课件：住院病人首次护理评估单.ppt

住院病人首次护理评估单,公安县中医院 刘志梅,中医首次评估单填写中的一些缺陷,1、漏项 如带下、发作时间忘填。 2、自相矛盾的地方 “感知”处填疼痛，部位填腹部，后面脘腹处却填“正常”，前面饮食填“正常”，后面饮食填“不节”。,中医首次评估单填写中的一些缺陷,3、可填得更严谨的一些地方 舌苔 疼痛的性质有：胀痛、隐痛、刺痛、钝痛、 闷痛、锐痛等。 疼痛的时间有：2小时前、饭后半小时、 持续性、间断、偶作。,中医首次评估单填写中的一些缺陷,车祸伤 要填成“外力撞击”，在跌倒风险评估里的最后 一个“其他”栏内填写 ；宫外孕应算作人流 病位 （中医注重整体观念，各脏腑有相生相克的关系） 牙龈痛 因是胃火上炎所致，病位有两个：胃、牙龈。 脑梗塞（中风） 如是肝阳上亢所致，病位有两个：肝、脑。 如是肝肾亏虚所致，病位有三个：肝、肾、脑。 肺结核 因肺肾阴虚所致，病位有两个：肺、肾。,中医首次评估单填写中的一些缺陷,4、模板可以改进的地方 浊气味应改成“气味”，浊是前面咳声重浊里的一个字。 感知后应有其他 。 脘腹里选项缺一个“腹痛喜按”。 选项是非此即彼，太单一，可以选几种的，如“脉象”、“六淫”、“病性”中,住院病人首次护理评估单,科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_ 文化程度：文盲 小学 初中 高中/中专 大专 本科及以上 其他_ 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： _ 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断：_ 西医门（急）诊诊断： _ 过敏史：药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 其他 _,住院病人首次护理评估单,一、四诊检查 (一)望诊 望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他_ 面色：如常 红润 两颧潮红 白光白 苍白 萎黄 青紫 无光泽 其他_ 形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他_ 形体：正常 肥胖 消瘦 其他 _ 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他_ 皮肤：色泽：正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血点 破溃 痈疖 水肿 其他_ 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他_ 咳嗽：无 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他_ 咳痰：无 有（痰量 痰黄 痰白 黏稠 稀薄 不爽 其他_ 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 其他_ 舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕裂纹胖大 瘦小 其他_,住院病人首次护理评估单,（二）闻诊 声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重 浊气味：无 有（臭 腥臭 其他_ （三）问诊 寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他_ 汗：正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他_ 感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质： 发作时间：_ 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他_ 听力：正常 下降 耳聋（左 右） 视力：正常 下降 失明（左 右） 睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 辅助用药 饮食：饮食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他_ 大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 失禁 造瘘 其他_ 小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他_ 经产：胎 产 人流 自然流产 经带 其他_,（四）切诊 脉：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他_ 脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其他_ 二、辨 证 （一）病因 外感六淫（风 寒 暑 湿 燥 火) 内伤七情（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 饮 食（不节 不洁） 劳倦 外伤 其他_ （二）病位 心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 其他_ （三）病性 气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他 _,住院病人首次护理评估单,三、跌倒风险评估 跌倒史 活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常 慢 性 病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他：_ 药物治疗：无 有 四、健康教育认知评估 宗教信仰：无 佛教 基督教 天主教 其他_ 对疾病的认识：认识 部分认识 无认识 对健康知识的需求：有需求 无需求 入院介绍：住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 疾病相关知识 其他：_ 护士签名： 年 月 日,住院病人首次护理评估单,科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号 文化程度：文盲 小学 初中 高中/中专 大专 本科及以上 其他 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断： 西医门（急）诊诊断： 过敏史：药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 其他 一、四诊检查,住院病人首次护理评估单,一、四诊检查,望 诊,1,闻 诊,2,问 诊,3,切 诊,4,（一）望诊,望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他 有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然， 体态正常反应灵敏，言语清晰意识清楚。 谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。,（一）望诊,面色：如常 红润 两颧潮红 白光白 苍白 萎黄 青紫 无光泽 其他 五色主病：青为肝 赤为心 白为肺 黄为脾 黑为肾 青色：主寒证、痛证、瘀证、惊风证 赤色：主热证 黄色：主湿证虚证 白色：主虚证、寒证、失血证 黑色：主肾虚证、瘀血证、水饮证 两颧潮红阴虚阳亢 如肺结核病人（血热促成皮肤络脉充盈） 白光白阳气不足 阳虚（阳气不足，气血运行无力，不能上荣于面） 苍 白气血虚 若暴病面色苍白，常为阳气暴脱，血行迟滞之征象。 如面色苍白，腹痛剧烈或寒栗,多因阴寒凝滞，经脉拘急所致。 晦 暗（黑色）尿毒症病人 （肾阳虚衰，则水寒阴盛，经脉失其温 养而拘急，血行不畅，故见黑色）。 色黑而肌肤甲错为有瘀血,（一）望诊,形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他_ 形体：正常 肥胖 消瘦 其他_ 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他_ 皮肤：色泽：正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血点 破溃 痈疖 水肿 其他_ 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他_ 咳嗽：无 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他_ 咳痰：无 有（痰量 痰黄 痰白 黏稠 稀薄 不爽 其他_,（一）望诊,舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 其他_ 薄白苔为正常舌苔，苔薄白润，布于舌中、根部 薄黄苔见于邪初入里（刚开始发热，而且是低热的病人）(或者低热已退的病人） 黄 苔苔色愈黄，邪热愈重；淡黄为热轻，深黄的热重，焦黄为热结。 白 苔一般主表证寒证，分为薄白苔、厚白苔。 厚白苔多主痰湿，食浊内阻。 白 腻苔腻,指苔粘腻，揩之不去,多为湿浊痰饮，食积所致苔腐，指苔如豆腐渣， 揩之可去，多为实热蒸化胃中食浊所致。 黄 腻为湿热蕴结，熏结于舌。 黑 苔病情较严重，主里寒、里热证。,（一）望诊,舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕裂纹胖大 瘦小 其他_ 淡红舌正常。 淡 白较正常舌色浅淡，主虚证或虚寒证（因气血亏虚，血不荣舌；或因阳气 衰微，运血无力，不载血以上荣，致舌色浅淡。） 红 绛主热证。 青 紫主瘀血证、寒证或热证。色紫暗或见瘀斑，多为气滞血瘀；色绛紫而干， 多为热证；色淡紫或青紫润滑，多为里寒证。 舌边尖红舌尖红，为心火亢盛，舌边红者，为肝胆水旺；舌中红者，为中焦热盛 齿痕裂纹胖大胖大：较正常舌体肥厚，胖大者称为胖大舌，如中毒病人、水肿 病人可出现。 齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致 裂纹：舌面上有明显的裂沟,多由阴液亏损不能荣润舌面所致，若舌质 红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴津亏损；舌色淡白而有裂 纹常是血虚不荣的反应。（若正常人有裂纹舌者，临床上无诊断意义。） 瘦小特别虚弱的病人（阴血亏虚，舌体不充）。,（二）闻诊,声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重 浊气味：无 有（臭 腥臭 其他,（三）问诊,寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他 潮热：发热如潮有定时，按时而发。 壮热：病人高热不退。 汗：正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他 自汗：日间经常汗出，活动后更甚，多见于气虚、 阳虚证。（不能固护肌表） 盗汗：入睡后汗出，醒后即止，如结核病人。 大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖 休克的病人易见，立即采取抢救措施）。,（三）问诊,感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质： 发作时间： 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他 听力：正常 下降 耳聋（左 右） 视力：正常 下降 失明（左 右）,（三）问诊,睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 辅助用药 夜梦纷纭：睡觉时一个接一个的梦不断（多梦） 饮食：饮食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他 纳呆：没有食欲，不想进食。 多食善饥：糖尿病病人，食欲过于旺盛，食后 善于饥饿。 饥不欲食：有饥饿感，但不想进食。,（三）问诊,大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 失禁 造瘘 其他 溏薄：大便水分偏多而不成形，便次增多。 完谷不化：粪便中含有较多未消化的食物。 小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他 清长：多见于糖尿病病人或肾功能不全的病人。 短赤：多为热证。 浑浊：淋证病人（膏淋、尿呈米泔样）。 淋漓不尽：小便后点滴不尽，多见于一些前裂腺 增生的病人。,（三）问诊,经产：胎 产 人流 自然流产 经带 其他 经 带：闭经、痛经、崩漏统称为月经不调。 白带、黄带、赤白带异常白带。 闭 经：女子年过18周岁，月经尚未来潮或曾来而 又中断3个月以上者。 崩 漏：指非行经期间阴道出血者。来势迅猛而量 多，谓之崩；持续出血，来势缓而量少,淋 沥不断,谓之漏。 赤白带：白带中夹有血液。,（四）切诊,脉：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他 浮脉：轻取即得，主表证（感冒）。 沉脉：轻取不应，重按始得，主里证。 数脉：每分钟脉搏在90次以上。 迟脉：每分钟脉搏在60次以下。 弦脉：端直以长，如按琴弦，脉管较硬（疼痛、肝胆疾病）。 滑脉：往来流利，应指圆滑，如盘走珠(孕妇、痰饮内盛病人) 涩脉：往来坚涩不畅，有如轻刀刮竹。 洪脉：指下极大，来盛去衰，势如波涛汹涌主阳热亢盛。 细脉：脉细如线，但应指明显主气血虚衰。 结代：脉来缓慢而时一止；动而中止，良久方来脉搏短 拙，心功能不好的病人。 脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其他,二、辨 证,（一）病因,外感六淫(风 寒 暑 湿 燥 火) 内伤七情(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 饮 食（不节 不洁） 劳倦 外伤 其他 喜伤心，怒伤肝，忧思伤脾， 悲伤肺，恐惊伤肾。,（二）病位,心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 其他,（三）病性,气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他,三、跌倒风险评估,跌倒史 活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常 跌 倒 史：疾病导致的跌倒；跌倒导致的 疾病才打“”。 慢 性 病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他： 药物治疗：无 有,四、健康教育认知评估,宗 教 信 仰：无 佛教 基督教 天主教 其他 对疾病的认识：认识 部分认识 无认识 对健康知识的需求： 有需求 无需求 入院介绍：住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 疾病相关知识 其 他： 护士签名： 年 月 日,住院病人首次护理评估单填写说明,1、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“”，应根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，按几岁几月记录。,住院病人首次护理评估单填写说明,4、发病节气：应根据农历24节气如实填写。 5、中、西医门(急)诊诊断：指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门 (急)诊诊断。 6、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。,住院病人首次护理评估单填写说明,7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。 体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时数据,因病种体重不能测量者，可填“免测”。 8、辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性(可在所列项目内选择打钩),住院病人首次护理评估单填写说明,9、跌倒风险评估 活动异常：若有活动异常者,应填写具体活动能力情况。 辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。 睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者,需填写具体药物名称。 慢 性 病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的疾病名称。 药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 其 他：对以上评估未涉及内容如实填写。,住院病人首次护理评估单填写说明,10、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填