课件：妊娠期甲状腺功能亢进症.pptx

中国妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南解读 (2012年版) 妊娠期甲状腺功能亢进症,指南推荐级别介绍,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占85%,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐,SGH诊断标准的指南推荐,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值,孕早期：11.49-18.84 pmol/L 孕中期：9.74-17.15 pmol/L 孕晚期：9.63-18.33 pmol/L,妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征,SGH临床特点是8-10周发病，其症状与体征如下： 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准： 血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切,SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000,妊娠甲亢综合征的诊断标准（4） 与GD的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,小 结,实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标 SGH与妊娠剧吐的发生密切相关 与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐,妊娠期甲亢的治疗对症治疗为主,治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期 SGH以对症治疗为主 妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常 当妊娠期SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU） Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,Graves病患者选择ATD治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐,控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMI,常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTU MMI可致胎儿发育畸形1 PTU可能引起肝脏损害2 在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，优先选择MMI,1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.,妊娠期甲亢控制目标的指南推荐,妊娠期甲亢控制的监测指标,孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到 治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1 不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,使用最小剂量的ATD实现控制目标,抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1 但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后2,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠期甲亢手术选择的指南推荐,妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间,妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 对ATD过敏 需要大剂量ATD才能控制甲亢 患者不依从ATD治疗 如果确定手术，妊娠中期是最佳时间 手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1 推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.,小 结,妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标 如有手术需要，最佳手术时间是孕中期的后半期,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,孕妇TRAb滴度意义的指南推荐,孕妇TRAb滴度的意义（1） TRAb滴度升高提示有并发症发生,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,孕妇TRAb滴度的意义（2） TRAb滴度升高之并发症的依赖因素,1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.,孕妇TRAb滴度的意义（3） 妊娠Graves病需监测TRAb的适应症,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,孕妇TRAb滴度的意义（4） 及时诊断和治疗Graves病的重要性,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇TRAb滴度的意义（5） 妊娠24-28周测定TRAb有助评估妊娠结局,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作 多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,小 结,TRAb是Graves病活动的标志 妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,胎儿和新生儿甲亢诊断的指南推荐,胎儿和新生儿甲亢的诊断标准,Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢,1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289302. 2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.,新生儿甲亢的症状和体征,新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现 由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后 具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能 出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢,新生儿甲亢的治疗,新生儿甲亢的治疗 抗甲状腺药物 碘剂 其他支持对症处理 由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常,甲亢哺乳期的治疗及指南推荐,哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI,Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值,孕早期：11.49-18.84 pmol/L 孕中期：9.74-17.15 pmol/L 孕晚期：9.63-18.33 pmol/L,小 结,胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据 胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿/新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈 哺乳期抗甲状腺药物首选MMI,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗