课件：液体疗法PPT课件.ppt

1,小儿体液平衡的特点和液体疗法(p38),2,小儿体液平衡的特点-总量,体液的总量 年龄越小，水分占体重的比例越大 新生儿为80% 年长儿 65% 成人 60%,3,小儿体液平衡的特点-分布,体液的分布 血浆区 间质区 细胞内,细胞外液,4,各年龄期体液的分布（占体重的%）,小儿体液平衡的特点-分布,5,小儿体液平衡的特点-电解质组成,新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,K+ Mg Hpo4- 蛋白质,Na+ Cl- Hco3-,6,小儿体液平衡的特点-水代谢特点,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。 不显性失水相对多：约为成人的2倍 消化道液体交换快 水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 水代谢调节功能较差：肾、肺。,7,年龄,需水量（ml/kg）,1岁,120-160,1-3岁,100-140,4-9岁,70-110,10-14岁,50-90,8,水、电解质、酸碱平衡紊乱-脱水,脱水-指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,9,水、电解质、酸碱平衡紊乱-脱水,脱水的程度,重度脱水-失水量为体重的10%-12%(100-120ml/kg),中度脱水-失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg),轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg),10,脱水程度临床判定指标,11,脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 精神 无明显改变 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷 皮肤粘膜口唇 稍干 干 极干 皮肤弹性 稍差 差 极差 前囟、眼窝 稍凹 明显凹 极明显凹 眼泪 有 少 无 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速 尿量 稍少 少 极少或无尿,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,12,眼窝凹陷、眼裂不能闭合,13,口唇干燥、皲裂,14,皮肤弹性下降,15,水、电解质、酸碱平衡紊乱-脱水,脱水的性质,高渗性脱水血清钠150mmol/L,低渗性脱水血清钠130mmol/L,等渗性脱水血清钠 130150mmol/L,16,脱水-等渗性脱水,特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na呈比例丢失，血Na在130150 mmol/L。,17,脱水-低渗性脱水,病因：常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 130 mmol/L；,特点：脱水症状严重，容易发生休克,18,脱水-低渗性脱水,19,脱水-高渗性脱水,病因：常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,20,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,脱水-高渗性脱水,21,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 原因和诱因 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 口渴 不明显 明显 显著 神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 血压 很低 低 正常或稍低,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,22,酸碱平衡紊乱-代酸(P44),代酸的 原因,次要原因,脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,主要原因,吐泻时丢失大量碱性肠液,次要原因,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积,次要原因,进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体.,23,代谢性酸中毒分度,（正常 PH: 7.35-7.45） HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常： 2227 4060 轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,24,代谢性酸中毒-临床特点,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)， 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,25,电解质紊乱-低钾血症,低钾原因,次要原因,肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。,主要原因,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液,次要原因,进食少，入量不足,26,电解质紊乱-低钾血症,脱水时不出现低钾,纠正脱水后出现低钾,Contents,补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水血液浓缩,酸中毒钾从细胞内移 向细胞外,尿少钾排出相对少,27,电解质紊乱-低钾血症,临床特点：神经肌肉兴奋性降低,心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降；,骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；,心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰；,平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失,28,电解质紊乱-低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,2019/8/21,29,可编辑,30,电解质紊乱-低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,31,电解质紊乱-低钙和低镁血症,临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,32,液体疗法常用溶液,10%或5%GS,0.9%Nacl,5%NaHCO3,10%氯化钾,葡萄糖酸钙,33,非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量） 电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱） 1）0.9%NaCl(生理盐水）； 2）碱性溶液：5%NaHCO3 (3.5张）、1.4%(1张）, 11.2%乳酸钠 (6张）、1.87%（1张）； 3）10%氯化钾(8.9张），最高0.3%； 4）0.9%氯化铵等渗液。 混合溶液（见表） 口服补液盐（ORS液）,34,口服补液盐（ORS溶液）,ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml 其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。 应用时一般需要稀释。,35,口服补液盐（ORS溶液）,优点： 渗透压接近血浆. 含有Na+ 、K+ 、Cl-，可纠正丢失量； 口味易被小儿接受； 枸橼酸钠可纠正代酸； 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。,36,ORS液的缺点,液体张力较高（2/3张）. 不能作为维持液补充. 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).,37,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,38,张力：溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力. 等渗液：溶液中电解质的渗透压接近血浆. 等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。 如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液, 100ml内含钠150mmol。 在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。,39,常用混合溶液的张力,NS : 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,40,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的,液体疗法,41,口服补液,适应症： 中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症: 中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。,42,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、惊跳补钙)。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),43,定性：根据脱水的性质 低渗性脱水:2/3张含钠液（4:3:2) 等渗性脱水:1/2张含钠液（2:3:1) 高渗性脱水:1/3张含钠液（2:6:1),第一天的静脉补液,掌握三定原则： 定量：解决补多少的问题； 定性：解决补什么的问题； 定速：解决怎么补的问题。,定量：根据脱水的程度确定应补多少 轻度脱水： 90-120ml/kg 中度脱水：120-150ml/kg 重度脱水: 150-180ml/kg,44,定速：原则(先快后慢、先浓后淡)。 中度脱水：累积丢失量在8-12小时内输完，每小时8-10ml/kg；剩余部分12-16小时补完，每小时约5ml/kg。 重度脱水伴休克： 先扩容：2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内。,第一天的静脉补液,45,纠正酸中毒（小于7.3） 轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。 中重度酸中毒可补5%NaHCO3 或1.4%NaHCO3 5%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3- （CO2CP） 1mmol/L (=VoL%)。 或：1.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血浆HCO3- （CO2CP） 1mmol/L (VoL%)。 如无条件测CO2CP的，可先按提高血浆HCO3- 5mmol/L 计算。,第一天的静脉补液纠正酸中毒,46,纠正低钾血症：四不宜原则 不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）； 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)； 浓度不宜过高:不应超过0.3，静脉滴入的时间，不应少于8小时； 速度不宜过快：慢滴，忌推。 一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,47,其它处理,补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,48,第二天及以后的补液,脱水未纠正者: 按第1天补液的方法重新计算补充。 脱水已纠正者：一般只需补充继续损失量和生理需要量。 两部分液体于1224小时内均匀输入。 进食好者：可改口服补液。 仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,49,几种特殊情况的液体疗法,新生儿：因各器官功能不成熟，输液量及电解质应相应减少，生后前10天的新生儿一般不需补钾。 肺炎：有脱水者，可按总量的3/4补，适当减少电解质的浓度。 营养不良：脱水程度宜估计偏重，宜适当减少补液量。,50,复习思考题,病案分析： 患儿1岁半，腹泻2天于2008年月12月21日入院。患儿昨日起开始腹泻伴呕吐,发热,排蛋花汤样大便，10余次/日，昨天至今进食极少,排尿3次，量少。 T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。 诊断？检查？治疗（液体疗法）？,51,1. 诊断重度脱水的主要依据是 A精神极度萎靡 B皮肤弹性差 C眼眶和前囟明显凹陷 D. 尿少，哭无泪 E四肢厥冷、皮肤花纹、脉细弱等循环衰竭的表现,52,2. 2：1等张含钠液是指： A. 2份5%葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠 B. 2份1.4%碳酸氢钠，1份生理盐水 C. 2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠 D. 2份生理盐水，1份5%碳酸氢钠 E. 2份5%葡萄糖，1份生理盐水,53,3. 等渗性脱水，血清钠的浓度为： A. 120140mmol/L B. 130150mmol/L C. 135145mmol/L D. 145150mmol/L E120160mmol/L,54,4. 患儿，男，1岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使用WHO规定的口服补液盐，其张力为 A. 1/2张 B. 1/3张 C. 2/3张 D. 1/4张 E. 等张,55,5. 6个月患儿，重度营养不良，腹泻10多天，大便呈蛋花汤样