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高血压病,成都中医药大学临床医学院心内科 王卫星,,Company Logo,讲授提纲,高血压的定义 高血压的流行病学 高血压的发病机制 高血压的分级与危险因素 继发性高血压 高血压的治疗,,Company Logo,定义 高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是最常见的心血管疾病，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。,,Company Logo,我国人群高血压流行情况,我国人群50年来高血压的患病率呈明显上升趋势，据2002年全国居民营养与健康调查资料显示，我国成人（18岁及以上）高血压的患病率为18.8%，按人口的数量及结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压；,,Company Logo,我国人群高血压有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异；,,Company Logo,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素； 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。,,Company Logo,我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人）,,Company Logo,我国高血压的负担,高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压； 高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素； 我国每年心血管病死亡300万人， 其中至少一半与高血压有关； 我国每年高血压医药费400亿元；,,Company Logo,病因与发病机制,一、遗传因素 有明显家族聚集性 二、环境因素 (一)饮食 摄盐过多、低钙及低钾摄入、饱和脂肪酸过多、饮酒（乙醇50g/d）、吸烟 (二)精神应激 精神紧张、压力、焦虑,,Company Logo,三、其他因素 (一)体重超重或肥胖 以体重指数衡量 (二)避孕药 轻度、可逆转 高血压是遗传和环境因素共同作用的结果。,,Company Logo,发病机制,血压调节机制：平均动脉压=心排血量总外周阻力 影响心排血量因素：心率、心肌收缩力、体液容量 影响外周阻力因素：阻力小动脉结构、血管顺应性、血管舒缩状态、血液粘稠度,,Company Logo,(一）交感神经系统活性亢进 使血中儿茶酚胺阻力小动脉收缩增强，心肌收缩力增强血压 （二）水钠潴留 使血容量增多心输出量血压 血管平滑肌细胞内Na水平Ca+浓度小动脉收缩外周阻力,,Company Logo,（三）肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活 激活因素：肾脏灌注降低、血容量降低、精神紧张、寒冷、低钾血症等 肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素,,Company Logo,小动脉收缩,外周阻力 NE分泌心率及心肌收缩力心输出量增多 醛固酮分泌水钠潴留血容量,,Company Logo,(四）胰岛素抵抗（IR） 即胰岛素敏感性降低，机体必须分泌更多胰岛素来维持正常血糖。 胰岛素：促进肾小管对Na+的重吸收 使细胞内Na+、Ca+浓度增加 增强交感神经活动 刺激血管壁增生肥厚,,Company Logo,（五）血管内皮细胞功能受损 内皮细胞生成并释放各种血管活性物质血管舒张物质（PGI2 NO)及收缩物质(ET-1 AT EDCF 内皮受损收缩物质，舒张物质,,Company Logo,病理,早期无明显病理改变。 长期高血压引起全身细小动脉痉挛 血管重构 管腔狭窄、管壁增厚变硬 长期高血压还可促进大、中动脉粥样硬化的形成及发展 一、心脏 二、脑 三、肾脏 四、视网膜,,Company Logo,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,,Company Logo,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音、喀喇音,,Company Logo,并发症,心：高心病、冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死）、心衰 脑：急性脑血管病（脑出血、脑血栓形成、TIA） 肾：肾动脉粥样硬化、肾硬化、肾功不全,,Company Logo,血管： 主动脉夹层破裂 (血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一),,Company Logo,高血压的分类,原发性高血压：超过95%。病因不明 继发性高血压：不到5%。有明确独立的病 因，是某些疾病的临床表现。,,Company Logo,临床特殊类型,一、恶性（急进性）高血压：肾损害突出、舒张压升高为主 二、高血压危象：收缩压升高为主 三、高血压脑病：舒张压升高为主,,Company Logo,辅助检查,基本项目： 血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸和肌酐）， 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比积， 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）， 心电图。,,Company Logo,推荐项目： 24小时动态血压监测(ABPM)、 超声心动图、颈动脉超声、 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、,,Company Logo,眼底检查、 胸片、 脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 血脂、肾功等。,,Company Logo,选择项目： 对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性、 血和尿醛固酮、 血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、 血和尿儿茶酚胺、,,Company Logo,动脉造影、 肾和肾上腺超声、CT或MRI、 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,,Company Logo,诊断和鉴别诊断,血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。,,Company Logo,血压水平分类及定义,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,,Company Logo,心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。 3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。,,Company Logo,高血压发病心血管危险因素,高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL） ,,Company Logo,早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁） 腹型肥胖（腰围：男性90cm 女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2） 高同型半胱氨酸10umol/l,,Company Logo,靶器官损害（TCD）,左心室肥厚 心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） ,,Company Logo,估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比30mg/g（3.5mg/mmol）,,Company Logo,用于风险分层的临床疾患,脑血管病： 脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭,,Company Logo,肾脏疾病： 糖尿病肾病； 肾功能受损； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h）,,Company Logo,外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL)（是冠心病等危症） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,高血压患者心血管危险水平分层,,Company Logo,鉴别诊断,(一) 肾实质病变 1.急性肾小球肾炎：病史、临床表现 2.慢性肾小球肾炎：病史、临床表现 3.糖尿病肾病：病史、实验室检查,,Company Logo,(二)肾动脉狭窄：类似恶性高血压。体征、辅助检查 (三)嗜铬细胞瘤：高血压特点、实验室检查,,Company Logo,(四)原发性醛固酮增多症：高血压伴低钾、症状、实验室检查 (五)Cushing综合征：糖皮质激素增多表现、实验室检查,,Company Logo,诊断性评估, 确定血压水平及其它心血管危险因素； 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压； 寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。,,Company Logo,具体从以下几方面进行评估：,病史：家族史、病程、症状及既往史、有无提示继发性高血压的症状、生活方式、药物引起高血压、心理社会因素 体格检查：仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况,资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析,,Company Logo,实验室检查：推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。,,Company Logo,血压测量： 在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法 评估靶器官损害：心、脑、肾、血管、眼底等,,Company Logo,高血压的治疗,我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。,,Company Logo,我国高血压“三率”水平,,Company Logo,高血压治疗目标,高血压患者的主要治疗目标： 是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。 需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,,Company Logo,降压目标： 一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下； 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；,,Company Logo,伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,,Company Logo,,Company Logo,高血压治疗的基本原则,（1） 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 （2） 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,,Company Logo,（3）定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,,Company Logo,非药物治疗（健康的生活方式）,健康的生活方式： 在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况,,Company Logo,生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； 控制体重； 不吸烟； 不过量饮酒； 体育运动； 减轻精神压力，保持心理平衡。,,Company Logo,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始 合理联合用药 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗,,Company Logo,常用降压药的种类,钙拮抗剂 （CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 固定配比复方制剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,选择单药或联合降压治疗流程图,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,,Company Logo,降压联合治疗方案推荐,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 注：D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗。,,Company Logo,（二氢吡啶）钙拮抗剂（D-CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响； 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件； 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合；,,Company Logo,可单用或与其它4种药合用； 慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平； 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。,,Company Logo,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响； 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益；,,Company Logo,可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用； 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用； 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,,Company Logo,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响； 适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益；,,Company Logo,可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用； 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠； 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,,Company Logo,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确，预防脑卒中证据较多； 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药； 尤对老年高血压，心衰者有益；,,Company Logo,与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢； 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者； 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,,Company Logo,受体阻滞剂,降压作用明确，有心脏保护作用； 适用于高血压伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰； 对心血管高危患者的有预防心脏事件作用,,Company Logo,可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用； 禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，慢阻肺，糖耐量异常者； 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平；,,Company Logo,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前； 也用于难治性高血压； 禁用于体位性低血压，心力衰竭； 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,,Company Logo,固定复方制剂, 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压； 优点是使用方便，改善治疗依从性； 缺点是不易调整剂量； 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应； 新增固定复方制剂20个,,Company Logo,高血压急症（危象）的治疗,是指在短时间内血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压 200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍和不可逆性损害。,,Company Logo,（1）迅速降压：应迅速将血压降至160/100mmHg的安全范围内。 可选用： 硝普钠525g/min，静脉滴注。根据血压反应，每隔515min增加剂量，直到血压控制满意后维持。停止滴注35min后作用消失。,,Company Logo,硝酸甘油510g/min，静脉滴注，逐渐增加剂量。 尼卡地平、拉贝洛尔等静滴。 硝苯地平1020mg，舌下含化。,,Company Logo,（2）制止抽搐： 一般选用地西泮1020mg缓慢静脉注射。 亦可选用苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射， 或用10%水合氯醛1015ml保留灌肠。,,Company Logo,（3）降低颅内压：当血压已预期下降，但颅内压增高的临床征象仍较明显，多采用脱水疗法。 可用呋塞米2040mg静脉注射。 也可选用20%甘露醇250ml，30min内静脉滴入，每46h一次。 一般治疗数日后，颅内高