课件：如何进行问诊.ppt

,如何进行问诊,第二章 问 诊,意义: 病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。,环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。,第一节 问诊的意义及方法,方法:,获取基本信息,假定诊断,获取诊断信息,评估假定诊断,通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环,重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。,第二节 问诊的内容,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系,主诉,现病史,既往史,个人生活史,家族史,一般情况,1主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天“，“畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天“，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余“。 2主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。 3记录主诉的要求 记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年“或“心脏病2年“，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦1年“或“心悸、气短2年“等。,1.起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情 况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如 脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓 慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与 某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高 血压危象常发生于激动或紧张状态时。,2.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。,1.社会经历: 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。,职业及工作条件: 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 冶游史: 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病),2.精神情志,4.婚姻生育,5.小儿出生前后情况,3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其 他异嗜物和麻醉药品、毒品等,第三节 问现在症,热,寒热的含义:,一 问寒热,寒热形成的机理,一、问寒热,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份恶寒就有一份表证” 。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。,根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：,经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因 阳气虚衰,形体失于温煦所致。 突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主要见于里实寒证 【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】,汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。,二 问汗,有汗无汗,局部出汗,问 汗,有汗中风表虚证、表热证,无汗伤寒表实证,有汗里热证,无汗久病里证：阳虚、津血亏耗,表,里,头汗,半身汗,手足心汗,心胸汗,阴汗：下焦湿热郁蒸,特殊出汗,自汗,盗汗,战汗,冷汗： 多因阳气虚或惊吓所致。,黄汗：多因风湿热邪交蒸,热汗：多因里热蒸迫所致。,绝汗,自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症 状。其病理机制如下：,盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。,病理机制：,战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶 段。,病理机制:,绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。常是亡阴或亡阳的表现, 又称为脱汗。 分以下两类,头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。,病理机制：,半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。 或左侧,或右侧,或见于上半身, 或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。,手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：,病理机制：,心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。多见于以下两种类型,三 问疼痛,疼痛形成机理示意图,“问疼痛” 的要点： 性质、部位、程度、时间、喜恶,疼痛,因实致痛,感受外邪,气滞血瘀,痰浊凝滞,食滞虫积,阻滞脏 腑经络,闭塞气机使气血运行不畅,不通 则痛,因虚致痛,气虚不足,阴精亏损,脏腑经 络失养,不荣则痛,气虚不足,（一）疼痛的性质【表1 】,三 问疼痛,【表2 】,三 问疼痛,（二）疼痛的部位【表1 】,三 问疼痛（二）疼痛的部位【表2 】,三 问疼痛（二）疼痛的部位【表3 】,头晕 胸闷 心悸 其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木,主要内容:,各类头晕归类分析表,（二）胸闷,【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的症状。,【各类胸闷的表现和临床意义】见下表,（三）心悸,【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。 【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种: 心胆气虚，突受惊吓； 胆郁痰扰，心神不安； 心气、心阳亏虚，鼓动乏力； 心阴、心血不足，心神失养； 心脉痹阻，血行不畅； 脾肾阳虚，水气凌心等。,【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。,【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表,（三）心悸,主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】,（四）其他,主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表2】,（四）其他,（一）问耳,（二）问目,【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如,灵枢口问所说: “ 阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,睡眠于卫气运行关系图,【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、 有无多梦等情况,【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要 有失眠和嗜睡。,睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。,失 眠,病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚 阴盛或痰湿内盛所致。,嗜 睡,概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。,困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清 阳不升所致。 饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健 运，清阳不升，脑失所养引起。 精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者 多因心肾阳虚，神失温养所致。 大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。 伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前 面几种不同，前面的都神志正常。,昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。 昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。 嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。,比较,【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食 量以及口中气味等情况。 【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情 况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。 【内容】 口渴与饮水 食欲与食量 口味,(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。 祥见下表：,(二)食欲与食量,【概念】食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。 【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。 【主要内容】： 食欲下降 食欲亢进 嗜食异物 祥见下表：,偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。,食欲与食量,常见食欲与食量异常的含义比较图,食量 变化,渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈,渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。,“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为 “除中”,(三)口味 1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯 胃。 2.口甜：多因湿热蕴结于脾。 口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。 3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。 4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。 5.口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。 6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆 7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛,【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况； 判断疾病寒热虚实的重要依据。,【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。,（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。,便次异常,便秘:又称大便难。指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。,胃肠积热 阳虚寒凝 气血阴津亏损 腹内癥块阻结,肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘,外感风寒湿热疫毒之邪 饮食所伤，食物中毒 痨虫或寄生虫积于肠道 情志失调，肝气郁滞 久病脾肾阳气亏虚,泄泻:又称腹泻。指大便次数增多，粪质稀薄不 成形，甚至呈水样的症状。,脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下 趋,临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。,便质 异常,完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。,溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。,脓血便:多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。,便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。 近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔直肠癌等肛门部病变。,(二)小便,一般情况下，健康成人日间排尿35次，夜间排尿01次。一昼夜总尿量约10002000ml。尿量和尿次的多少受温度(气温、体温)、饮水、出汗和年龄等因素的影响。,【概述】正常情况：初潮（1315A），周期28天左右，经期35天，经量中等(一般50100ml),绝经49A左右。因地域、气候、营养不同有异。经色正红无块，妊娠及授乳期停经，个别妇女终身不来月经，却有生育能力者为暗经。 【询问要点】月经的周期、经期，月经的色、质、量及行经有无异常情况，必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。 1.经期异常 (1)月经先期：气虚、血热 (2)月经后期：血虚、阳虚，瘀痰寒气阻滞 (3)月经先后无定期：脾肾虚损，肝郁气滞血瘀 2.经量异常 (1)月经过多：血热、气虚、瘀阻。 (2)月经过少: ：血瘀、痰湿、寒凝、血虚、肾精不足。 (3)崩漏：血热、瘀阻、脾肾气虚 (4)闭经：继发性闭经- 气滞血瘀、寒凝痰阻、阴 阳气血亏虚。原发性闭经应排除生殖器官疾病和发育障碍。,自学为主,(一)月经,3.经色、经质异常: 经色淡红质稀气虚、血虚 经色深红质稠血热 经色紫暗有块寒凝血瘀 4.痛经:指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称经行腹痛。,前 （一周） 经期 _（一周） 后 胀、剌、冷痛 隐痛 气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足,(二)带下 在正常情况下，妇女阴道内有少量无色、无臭的分泌物，谓之带下。若带下明显过多，淋漓不断，或色、质、气味异常，即为病理性带下。问带下，注意量、色、质、气味及兼症。因带下颜色不同，分： 1白带：量多色白质稀无臭虚寒证（脾虚湿困、脾肾阳虚） 2黄带：量多色黄质稠臭稠实热证（湿热下注）3赤白带：量多赤白相间质稠臭秽肝经郁热，湿毒蕴结，癌症。,名词解释： 主诉 恶寒 畏寒 发热 恶风 壮热 潮热 身热不扬 微热 头晕 心悸 自汗 盗汗 战汗 便秘 泄泻 里急后重 尿频 癃闭 崩漏 痛经 失眠 嗜睡 纳呆 消谷善饥 问