课件：诊疗实践与规范.pptx

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 治疗现状与诊疗规范SOP,2019,-,1,内容,NAFLD流行病学进展 NAFLD的治疗现状 NAFLD诊疗规范SOP,2019,-,2,NAFLD成为21世纪全球重要的公共健康问题,NAFLD全球流行病学汇总分析,Hu X, et al. Prevalence and factors associated with nonalcoholic fatty liver disease in Shanghai work-units. BMC Gastroenterol. 2012;12:123.,西方国家： 24%42%,美国：1/3,中国： 5%24%,亚洲国家： 5%40%,日本： 9%30%,全球NAFLD患病率概况,2019,-,3,美国近年NAFLD患病率增长迅速,2011年美国NAFLD总患病率达46%，较2004年上升50%,Torres DM, Williams CD, Harrison SA. Features, diagnosis, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(8):837-58.,美国NAFLD患病率比较,2019,-,4,亚洲国家NAFLD患病率有接近西方的趋势,亚洲国家NAFLD患病率约在20%30%,NAFLD患病率(%),Amarapurkar DN, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(6):788-93.,2019,-,5,NAFLD是我国越来越重要的慢性肝病问题,流调显示，我国普通人群NAFLD的患病率为12%17% 结合人口基数，我国NAFLD患者绝对数量巨大,范建高.中国非酒精性脂肪性肝病的流行病学.中国医师进修杂志.2010;33(1):4-6. Shi L, et al. The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with lifestyle/dietary habits among university faculty and staff in Chengdu. Biomed Environ Sci. 2012;25(4):383-91.,2019,-,6,高危人群的NAFLD患病率更显著,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012 Amarapurkar DN, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(6):788-93.,2019,-,7,NAFLD自然史,Torres DM, Williams CD, Harrison SA. Features, diagnosis, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(8):837-58.,2019,-,8,NAFLD的转归,2019,-,9,NAFLD患者预期寿命显著缩短,NAFLD患者死亡率显著高于预期,Adams LA, et al. The Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Population-Based Cohort StudyGastroenterology.2005;129(1):113-21.,2019,-,10,内容,NAFLD流行病学进展 NAFLD的治疗现状 NAFLD诊疗规范SOP,2019,-,11,NAFLD诊治常见误区,2019,-,12,NAFLD诊疗现状与权威指南推荐差距大,国内大型调查显示:NAFLD的日常诊疗措施对“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”的依从性不足50%,曾民德,等.非酒精性脂肪性肝病患者基本特征及诊疗规范的调查研究中华肝脏病杂志2011;5:362-6.,2019,-,13,谁是真正的NAFLD专家?,2019,-,14,全国脂肪肝诊治中心分布,2011年开始在中国医师协会脂肪性肝病专家委员会指导下，全国30个城市相继成立了67个脂肪性肝病诊治中心。,2019,-,15,规范的脂肪肝诊治中心/门诊,“诊治中心”的最佳方案是组建一个多学科人员共同工作的实体单元，也可以是多学科在一个特定的区域内进行功能上的优势整合。,2019,-,16,脂肪肝诊治中心目前存在7大问题,组织架构不完整； 学科队伍不稳定； 场所设置不合理； 专科设备不齐全； 职责功能不明确； 诊治流程不规范； 专业知识不牢固。,2019,-,17,内容,NAFLD流行病学进展 NAFLD的治疗现状 NAFLD诊疗规范SOP,2019,-,18,NAFLD诊疗规范SOP,诊断,评估,治疗,诊断方法 排除诊断,代谢综合征 风险评估,治疗 监测及随访,2019,-,19,NAFLD的诊断方法,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,2019,-,20,一、了解病史及临床评估,绝大多数无特异性症状，有时出现疲倦、乏力、腹部不适等 有以下任一状况, 应进一步检查NAFLD/NASH: 肥胖，尤其是肥胖症 (BMI 35) 2 型糖尿病 代谢综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停史 胰岛素抵抗 无法用其他原因解释的慢性AST/ALT 升高 饮酒史：女性病人 20 g/天，男性 30 g/天 体征：中心性肥胖, 颈背部的脂肪增生（水牛背） 体检可发现：蜘蛛痣，腹水，肝脾肿大，肝掌，黄疸，肝性脑病。,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,2019,-,21,二、进一步检查，诊断NAFLD,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.,2019,-,22,NAFLD诊断常用检查方法比较,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,2019,-,23,NAFLD肝活检,肝活检是证实诊断，并进行分期、排除其他肝病的金标准,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,2019,-,24,三、排除诊断,NAFLD/NASH是一个排除性诊断，需排除以下肝病： 病毒性肝炎(乙肝、丙肝、甲肝、戊肝） 需注意：病毒性肝炎和NAFLD/NASH 并存也非常常见 酒精性脂肪性肝炎 自身免疫性肝病 先天性慢性肝脏病: 遗传性血色病、Wilsons 病、-1 抗胰蛋白酶缺陷、多囊卵巢综合征 药物性肝病,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,2019,-,25,NAFLD诊疗规范SOP,诊断,评估,治疗,诊断方法 排除诊断,代谢紊乱风险评估,治疗 监测及随访,2019,-,26,NAFLD是代谢紊乱性疾病,NAFLD需要考虑多种易被忽视的并发症,糖尿病,多囊卵巢综合症,高尿酸血症,Vit D缺乏,阻塞性睡眠呼吸暂停,腺瘤性息肉,铁蛋白升高,甲状腺 功能减退,胰腺 脂肪变性,心血管疾病,Torres DM, Williams CD, Harrison SA. Features, diagnosis, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(8):837-58.,2019,-,27,多种因素导致NAFLD增加CVD和T2DM风险,Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(6):330-44.,2019,-,28,NAFLD患者风险评估,NAFLD诊断一旦确定，应该对患者的代谢紊乱状况和心血管风险进行评估。,中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组(筹).中华医学会内分泌学分会“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识“.中华内分泌代谢杂志. 2010;7(26):531-4.,2019,-,29,MS评估内容和方法,根据2005年国际糖尿病联盟(IDF)的MS定义，腹围(亚洲标准)：男性90cm，女性80cm，以及以下四项异常中任何两项异常：,甘油三酯(TG)：150 mg/dl或接受相应的调脂治疗,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：男性40 mg/dl；女性50 mg/dl或接受相应的调脂治疗；,空腹血糖(FPG)：100 mg/dl或既往已经诊断为糖尿病,血压：130/85 mm Hg或接受降压药物治疗；,1,2,4,3,中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组(筹).中华医学会内分泌学分会“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识“.中华内分泌代谢杂志. 2010;7(26):531-4.,2019,-,30,糖代谢异常评估内容和方法,对已经诊断的糖尿病患者应常规进行NAFLD筛查与评估；,对糖尿病伴随NAFLD患者，应该同时评估代谢控制状况和NAFLD的程度， 包括：血糖水平、HbA小血脂谱、血压、肝酶等检查和糖尿病并发症的 评估指标。,对无糖尿病病史的NAFLD患者应该进行口服75 g葡萄糖耐量试验 (OGTI“)， 以利于糖尿病和糖尿病前期的早期诊断； 可以同时测定胰岛素水平，有助于评估胰岛素抵抗状态；,1,2,3,中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组(筹).中华医学会内分泌学分会“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识“.中华内分泌代谢杂志. 2010;7(26):531-4.,2019,-,31,NAFLD患者心血管风险评估,NAFLD患者 心血管风险评估,ECG和(或)颈动脉内中膜厚度(IMT)测定,C反应蛋白和其他相关脂肪因子(有条件时),结合年龄、吸烟史、动脉粥样硬化和心脑血管病变家族史、以及MS各组分情况,中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组(筹).中华医学会内分泌学分会“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识“.中华内分泌代谢杂志. 2010;7(26):531-4.,2019,-,32,NAFLD诊疗规范SOP,诊断,评估,治疗,诊断方法 排除诊断,代谢综合征 风险评估,治疗 监测及随访,2019,-,33,NAFLD治疗目标,首要目标 改善IR，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延迟存活时间 次要目标 减少肝脏脂肪沉积，并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿； NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.,2019,-,34,NAFLD治疗现状及策略,治疗现状：,治疗策略：,范建高.非酒精性脂肪性肝病的保肝药物治疗.中国医学前沿杂志(电子版)2010;2(4):37-9.,2019,-,35,改变生活方式,体重下降510%，即能改善肝组织学变化和肝酶水平 通过积极的运动和改变久坐少动的生活方式可使体重下降510%,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.,2019,-,36,改善代谢障碍,改善代谢性疾病 建议患者合理地控制糖尿病，高脂血症和心血管危险因素。 提高胰岛素敏感性 针对胰岛素抵抗的药物（如噻唑烷二酮和二甲双胍）已经被认可用于糖尿病的治疗，但对于NAFLD/NASH 仅仅是实验性的治疗,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,2019,-,37,胰岛素增敏剂,中国2型糖尿病防治指南(2010年版). 中国糖尿病杂志, 2012;20(1):S1-S36,暂不推荐胰岛素增敏剂用于NASH患者 肝损伤和肝纤维化的治疗。,有心力衰竭、血清ALT 2.5 倍ULN或出现黄疸，以及 严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用匹格列酮。,肾功能不全、肝功能不全、合并严重感染以及需使用碘化 造影剂和过量饮酒时，应谨慎使用或暂停二甲双胍治疗；,使用二甲双胍和匹格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病， 血糖控制未达标者建议内分泌科会诊或转诊。,合并空腹血糖受损/糖耐量异常/2型糖尿病 的脂肪性肝病患者,2019,-,38,降压药,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011;39(7):579-613.,2、3级高血压,1级高血压,降压药物选择,特殊高血压患者,合并高血压病患者，SBP140159mmHg和/或SDP 9099mmHg的1级高血压，在生活方式干预数周后血压仍140/90 mmHg时才考虑降血压药物治疗,2级（SBP160179mmHg和/或SDP100109mmHg）和3级高血压（SBP180mmHg 和/或SDP110mmHg）则应尽早使用降压药物治疗。,降压药物首选血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或ARB+钙离子拮抗剂治疗；,合并脂肪性肝硬化的高血压病患者，建议应用非选择性受体阻滞剂兼顾降低动脉血压和门脉压力 一般高血压病患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下； 65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下； 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗，可以将血压降至130/80mmHg以下； 脑卒中后的高血压患者血压目标为140/90mmHg。,2019,-,39,调脂药物,至今尚无证据显示调脂药物对NAFLD和NASH患者的肝病有防治作用。,Omega-3脂肪酸和贝特类药物主要用于中重度高TG血症或 以TG升高为主的混合型高脂血症的治疗，血清TG5.6mmol/L时 推荐用贝特类药物降脂治疗。,治疗期间出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CK。 血清CK5ULN或疑似横纹肌溶解症时，应立即停止他汀类药物治疗。,没有证据显示NAFLD/NASH患者使用他汀类药物易发生严重的 药物性肝损伤。他汀类药物治疗过程中ALT3ULN或出现胆红素 升高或PT延长应及时停药，密切观察并给予保肝药物治疗。,改变生活方式3-6月以上，LDL-C4.14 mmol/L时， 建议使用他汀类药物以减少心血管事件的发生。 他汀类治疗应使LDL-C至少降低30%40%。,中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志, 2007, 35(5):390-419,2019,-,40,NAFLD保肝治疗,机制： 修复生物膜、拮抗氧应激/脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、抗纤维化 目的 纠正代谢障碍，去除肝内过多的脂肪； 提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”的能力； 减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化； 避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆损伤； 改善肝脏胰岛素抵抗，减少糖尿病并发症的发生。,2019,-,41,NAFLD保肝治疗的时机,大多数肝功能酶学异常的NAFLD患者应接受保肝药物治疗 如果肝功能酶学正常，无法判断疾病性质，有以下情况之一也应接受保肝药物治疗：,肝活检组织学检查确诊的NASH患者；,1,合并代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者；,2,药物影响基础治疗方案，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；,3,合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。,4,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.,2019,-,42,治疗NAFLD常用的保肝药物,建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、甘草酸制剂等中西药物，疗程常需612个月以上。,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.,2019,-,43,NAFLD规范化治疗流程,J Clin Gastroenterol. 2012 Apr;46(4):272-84.,诊断,基础治疗 （饮食、运动）,肝脏组织学检查,NAS3,Vit E,2型糖尿病,二甲双胍和/或TZD,高血压,ARB或 ACEI,血脂异常,他汀类和/或-3脂肪酸,肥胖,奥利司他或减肥手术(BMI35),CVD高危风险,阿司匹林,随访,Yes,Yes,Yes,Yes,No,No,No,Yes,Yes,No,No,No,2019,-,44,NAFLD监测与随访,通过定期监测与随访，实时掌握病情进展,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012