课件：关节炎的鉴别诊断.ppt

关节炎的鉴别诊断,浙江大学附属一院风湿免疫科 林 进,2019/8/21,病因复杂 常为多种疾病的早期表现 结缔组织病相关的关节炎,2019/8/21,结缔组织病,定义：泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。 分类：根据美国风湿病学会编著的风湿病概要一书将风湿病分为十大类。,2019/8/21,弥漫性结缔组织病， RA,SLE,SSc,PM等 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病,2019/8/21,关节疼痛，肿胀，畸形，活动障碍 ESR/CRP RF(+) HLA-B27(+) ANA(+) ,2019/8/21,问病史,年龄，性别，病程，急性/慢性起病 外周/中轴关节受累为主 关节疼痛伴/不伴肿胀 晨僵 活动后能/否缓解 静息痛,2019/8/21,肌痛、肌无力 雷诺征 口腔溃疡 脱发 口/眼干 ,2019/8/21,体检,关节红、肿、热、压痛 活动度 皮疹 肌肉压痛,2019/8/21,检验,风湿全套 ESR CRP RF/CCP ASO,2019/8/21,ESR/CRP正常或轻度升高 生长痛 骨关节炎 骨质疏松,2019/8/21,生长痛,以膝、踝关节常见 儿童及青春期为常见 夜间痛，晨起消失,2019/8/21,骨关节炎（OA）,2019/8/21,骨关节炎,女性，50岁，超重，职业相关 矿工: 髋和脊柱 拳击手:掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节 呈世界性分布，是最常见的关节炎,2019/8/21,多累及负重关节 关节疼痛、畸形、活动受限 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成 RF（）,2019/8/21,2019/8/21,2019/8/21,2019/8/21,2019/8/21,疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节,2019/8/21,2019/8/21,膝关节OA分类标准 （ACR，Arthritis Rheumatism, 1986）,临床实验室 膝关节痛（+） 至少以下9项中的5项： 年龄 50 岁 僵硬 30 分钟 骨擦音 骨压痛 骨性增大 无触摸发热感 ESR 40 mm/h RF 1: 40 SF OAsynovial fluid signs of OA (clear, viscous, or white blood cell count 2000/mm3).,临床X线 膝关节痛（+） 至少以下3项中的1项： 年龄 50 岁 僵硬 30 分钟 骨擦音 X线：骨赘形成,临床 膝关节痛（+） 至少以下6项中的5项： 年龄 50 岁 僵硬 30 分钟 骨擦音 骨压痛 骨性增大 无触摸发热感,敏感性：92 91 95% 特异性：75% 86% 69%,骨质疏松症,全身性的骨病 骨量降低，使骨骼微细结构发生破坏 导致骨骼的脆弱 增加骨折的发生,2019/8/21,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等 继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP 特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等,2019/8/21,1999年调查发现60岁以上人群骨质疏松患病率，正位腰椎男女分别为11%和21%，股骨颈分别为11%和27%。 骨质疏松症的发病率已跃居为世界各种常见病的第7位。 每年的10月20日是“世界骨质疏松日” 2006年，刘忠厚报导我国大约7.01%的发病率：9060万,2019/8/21,腰背部疼痛为主，也可为全身骨骼疼痛或髋、膝、腕关节疼痛。 驼背及身高缩短，是椎体发生慢性累积性和压缩骨折的结果。 骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端及股骨近端。 呼吸功能下降，胸腰椎压缩性骨折、脊椎后弯、胸廓畸形，肺活量和最大换气量显著减少，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。,2019/8/21,老年，女性，肥胖 隐匿性起病，“静默的杀手” 钙、VD、蛋白质摄入不足 吸烟 饮酒、茶、咖啡、碳酸饮料 疾病，性腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肝病和钙代谢紊乱、骨软化症、某些肿瘤和肾病等 药物，糖皮质激素、肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸性药物,2019/8/21,骨密度 T12.5SD 骨量减少 T2.5SD 骨质疏松 X线摄片,2019/8/21,ESRRF(-),外周关节为主，无脊柱受累 痛风性关节炎 反应性关节炎 链球菌感染后状态（急性风湿热） 外周关节和脊柱关节均受累 血清阴性脊柱关节病 恶性肿瘤相关的关节炎,2019/8/21,外周关节为主，无脊柱受累 痛风性关节炎 反应性关节炎 链球菌感染后状态（急性风湿热）,2019/8/21,痛风性关节炎,痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。 代谢综合征，高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症,2019/8/21,40岁，男性，肥胖，代谢综合征 急性红、肿、热、剧痛 第一跖趾关节最易累及，反复发作可累及多个关节 有诱因，可自行缓解 秋水仙碱有效诊断性治疗,2019/8/21,痛风石沉积白色石灰样，偏振光显微镜双折光针样结晶 关节变形 肾脏损害 血尿酸水平升高,2019/8/21,反应性关节炎,急性起病 发病前46周有感染性疾病（如结膜炎、尿道炎、宫颈炎），可有/无细菌学证据 以下肢为主，非对称，寡关节炎/脊柱关节病 ESR/CRP，RF(-)，HLAB27(+)/(-) 结核反应性关节炎,2019/8/21,2019/8/21,33,可编辑,链球菌感染后状态 （急性风湿热）,起病前46周有链球菌感染依据 发热，游走性多关节痛 皮下结节，环形红斑，舞蹈征 ESR/CRP，ASO , RF(-) 仅累及关节风湿性关节炎,2019/8/21,外周关节和脊柱关节均受累 血清阴性脊柱关节病 强直性脊柱炎 炎性肠病性关节炎 银屑病关节炎 恶性肿瘤相关的关节炎,2019/8/21,血清阴性脊柱关节病（SPA）,主要表现： 1 中轴病变（炎性下腰痛） 2 外周关节炎 3 附着点炎 4 器官损害,2019/8/21,起病年龄40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻(静息痛) HLA-B27阳性 有家族史 ESR/CRP增快,2019/8/21,炎性下腰痛(IBP),SPA亚型,1 强直性脊柱炎 2 银屑病关节炎 3 炎性肠病性关节炎 4 反应性关节炎 5 未分化脊柱关节病,2019/8/21,2019/8/21,心脏 (主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞),眼 (急性前葡萄膜炎),肺 (限制性肺疾病, 肺尖纤维化，囊性变),肾 (淀粉样变),皮肤 (银屑病样改变，指甲损害),马尾综合征 骨质减少，骨质疏松 脊柱骨折,肠道 (炎性肠病, 镜下炎性病变),肢端 指炎,SPA的关节外表现,2019/8/21,Nonapeptide (Arginine at P2),MHC Class I Molecule HLA-B27,CD8+ T cells (T cell receptor),Bacterial Antigen ? Autoantigen ?,groove,Madden DR, et al. Nature. 1991, 353: 321-325.,HLA-B27,强直性脊柱炎,2019/8/21,主要影响脊柱，肌腱起止点，外周关节和眼 炎性下腰痛 (IBP) 1/3 患者病情严重 总体流行性高 (0.5%) 病因不明,2019/8/21,明确的遗传因素 (新基因!) HLA-B27 相关性强 诊断迟缓 (57 years) 生活质量下降 直接/间接的费用 有新的有效治疗方法 !,2019/8/21,2019/8/21,NSAIDs反应好,SpA家族史,临床症状,影像学检查,实验室检查,HLA-B27(+),CRP/ESR增高,SpA/AS的诊断,IBP,病史,Braun J, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2006, 2:536-545.,8个月前两侧臀部交替的轻微钝痛，4个月前出现慢性下腰疼痛、晨僵，时常于深夜或清晨痛醒，热水浴、体育锻炼能令这些症状很大程度上缓解，而静坐超过2小时则加重，这些症状逐渐影响他的生活质量。 口服双氯芬酸（75mg，2次/日）1个月症状有所改善,2019/8/21,男性，28岁，病程8月,过去2年曾有急性眼痛、眼红3次，伴视力模糊，1次累及右眼，2次累及左眼，发作均予以类固醇激素滴眼 骨盆正位未见明确的骶髂关节炎征象，实验室检查发现CRP水平升高，ESR52mm/h，HLA-B27（） 查体：腰椎棘突、骶髂关节有触痛，行走时有轻微僵硬步态,2019/8/21,2019/8/21,ESRRF(),类风湿关节炎 其他弥漫性结缔组织病相关的关节炎 恶性肿瘤相关的关节炎,2019/8/21,类风湿关节炎,病因不明的自身免疫性疾病 ，多见于中年女性 我国的患病率约为0.32%0.36% 主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，造成关节软骨、骨和关节囊破坏 ,最终导致关节畸形和功能丧失。,2019/8/21,2019/8/21,诊断,RA诊断标准(ACR,1987) 晨僵至少1h(持续=6w) 3个或以上关节肿(持续=6w) 腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w) 对称性关节肿(持续=6w) 皮下结节 手X线平片改变 RF阳性(滴度1:20) 具备以上4条或以上者可确诊为RA,2019/8/21,其他弥漫性结缔组织病相关 关节炎,有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化症，幼年慢性关节炎、成人STILL病等）的表现 ANA全套 无骨侵蚀 X线基本正常 无永久性残疾,2019/8/21,抗核抗体（ANAs）是所有抗细胞核成分的抗体总称，其敏感性高而特异性差。作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。 ANA谱分以下四类：,2019/8/21,抗核抗体谱,（1）抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。 （2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性狼疮时出现。,2019/8/21,（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。 抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。,2019/8/21,抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。 抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD，故得名。其为SSc的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。,2019/8/21,抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。 抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。,2019/8/21,恶性肿瘤相关的关节炎 （癌性风湿征）,恶性肿瘤患者出现骨骼肌肉疼痛的表现而未发生骨转移“称之为癌性风湿症。 可能的机制： 肿瘤代谢产物对远处骨关节肌肉组织产生影响， 即表现为副癌综合征。 因继发性淀粉样变性，淀粉样物质积聚在骨关节肌肉组织引起疼痛。,2019/8/21,骨关节肌肉疼痛是风湿病和癌性风湿症最常见的症状。,2019/8/21,相似处： 多数情况下无特征性的鉴别 多关节累及，多不对称，伴关节肿胀及短时晨僵 非甾类抗炎药、激素止痛有效,不同点： 癌性风湿症受累关节X线及CT检查正常 癌性风湿病应用非甾类抗炎药和激素可暂时止痛,但病情往往持续且多有逐渐加重趋势 恶性肿瘤骨转移非甾类抗炎药和激素无效,往往需麻醉性镇痛药方能短期缓解,2019/8/21,实验室检查,ESR 对ESR 超过100 mm/ h 患者,临床上要引起高度的警惕是否有恶性肿瘤的存在 CRP（较ESR更为敏感） 在恶性肿瘤时定量CRP 反应极为敏感,其测定值明显高于良性肿瘤,且治疗后良性肿瘤血液CRP 下降幅度明显大于恶性肿瘤 ANA 据报道在恶性肿瘤患者中ANA 阳性的发生率可达27.7%，而健康对照组为6.4%,2019/8/21,Lupus ,2004,13:159-1