上的因素异常，或各因素间相互不能适应,而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩 Dystocia,5,6,顺产和难产在一定条件下可相互转化，如果分娩处理不当，顺产可变为难产；相反，有可能发生难产者，经正确处理，及时了解产程中出现的矛盾，就可能使难产转化为顺产,Table 1 China United States before 1949 1997 1900 1997 Maternal 1500/ 61.9/ 1000/ 7.7/ mortality (per 100,000 ) (per 100,000 ) Infant 200/ 17.5/ 100/ 7.2/ (1 year) (per 1000 ) ( per 1000 ) mortality,7,第一节 产力异常 产力是分娩的动力，只有有效的产力，才能使宫口扩张和先露下降 产力包括子宫收缩力、腹壁肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力，其中以子宫收缩力为主,并贯穿于分娩全过程,8,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常, 或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常 ，简称产力异常 abnormal uterine action,9,10,子宫收缩力异常的分类,协调性（低张性） 原发性 子宫收缩乏力 hypotonic uterine inertia Uterine inertia 继发性 不协调（高张性） hypertonic uterine inertia 子宫收缩力异常 协调性（急产 Precipitate delivery） 子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄环 Uterine hypercontractility 不协调性 Constriction ring of uterus 强直性子宫收缩 Tetanic-contraction-of-uterus,一、子宫收缩乏力 Uterine inertia,【病因 Etiology 】 1.头盆不称或胎位异常 cephalopelvic disproportion or abnormal presentation 先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈 内口，局部不能引起反射性子宫收缩，导致 继发性宫缩乏力,11,2.子宫局部因素 uterine factor 子宫壁过度膨胀，肌纤维失去正常收缩能力 经产妇（multipara）子宫肌纤维变性，结缔组 织增生，影响子宫收缩 子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等，均可引起宫缩乏力,12,3 .精神因素 psychical factor 初产妇（primipara）,尤其35岁以上的高龄初产妇（elderly primipara）,过度紧张、担忧，至睡眠减少，临产后进食不足，过度体力消耗，水、电解质紊乱，均可致宫缩乏力,13,4.内分泌失调 endocrine dysfunction 临产后雌激素、缩宫素、前列腺素等合成与释放减少，雌/孕激素比例失调，肌细胞内Ca+浓度降低，均可影响肌细胞收缩,14,5.药物影响 medicine effect 大剂量镇静剂、镇痛剂、麻醉剂、 肌松剂，如吗啡、氯丙嗪、硫酸镁 哌替啶、苯巴比妥钠等，可使宫缩抑制,15,【临床表现 Clinical presentation】 有协调性子宫收缩乏力 和不协调性子宫收缩乏力两种 根据发生时期分为 原发性宫缩乏力 primary uterine inertia 继发性宫缩乏力 secondary uterine inertia,16,1协调性子宫收缩乏力 又称低张性子宫收缩乏力 hypotonic uterine inertia 宫缩具有正常的节律性，对称性，极性，但收缩力弱，宫腔内压力低 lower uterine tone，15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次/10分钟 当宫缩高峰时，子宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞 由于宫腔内张力低，对胎儿影响不大,17,2. 不协调性子宫收缩乏力 又称高张性子宫收缩乏力 hypertonic uterine inertia 宫缩失去正常的节律性，对称性，极性倒置 宫缩不是起自两侧子宫角部，宫缩的兴奋点来 自子宫的一处或多处，节律不协调，宫缩时宫底部不强下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛,18,这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露如期下降，属无效宫缩 宫腔内压力高但仍属无效宫缩 胎先露不下降 no descent of the fetus 宫口不扩张 no dilatation of the cervix,19,产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安 检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规 律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部 下降延缓或停滞，产程延长,20,Table 2 协调性宫缩乏力 不协调性宫缩乏力 节律性 正常 异常 对称性 正常 异常 极性 正常 异常 宫内压力 低 高 宫口扩张 无 无 先露下降 无 无 产程进展 慢 慢 持续腹痛 无 有 胎心改变 无 有,21,【诊断 Diagnosis 】 产程图 partogram a most useful graphical record of the course of labour 是产程监护和识别难产的重要手段 abnormal partogram,22,23,1.潜伏期延长 prolonged latent phase 初产妇正常约需8小时，超过16小时 称潜伏期延长 2.活跃期延长 prolonged active phase 初产妇正常约需4小时，超过8小时， 而宫口扩张速度初产妇1.2cm/h，经产妇 1.5cm/h，称活跃期延长,24,3.活跃期停滞 protracted active phase 指活跃期宫口停止扩张达2小时以上 4.第二产程延长 prolonged second stage 第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，为第二产程延长,25,5.第二产程停滞：protracted second stage 第二产程达1小时胎头下降无进展 6.胎头下降延缓 prolonged descent 活跃晚期至宫口扩张9-10cm，胎头下降速度初产妇1cm/h，经产妇2cm/h，称胎头下降延缓,26,7.胎头下降停滞 protracted descent 活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时上 8.滞产, prolonged labor 总产程超过24小时 以上八种异常可以单独存在，也可以合并存在,27,28,29,30,31,32,【对母体的影响 Maternal effect】 产妇精神疲惫，全身乏力，严重者引起脱水 dehydration，酸中毒 acidemia 胎头滞留产道过久，压迫尿道和直肠，易发生 产时产后排尿困难 dysuria 严重者可发生尿瘘 vesicovaginal fistula 或粪瘘 fecal fistula 手术产及产后出血 postpartum haemorrhage 产褥感染增多 puerperal infection,33,【对胎儿的影响 Effect on fetus and neonate】 不协调性子宫收缩乏力不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，易发生胎儿窘迫 fetal distress 手术助产增加，易发生新生儿产伤injure 新生儿窒息 neonatal asphyxia 吸入性肺炎 fetal pneumonia,34,【处理 Management 】 一）协调性子宫收缩乏力 hypotonic uterine inertia 查找原因，排除头盆不称，加强宫缩 1 .第一产程 first stage 1)一般处理：补液，灌肠，导尿 2)加强宫缩 ： 人工破膜 artificial membranes rupture,35,宫颈扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈，引起反射性子宫收缩，加速产程进展 现有学者主张胎头未衔接者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降入盆,36,破膜时必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后术者的手指应停留在阴道内，经过12次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出 Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果：,37,Table 3 Bishop 宫颈成熟度评分法 指标 分 数 0 1 2 3 宫口开大(cm) 0 12 34 56 宫颈管消退() 030 4050 6070 80100 未消退为2-3cm） 先露位置 (坐骨棘水平=0) -3 -2 -10 +1+2 宫颈硬度 硬 中 软 宫口位置 后 中 前 Bishop 评分3分，人工破膜均失败，改其他方法 Bishop 评分4-6分，50%成功率 Bishop 评分7-9分，80%成功率 Bishop 评分9分，均成功,38,39,缩宫素 oxytocin Hypocontractile dysfunction usually responds well to an intravenous oxytocin infusion. oxytocin 2.5 units mixed into 5% Glucose 500ml or lactated Ringer solution IV, be careful using this drug! the starting speed is 810 drops/min,40,适用于协调性子宫收缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将催产素2.5U加入5%葡萄糖液500ml内，从4-5滴/分开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过30-45滴/分，维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔23分钟，持续4060秒。对于不敏感者，可增加催产素剂量,41,催产素静脉滴注过程中，应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。10分钟内宫缩超过5次、出现宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注。外源性催产素在母体血中的半衰期为16分钟，停药后能迅速好转，必要时可加用镇静剂以抑制其作用。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于催产素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生,42,2) 地西泮 diazepam 10 mg , IM 能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张 3）前列腺素（prostaglandin，PG） 副作用多，慎用 经上述处理后，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫时，应及时剖宫产,43,2 . 第二产程 second stage (1)若头盆相称-加强宫缩 (2)胎儿窘迫-产钳 forceps delivery 胎头吸引术 vacuum extraction 剖宫产 cesarean section,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,3 .第三产程 third stage 预防产后出血 prevent postpartum haemorrhage 预防感染 prevent puerperal infection,57,二）不协调性子宫收缩乏力 重点在于调节子宫收缩，恢复正常节律性及极性 用强镇静剂 strong sedatives drugs such as pethidine 100 mg IM or morphia 10 mg IM 产妇休息后多能恢复协调性子宫收缩,58,二、子宫收缩过强 Uterine hypercontractility 【临床表现及诊断】 1.协调性子宫收缩过强 急产 Precipitate delivery 总产程3小时,59,子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，宫颈在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不足3小时，称为急产，经产妇多见,60,子宫破裂 rupture of the uterus 如伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫，则可能发生子宫破裂,61,【对母儿影响】 （1）对母体的影响： 宫缩过强过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。接产时来不及消毒可致产褥感染。产后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘滞留或产后出血,62,（2）对胎儿及新生儿的影响： 宫缩过强过频影响子宫胎盘的血液循环，胎儿在子宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚或死亡 胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血 来不及接产，新生儿易发生感染。若坠地可致骨折、外伤,63,有急产史的产妇，在预产期前12周不宜外出远走，以免发生意外，有条件应提前住院待产 预防急产 any oxytocin agents should be stopped immediately,64,提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备,胎儿娩出时勿使产妇向下屏气。来不及消毒及新生儿坠地者，新生儿应肌注维生素K1预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素1500U。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合，并给予抗生素预防感染,65,2、不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩 tetanic contraction of uterus 宫缩间歇期短或者无间歇 产妇持续性腹痛，拒按，烦躁不安 胎位胎心不清，有时出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象,66,子宫痉挛性狭窄环 constriction ring 子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性收缩所形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环 多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见,67,产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张慢 先露下降停滞，胎心时快时慢， 阴道检查可在宫腔内扪及狭窄环， 此环与病理缩复环不同，特点是不随宫缩上升,68,69,【处理 Management】 强直性子宫收缩时用宫缩抑制剂 such as magnesium sulfate (MgSO4) 强镇静剂 strong sedatives such as pethidine 出现胎儿窘迫,病理缩复环 - 剖宫产 C.S,70,71,72,73,子宫痉挛性狭窄环与病理缩复环的区别,第二节 产道异常,Cephalopelvic disproportion exists if the maternal bony pelvis is not of sufficient size and of appropriate shape to allow the passage of the fetal head. This problem may occur as a result of contraction of one of the planes of the pelvis.,74,2019/8/21,75,可编辑,【骨产道异常】 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆 狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄,76,77,骶耻外径 入口前后径 能否自然分娩 临界狭窄 18cm 10cm 多可自然分娩 相对狭窄 16.517.5cm 8.59.5cm 试产后才决定能否 阴道分娩 绝对狭窄 16cm 8.0cm 必须剖宫产分娩,【狭窄骨盆的分类】 1.骨盆入口平面狭窄 contracted pelvic inlet,78,（1）单纯扁平骨盆simple flat pelvis： 骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常,79,（2）佝偻病性扁平骨盆： 由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，入口呈肾形前后径明显缩短.骶骨下段向后移，骶骨失去的正常弯度，变直向后翘；尾骨呈钩状突向骨盆出口平面;髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径； 坐骨结节外翻，使耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽,80,2.中骨盆平面狭窄 contracted midpelvis,坐骨棘间径 坐骨结节间径 临界性狭窄 10cm 7.5cm 相对性狭窄 8.5-9.5cm 6.0-7.0cm 绝对性狭窄 8.0cm 5.5cm,81,（1）漏斗骨盆 funnel shaped pelvis 入口各径线值正常。两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗而得 特点是中骨盆及骨盆 出口平面均明显狭窄， 使坐骨棘间径、坐骨 结节间径缩短， 耻骨弓角度90 坐骨结节间径与出口 后矢状径之和15cm， 常见于男型骨盆,82,（2）横径狭窄骨盆 transversely contracted pelvis 与类人猿型骨盆类似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽 测量骶耻外径值 正常，但髂棘间径及 髂嵴间径均缩短,83,测量骶骨前面弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度即骶棘韧带宽度。若坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度2横指，为中骨盆平面狭窄,84,3. 骨盆出口平面狭窄 contracted pelvic outlet,坐骨结节间径 坐骨结节间径与 后矢状径之和 临界性狭窄 7.5cm 15cm 相对性狭窄 6.5-7.0cm 12.0-14.0cm 绝对性狭窄 5.5cm 11.0cm,85,86,4. 骨盆三个平面狭窄 generally contracted pelvis 骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女,87,88,a small woman is likely to have a small pelvis,89,畸形骨盆 （1）骨软化症骨盆 osteomalacic pelvis,90,（2）偏斜骨盆 obliquly contracted pelvis,临床表现 Clinical presentation 1、入口平面狭窄： 1）衔接受阻 胎先露及胎方位异常： abnormal presentation and position 初产妇呈尖腹，经产妇呈悬垂腹 易出现臀、肩先露 breech and shoulder presentation,91,92,临产后胎头未衔接 engagement， 胎头跨耻征阳性，见图 或者以不均倾位或仰伸位入盆,2） 产程进展异常： disorder labor 常见潜伏期及活跃期早期延长 prolonged early active phase 胎头衔接后，则后期产程进展相对顺利。 绝对性头盆不称时，常导致宫缩乏力及产程停滞,93,94,（3）其他：others 因胎头对前羊膜囊压力不均或胎头高浮， 易发生胎膜早破 premature rupture of membranes 脐带脱垂 prolapsed of umbilical cord 伴宫缩过强者可发生子宫破裂,95,96,2中骨盆平面狭窄的临床表现 (1）胎先露及胎方位异常: 胎头常以枕后位衔接， 因内旋转 internal rotation受阻 而呈持续性枕后位 LOP， 产妇过早出现排便感 bearing down,97,(2) 产程进展异常： 持续性枕后（横）位可使 减速期 deceleration phase 及第二产程延长， 胎头下降延缓与停滞 protracted descend,98,3.骨盆出口平面狭窄 contracted pelvic outlet 常见于男型骨盆，与中骨盆平面狭窄相伴行 临床表现 ： 继发性宫缩乏力及第二产程停滞， 胎头双顶径BPD不能通过骨盆出口,99,【狭窄骨盆的诊断 Diagnosis】 1.病史 history 佝偻病 rachitis，骨结核 tuberculosis， 骨外伤 injure，难产史 2.全身检查 注意身高，脊柱侧突，跛行者 3.腹部检查 abdominal examination 4.骨盆测量 pelvimeter,100,【狭窄骨盆对母儿影响】 1.对产妇的影响 骨盆入口平面狭窄，影响衔接，容易发生胎位异常，引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位,101,胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命,102,2. 对胎儿及新生儿的影响 头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染,103,【狭窄骨盆分娩处理 Management】 1. 入口狭窄 绝对性入口狭窄- C. Section 相对性入口狭窄： 胎儿小， 胎位胎心正常， 可以阴道试产 trial-produce，2-4小时 胎膜早破，缩短试产时间，减少感染 出现产程停滞 或胎儿窘迫- C. Section,104,2.中骨盆平面狭窄 若宫口开全 cervical dilatation up to 10 cm， BPD (biparietal diameter) below station 0 可能自然分娩 spontaneous vaginal delivery 或阴道助产 forceps delivery 若宫口开全1小时以上，产力良好而 BPD above station 0 fetal distress-C. Section,105,3. 骨盆出口平面狭窄 不应阴道试产 当坐骨结节间径+后矢状径15cm 时， 胎头可后移利用后三角娩出， 若坐骨结节间径+后矢状径15cm 时 应行剖宫产术,106,4.骨盆三个平面均狭窄 胎儿小产力好胎位及胎心正常可试产 胎儿较大，合并头盆不称, 或胎儿窘迫， 应行剖宫产 C. Section 5.畸形骨盆 畸形严重，头盆明显不称者， 应及时行剖宫产术 C. Section,107,108,【软产道异常】 一.外阴异常,1.会阴坚韧： 多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开 2.外阴水肿： 临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开 3.外阴瘢痕： 瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术,109,二.阴道异常,1.阴道横隔： 影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产 2.阴道纵隔： 纵隔如阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔,110,3.阴道狭窄： 如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产. 4.阴道尖锐湿疣 病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产 5.阴道囊肿和肿瘤 阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺. 阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产,111,（三）宫颈异常,1.宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术 2.宫颈水肿 宫颈部局麻,如无效行剖宫产 3.宫颈坚韧 宫颈部局麻,如无效行剖宫产 4.宫颈瘢痕 宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产,5.宫颈癌 宫颈质地硬而脆，临产后宫颈扩张时有发生大出血、裂伤、感染及癌扩散的危险，应行剖宫产术,术后放疗，如为早期侵润癌先作剖宫产，随即广切及清扫盆腔淋巴结,112,113,6.宫颈肌瘤 如肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,第三节 胎位异常 abnormal fetal position,持续性枕后位 persistent occipital posterior position 持续性枕横位 persistent occipital transverse position 胎头高直位 sincipital presentation 前不均倾位 anterior asynclitism 面先露 face presentation 臀先露 breech presentation 肩先露 shoulder presentation 复合先露 compound presentation,114,以头先露胎位异常最常见，称头位难产 Dystocia in cephalic presentation 一、持续性枕后位枕横位 临产后胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分 试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方 不能转向前方致使分娩发生困难者，称为: 持续性枕后位 persistent occiput posterior position 持续性枕横位 persistent occiput transverse position,115,【病因 Etiology】 1.骨盆异常 常发生于男型骨盆与类人猿骨盆： 入口平面前窄后宽，胎头易以枕横位 或枕后位衔接 engagement 中骨盆平面狭窄，阻碍胎头 内旋转 internal rotation,116,2. 胎头俯屈 flexion 不良： 枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，以枕额经（11.3cm）通过产道，较枕下前囟经（9.5cm）增加1.8cm，影响内旋转，使胎头在中骨盆发生持续性枕横位、枕后位,117,3.子宫收缩乏力 影响胎头下降、俯屈及内旋转，发生持 续性枕横（后）位 LOT (P) 反过来,持续性枕横、后位使胎头下降受阻,也容易导致宫缩乏力,两者互为因果关系,118,4.头盆不称： 骨盆腔容积小，使胎头下降与内旋转受阻 5.其他： 前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段宫颈肌瘤均可影响胎头内旋转,119,【临床表现及诊断 Clinical presentation and Diagnosis】 1. 胎头枕部压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀 及排便感，致使宫口尚未开全时，过早 屏气，第一产程即加腹压用力而消耗 体力，致第二产程腹肌收缩乏力，胎 头下降延缓或停滞，第二产程延长,120,2. 腹部检查，前腹壁易触及胎儿肢体 胎背偏向母体的后方或侧方 胎心在偏外方或侧方听得最响亮 3、肛门检查及阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上， 但前囟在前，后囟在后 因胎头水肿触不清颅缝及囟门时， 可借助胎儿耳廓及耳屏位置判定胎方位,121,122,123,【分娩机制】: 枕左(右)后位: 胎头俯屈较好,以前囟为支点 胎头俯屈不良,以鼻根为支点,124,枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出,【母儿影响 】 产妇:继发性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿:胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高,125,【处理】 骨盆无异常胎儿不大，可试产trial-produce 第一产程，密切观察产程进展及胎心变化，防止产妇过早屏气 bear down or push，以防宫颈水肿及体力消耗 宫缩乏力时，加强宫缩，出现胎儿窘迫剖宫产 C. Section,126,第二产程 及时行阴道检查，可手转胎头至枕前位阴道助产分娩 若胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或胎儿窘迫，则应行剖宫产 C. Section 第三产程 做好新生儿复苏抢救准备， 防治产后出血，缝合软产道裂伤，预防感染 prevent puerperal infection,127,128,二.胎头高直位（sincipital presentation）,【定义】当胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝位于骨盆入口平面前后径上时 高直前位：胎头枕骨向前靠近耻骨联合 高直后位：胎头枕骨向后靠近骶岬,129,【病因】,头盆不称: 最常见骨盆入口平面狭窄、扁 平骨盆,特别是胎头大 腹壁松弛: 胎背朝前,胎头高浮 胎膜早破:,130,【诊断 diagnosis】,临床表现: 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛 腹部检查: 高直前位时胎背靠近腹前壁,胎心位置 稍高在近腹中线听的最清楚 高直后位时胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏,131,阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前 B超检查:,132,【分娩机制 lab