百合狐惑阴阳毒第三、中风历节第五金匮课件PPT课件.ppt

,百合狐惑阴阳毒病证治第三 狐惑注：狐惑应作狐蜮，蜮字篆文似惑，公羊传谓：“蜮之犹言惑也”。赵开美刻本原作狐惑，唐容川认为：“狐惑二字对举，狐字着实，惑字托空，文法不合矣。虫蚀咽喉，何惑之有？盖是蜮字误耳。蜮字，篆文似惑，传写滋误。虫生暗中，故以狐蜮二字为名。” 百合、狐惑、阴阳毒三病虽各有特点，但其发病都与外感热病有关，症状亦有相似之处，故合为一篇讨论。,百合病属情志病：一是继发于伤寒热病之后，余热末尽致心肺阴虚内热，即继发病；二是由情志不遂，郁而化火，致心肺阴虚内热，乃原发病。临床表现以神志恍惚不定，口苦、小便赤、脉微数为特征。 金匮情志病除百合病外；另有：梅核气、脏躁、奔豚气、邪哭、癫狂病等 狐惑病是湿热虫毒致目眦、咽喉及前后二阴发生腐蚀糜烂为主的疾病。 阴阳毒分为阴毒和阳毒，皆与感受疫毒有关，以发斑、咽喉痛为主证。属热性病范畴。,百 合 病 【原文】一：提要：论百 合 病 病因、证候、诊断、治则与预后，是百 合 病 总 纲 。 百合病：病名，魏念庭认为：“即因百合一味而瘳此疾，因得名也”。 百脉一宗：百脉指全身所有经脉，分之则为百脉，合之则为一宗，同归心肺所主，是言人体百脉同出一源。故亦有人认为：百合病即百脉合病。 悉致其病：指百合病不分那一经，由于影响所有经脉，百脉俱受其累，似乎无所不病，其症状难于局限某一经。,常默默：指常静默不语，精神不振，或常常沉默寡言。 如有神灵者：神灵，屈原楚辞九歌国殇说：“身即死兮神以灵，于魂魄兮为鬼雄”。指人死后的魂灵。此处形容百合病人神志恍惚，精神不定的症状，好像有神灵作祟似的。如有神灵实际是指患者有：幻视、幻觉、幻听现象。 欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時：飲食有时觉得气味甘美，有时连食物气味都不想闻。 身形如和：是说从形体上观察和健康人一样，并没有显著病态，暗示精神意识症状较突出。,原文分析：第 一 自 然 段 ： 首先明确：百合病是一种心肺阴虚内热的疾病。心肺为百脉之所主，心者，君主之官，主神明与血脉；肺者，相傅之官，主治节而朝百脉。在正常情况下，气血调和，百脉皆得气血所养，则无病。如心肺阴虚内热，则百脉皆失气血所养。,百合病的临床表现：有两组症状 一是：百合病的主要特征：有感觉、神志、语言、行动、饮食等精神意识错乱现象。如：常常沉默寡言，如有神灵，欲卧不能卧，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒无寒，如热无热等诸症为心肺阴虚，百脉失养，热扰神明所致。 二是：有较稳定客观凭证：即口苦，小便赤，脉微数由心肺阴虚内热所致。 因症状较复杂，若辨证不确切，虽用多种药物也难以取效，甚至引起吐、利等不良反应。,第 二 自 然 段 ： 从 “ 每溺時頭痛者二十日愈”：讨论百合病预后。 第 三 自 然 段 ：论 百合病发生原因与治则： 未病而预见即情志不遂，日久郁结化火，消 烁阴液而成，即原发病。 或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者 指本病继发于伤寒热病之后，余热未尽， 致心肺阴液耗损，即继发病。 各随证治之即根据具体证候辨正施治。如由情志不遂者，当以调理情志为主，辅以养阴清热；若继发于伤寒热病之后，当以养阴清热为主。本病禁用汗、吐、下。,原文第五：论百合病的正治法 百合病未经“吐、下、发汗”之误治，病程虽久，但病情同第一条所述之表现。 病机：心肺阴虚内热。 治法：润养心肺，凉血清热。 方药：百合地黄汤 百合味甘平，润肺清心， 侧重清气中邪热。 方析 地黄益心营，清血热， 侧重清血中邪热。 泉水属阴，下热气，利小便， 以之煎汤，增养阴清热之力。,讨论：通过本方可看出：百合病用药特点是不直接用安神定志药，而径直用养阴清热药以治本，即可间接达安神定志。安神不是治本法。润养心肺，凉血清热，可以使阴复热退，百脉调和，感觉、神志、语言、行动、饮食等精神意识错乱等现象，自可恢复协调。,原文2、3、4条：论百合病误用汗、下，吐后的救治法。百合病乃心肺阴虚内热之病，百合病第一组症状复杂易误治。误用汗、下，吐皆能伤及津液，使内热加重。三种误治情形虽不相同，但损阴液，增燥热的病机基本一致，故养阴清热润燥的总旨不变，具体用药则因症而异。 原文2：论误认如寒无寒，如热无热为表实证，而施辛温发汗，津从汗泄，使虚热加重，在口苦，小便赤，脉微数的基础又出现心烦、口渴等症。百合知母汤养阴清热，补虚润燥。本方侧重润燥清虚热。,原文3：论误认意欲食复不能食为里证，而用苦寒攻下，重伤津液与胃气，在口苦，小便赤，脉微数的基础又出现小便短赤而涩、呕吐、呃逆、口渴等症。滑石代赭汤养阴清热，和胃降逆利尿。本证偏实热，胃气上逆。 原文4：论误认飲食或有美時，或有不用聞食臭时，为痰涎壅滞，或宿食在上脘，遂用吐法，致肺胃之阴损伤，使燥热增加，在口苦，小便赤，脉微数的基础又出现烦躁不安，胃中不和、嘈杂、干呕等表现。方用百合鸡子汤滋养肺胃，润燥降逆。 讨论：关于误治原因探讨：有其症存在，但不是主要矛盾；无其证而误治，乃认证不准；有假借之意，即假借汗、下，吐之法以揭示出其有津伤或阳虚等病理，一般吐下伤津，汗出伤阳。,原文6、7、8条：论百合病未经汗、下、吐，日久而阴虚内热增重的处理。基本症：口苦，小便赤，脉微数。 第6条：论百合病历经一月不愈，在基本症基础上而出现口渴者，说明阴虚内热较甚，肺津不布，胃津已伤，故口渴不已。百合洗方用一味百合渍（zi，浸意）水洗身，取肺合皮毛之意，洗其外可通其内，以清养肺之气阴，泄热润燥。 可在内服汤药的基础上，再配以百合洗方外治，内外并施，共奏养阴清热之效。,第7条：论百合病外用百合洗方而口渴仍不愈，说明热盛津伤较重。方用栝蒌牡蛎散生津止渴，清解肺胃之热，滋阴潜阳，引热下行。 第8条：论百合病经久不愈而变发热，为内热久郁，外达于肌肤。方用百合滑石散清心润肺，利尿泄热。（在养阴基础利尿，使热从小便解） 鉴别：百合洗方阴虚内热较甚 栝蒌牡蛎散热盛津伤较重。 百合滑石散内热外达于肌肤。 按语：结合百合病病因病机及其主方、误治处理、变渴及变发热的处理，始终要以保津液为要。,狐 惑 病 狐惑病的主要特征： 以目眦、咽喉、前后二阴腐蚀糜烂为主的一种疾病。或四者并见，或单独出现。 病因病机： 感染虫毒，湿热不化，致目眦、咽喉、前后二阴腐蚀糜烂。另有认为：虫因湿热生，如赵以德谓：“盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣。”,原文10条分析： 狐惑病状如伤寒本病初起，湿热熏蒸，邪正相争，营卫运行不畅利，即发热恶寒。此颇似伤寒，但实非伤寒。 默默欲眠，目不得閉，臥起不安湿热内扰神明，故想睡而不能入睡，起卧不宁，呈烦躁不安状。 不欲飲食，惡聞食臭湿热内蕴脾胃，胃失和降，运化呆滞。 面目乍赤、乍黑、乍白湿热内蕴脾胃，营卫失调，正邪交争，气血逆乱，而引起面目之色变幻无定。 治疗：（联系下面3条讨论）,狐惑病若以咽喉腐蚀溃烂为主，致声音嘶哑者，方用甘草泻心汤清热除湿，杀虫解毒。 方析： 甘草（生）清热解毒（用量较大） 黄连、黄芩苦寒，清热化湿解毒 干姜、半夏辛温燥湿 人参、大枣、甘草扶正和胃， 以顾护腐蚀溃烂而耗伤之气血 本方组成与半夏泻心汤相同，但甘草多一两，生用；与伤寒论甘草泻心汤比较，彼用炙甘草，此用生甘草。,狐惑病若以前阴腐蚀溃烂为主，伴咽干者，方用苦参汤外洗前阴，解毒杀虫化湿。 前阴腐蚀溃烂并见咽干，前阴为肾所主，肝脉所过之处，肝肾经脉上通咽喉，蕴积于前阴的湿热，可循经脉自下而上冲咽喉，故咽干；咽部湿热也可随经脉下注前阴。 应用本方可在内服清热燥湿解毒方的同时，再以苦参汤外洗前阴患处，使湿热邪毒得清，溃烂腐蚀之处得敛，咽干之标症得除。本方用苦参一味煎汤熏洗局部。苦参能疗下部恶疮，能杀因湿所生之虫，并能燥湿。,狐惑病若以肛门腐蚀溃烂蚀为主者，方用雄黄外熏肛门，就近治之。雄黄苦寒，能燥湿解毒杀虫。 肛门是狐惑病的主要病变部位之一，与前阴一样，易受湿热邪毒侵害。在病变过程中，常可见后阴溃腐。 若由目赤发展到两眼内外眦化脓发黑者，治用赤小豆当归散，渗湿清热，活血排脓。 赤小豆渗湿，活血解毒排脓； 方析 当归养血活血，祛瘀生新； 浆水清凉解毒。,无热、汗出提示病不在表 脉数、微烦是里热已盛，心神受扰 默默但欲卧乃湿热内郁所致 证析 目赤如鸠眼是热人血分，血中之热邪， 随肝经上注于目，也是成脓之征兆 面目两眦发黑血分热毒壅遏日久， 则血瘀热腐而脓成 能食病势集中于局部， 湿热对脾胃的影响减轻 惊悸吐衄下血胸满瘀血病用赤小豆当归散治疗近血,阴阳毒病 是感染疫毒致肌肤发斑的疾病。 阳毒：疫毒侵犯，血分热盛。 阴毒：疫毒侵犯，血脉瘀阻。 阳毒主症：面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。 病因病机：感染疫毒，致血分热盛，使气血郁滞于浅表。 面赤斑斑如锦纹血分热盛， 气血壅聚于上，是疫毒伤人阳分 证析 咽喉痛热毒熏灼咽喉 唾脓血热毒致气血腐败成脓。 热盛则肉腐，肉腐则成脓。,阴毒主症：面目青(斑色晦暗)，周身疼痛犹如被杖击打，咽喉痛。 病因病机：疫毒侵入血脉，血脉瘀阻 面目青气血凝滞不通。 证析 身疼如被杖经脉瘀阻，血行阻滞 咽喉痛疫毒结于咽喉 阴阳毒治法：清热、解毒、散瘀。 升麻鳖甲汤方 升麻、甘草清热、解毒、消斑 方析 当归、鳖甲养阴、活血行瘀 雄黄、蜀椒解毒、发散 阴阳二毒均可用此四药以清热解毒，行血散瘀，达邪外出。,中风历节病脉证并治第五,中风与历节是两种不同的疾病。 中风是以突然晕倒，口眼喎斜，半身不遂，甚者不省人事，昏迷不醒为主症的疾病。因本病发病急骤，变化多端，与风邪善行数变的特征相似，并认为与感受外风（诱因）有关，故以中风命名，属内伤杂病之中风。 西医认为中风即脑血管意外疾病，是非外伤性脑局部血供障碍，引起的局灶性神经损害。 鉴别：伤寒论所谓中风是指感受外风引起的以发热、汗出、恶风、脉浮为主的太阳中风，属外感热病。,2019/8/21,23,可编辑,历节是风寒湿遍历浸淫多个关节，致关节活动障碍而身体消瘦为主的疾病。 中风与历节皆与素体气血不足，感受外邪有关，均有肢体病变，属广义风病，故合为一篇讨论。,中 风 病,原文第1条：论中风病脉症及与痹证的鉴别。 分析：半身不遂即半身不能随自我意识运动，或左半身，或右半身，突出表现为上下肢体不能随意运动。 病因病机：正气亏虚，气血不足，邪气入中，经脉气血运行痹阻，并致筋脉失之濡养。 脉微而数，既指病因病机为正虚邪入；又指脉象表现。 微气血不足，脉道不充。 脉 数邪风有余，风邪有鼓荡走窜之势。 中风使（之）然中风使其成为半身不遂的样子。,或但臂不遂者，此为痹若只出现某一个肢臂不遂，为风寒湿三气杂至的痹证。 注意痹证与中风鉴别。 或但臂不遂者，此为痹也可理解为中风轻证，或中风早期表现。即有的患者只表现一个肢臂不能随意运动。痹，指气血痹阻。 俞嘉言（医门法律中风门）说：“风上入臂，先受之所入犹浅也，世传大拇指一指独麻者，三年内定中风，则浅者矣。”,原文第2条：论述中风的病因病机和脉症。 僻不遂：即口眼歪斜，不能随意运动。 肌肤不仁：即肌肤麻木不仁。 重不胜：谓肢体重滞，不易举动。 第一段：从脉象论病机： 寸口脉浮而紧脉浮为气血虚，紧为风寒入。 寒虚相搏指因气血虚而致风寒入侵，两者相互作用，使中风产生的基本病理。 鉴别：寸口脉浮而紧非太阳伤寒证。 邪在皮肤是中风初期阶段，即中风先兆。 浮者血虚，络脉空虚气血虚弱，络脉失之气血灌养，导致络脉空虚，卫外不固，是风寒乘虚入侵的内在原因。,贼邪不泄，或左或右贼邪，即虚邪贼风，是正气不足招致的风寒邪气。邪气因正虚而侵入，又因正虚不能祛之外出而停留，即所谓的正虚之处便是容邪之地。邪气或停留机体之左，或停留机体之右。总之，邪气停留之处正气必虚。 邪气反缓，正气即急指受邪的一侧肌肤，因经络失之气血灌养而痹阻，经络缓而不用，故呈松弛状态，谓之 “邪气反缓”；无病的一侧肌肤气血运行正常，皮肤肌肉有力，相对紧急，谓之“正气即急”。 正气引邪，僻不遂正常侧肌肤牵引患侧松弛之肌肤，于是出现口眼斜。故中风口眼向左斜病反在右；向右斜病反在左。,第二段：论中风在络、在经、入腑、入脏的不同病变阶段特征，以及病情由浅入深，由轻到重的发展变化规律。 中风总病机：经脉气血痹阻，或脏腑功能失调。 邪在于络，肌肤不仁邪在络病变轻浅，是营卫不能运行于肌肤，故肌肤麻痹不仁。 邪在于经，即重不胜邪在经病变较重，是气血不能运行于肢体，故肢体重滞，不易举动。 邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎邪气深入脏腑，影响脏腑功能，则出现不识人，语言謇塞，口吐涎等严重症状。为病情危重阶段。,按语：关于“邪入于腑”，注家有认为“腑”是指胃。因“胃为六腑之总司也。邪人于胃，胃热必盛，蒸其津液，结为痰涎，壅塞隧道。”又有注家认为胃之支脉络于心者，胃热熏蒸，痰热蒙蔽神明，故不识人。还有认为“邪入于腑”，即邪入于脑，因“脑为元神之府”。 邪人于脏为何舌即难言，口吐涎?“脏”主要指心，心为五脏之君主，舌为心之苗，邪入心经则舌纵，廉泉开而流涎沫。然中风之后，邪入脏腑，引起脏腑功能紊乱，难以区别在何脏腑，故后世临床皆以闭证、脱证来辨治。,对中风病因学说认识大体有两个阶段： 秦汉时期：正虚邪入 素问刺节真邪曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居 营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。” 金元以后：强调内因与内风 刘河间：主火说：“中风非外来之风，亦非肝木之风，良由将息失宜，心火暴甚，肾水虚寒，不能治之，阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用。” 李东垣：主气说：“中风非外来风邪，乃本气自病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因喜怒思悲恐伤其气者，多有之。少壮之时无有也，若肥盛者亦间有之，亦是形盛气衰故如此耳。”,朱丹溪：主痰生风说：“有气虚、血虚、痰饮、西北二方，风情坚劲，真为风所中者有之，东南多湿，皆是湿生热，痰生热，热生风也。” 张景岳：非风论：“此症多见卒倒昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感所致，所言风病者，其误甚也。余易去中风二字，以非风命名之。”又曰：“气血弱人，受六淫或七情所感，以损元气致气血衰败而发。” 清叶天士说：“肝为风脏。因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。” 清尤在泾说：“设无肝风，亦只为它病耳，宁有卒倒偏枯、歪斜、牵引等证哉。” 清王清任的补阳还五汤的气虚血瘀论，对后世影响深远。,中风防治： 平时以预防为主；发作后应以西医急救为主，再加中药辨 证施治为辅；病情稳定后或对后遗症处理应以中药辨证施 治为主。 关于中风治疗，可参考中医内科学。金匮要略下 述4方虽有人认为非张仲景方，仅亦有迹象表明是张仲景 方，如侯氏黑散，诸病源候论卷六有明文记载属张 仲景方。又据林亿金匮要略方论序云：校正此书 时，因方与证是分卷记载的，林亿即将“方次于证候之 下”，当时所“采散在诸家之方”均有出处，如方前冠千 金、外台等，而此4方未标明出处，附于中风之 后，想必为张仲景方。今仍附此，以供参考应用。侯氏黑 散、风引汤有治疗中风、高血压等病的报道。,（1）侯氏黑散： 【原文】 侯氏黑散：治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。外台治风癫。 【方析】 本方具有养血补脾，化痰祛风清热之效。主治大风，四肢烦重，心中恶寒不足。本证为风邪直中心脾。方中当归、川芎调养心血；白术、茯苓、人参、干姜补脾益气；防风、细辛、桂枝祛风散邪；矾石、桔梗化痰降逆；黄芩、菊花、牡蛎清热敛阴潜阳。,丁某，男，58岁。1990年11月19日入院。患者有腔隙性脑梗死、高血压病史三年余。入院时，右手写字颤抖，且头晕胀痛，心慌气短，疲乏易困，畏寒肢冷，足冷至股，足汗不出，指头麻木，双下肢浮肿，按之没指，舌体右斜，舌淡胖边有齿痕，舌尖红，苔薄黄腻，脉细弦。查体：血压140/90 mmHg，右手指精细动作不灵敏，余无异常发现。实验室检查：血脂增高。辨证：肝阳上亢，脾虚湿盛，痰瘀内阻。治法：平肝潜阳，熄风化痰，温阳化湿，活血通络。侯氏黑散主之：菊花40g，白术、防风各10g，桔梗8g，黄芩5g，细辛、茯苓、生牡蛎粉、红参（另炖兑入）、明矾、当归、干姜、川芎、桂枝各3g。日1剂，以水加少量黄酒煎两次服。并嘱停服复方降压片等其它药物。,晚服头剂头煎后，夜寐甚佳，晨起即感头晕胀痛、心慌气短等症减轻，精神转佳，脉转弦而有力。5剂后，头晕胀痛、心慌气短等症除，右手写字已不颤抖，手指精细动作灵敏，精神爽，舌苔转为薄白。又进10剂，下肢浮肿消退，脚汗出，余症皆失，又5剂巩固疗效，复查血压140/90 mmHg，血脂下降，且查血时发现血液颜色由入院时的黯黑色变为鲜红色，病愈出院。随访至今，血压仍稳定在正常范围。周志龙.侯氏黑散治愈腔隙性脑梗死.四川中医，1992，（4）：21,(2)风引汤： 【原文】 风引汤：除热瘫痫。 【方析】 本方具有重镇潜阳，清热熄风之效。可除热邪所致的瘫痪癫痫，方后原注指出：“治大小风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不疗，除热方。”此证为肝阳亢盛，风邪内动。 方中用牡蛎、龙骨、赤石脂、白石脂、紫石英重镇以潜肝阳之亢；石膏、寒水石、滑石咸寒以泻风化之火；并用大黄苦寒清热泻下，釜底抽薪，使热盛风动得以平熄；反佐以干姜、桂枝之辛温，以制诸石之咸寒沉降；甘草和中并调诸药。,陈某，男，59岁。初诊：水亏木旺，头晕复发，曾经昏仆，不省人事，苏醒后头额两侧胀痛，右侧肢体痿废，大便干燥，小溲黄赤，面部潮红，舌苔薄黄，脉弦细而数。血压：180120 mmHg。头为诸阳之会，惟风可到，外风引动内风，急以风引汤平肝熄风：石膏30g(先煎)，寒水石30g(先煎)，滑石l5g(包)，生牡蛎30g(先煎)，石决明15g(先煎)，龙骨30g(先煎)，大黄4.5g，生甘草4.5g，川牛膝9g，川杜仲9g，7剂。二诊：药后血压下降，肢体活动灵活。原方加桂枝4.5g，7剂。药已中鹄，诸症次第减退，健康在望。颜乾珍,等.颜德馨教授用经方治疗急难重症举案.国医论坛.1992,(3):22,历 节 病,一、病因病机 原文第4、5、6、7条论历节病因病机。主要结合体质与外感因素论述： 原文第4条：肝肾不足，寒湿入侵。 原文第5条：胃有蕴热，外感风湿。 原文第6条：阴血不足，风邪外袭。 原文第7条：阳虚湿盛，汗出当风。 由于体质不同，感邪性质差异，故病情表现不一。 *汗出当风，因腠理疏松，毛窍开张，触冒风冷，或居住潮湿，或露天就寝，或淋雨受湿，或入水作业，或入水洗浴。,辨证论治 原文第8条：论风湿历节证治 魁羸：形容关节肿大。魁，大也；羸，说文谓“瘦也”，魁羸即形容关节肿大身体消瘦。 沈氏、尤氏、金鉴本俱作尫羸：说文谓“尫，跛也，曲胫人也”，尫羸是指身体消瘦，肢体变形