课件：甲减向建平.pptx

甲状腺功能减退症 （甲减）,怀化市第一人民医院内分泌科 向建平,掌握甲状腺功能减退症的临床表现和治疗方法 熟悉甲状腺性甲减最常见的病因慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因、发病机制、临床表现和诊断要点 了解甲状腺功能减退症的分类和常见病因,讲授目的和要求,一、定 义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征 病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）,二、甲减的分类-根据起病年龄分类,呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期 幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期 成年型甲减，功能减退始于成人期,根据病变部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,根据病因分类,药物性甲减 手术后甲减 放射碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,甲状腺性甲减的主要病因 自身免疫损伤：各种自身免疫性甲状腺炎如桥本甲状腺炎、 甲状腺破坏：手术、放射碘治疗 碘过量 抗甲状腺药物,三、病 因,中枢性甲减的病因,继发性甲减 由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌减少引起 三发性甲减 由下丘脑疾病使TRH分泌减少，导致垂体TSH分泌减少所致,周围性甲减的病因,少见，多为家族遗传性疾病 受体前、受体以及受体后机制 甲状腺激素不能发挥正常的生物效应,病史询问：手术放射治疗及既往甲状腺疾病史 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,四、临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状 畏寒、乏力、体重增加、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,典型病人 1、粘液性水肿面容： 可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细 2、皮肤 干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚 脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落 3、精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性 4、肌肉和关节 肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。,四、临床表现,典型病人 5、心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液 6. 血液系统：贫血 7. 消化系统 食欲、腹胀、便秘 8. 内分泌系统： 女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发垂体增大 9. 粘液性水肿昏迷 严重全身疾病,甲状腺激素替代治疗中断, 寒冷,手术, 麻痹,镇静药等可诱发。嗜睡,低体温, 呼吸徐缓,心动 过缓,血压下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等,四、临床表现,甲状腺肿,血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定,五、实验室检查,轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇、甘油三酯升高 心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别,五、实验室检查,131I摄取率 减低 TRH兴奋试验 中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别 下丘脑性甲减：TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟 垂体性甲减：TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L） 原发性甲减：进一步增高,五、实验室检查,六、诊断与鉴别诊断,诊断 临床表现 2. 实验室检查,甲减的诊断思路,鉴别诊断,贫血 垂体瘤 慢性肾炎 心包积液 低T3综合征（甲状腺功能正常的病态综合征）,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应 这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。,甲状腺功能正常的病态综合征,低T3综合征,临床没有甲减的表现 实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常，FT4正常 血清TSH正常 疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关 严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征,亚临床甲减的诊断标准,血清TSH超过正常参考值范围的上限 血清FT4正常 需要排除以下情况： 严重疾患恢复期血清TSH水平升高 破坏性甲状腺炎的恢复期 未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全,亚临床甲减的临床表现,亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征 本病的主要危害 进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育,亚临床甲减的治疗,血清TSH 5-10 mIU/L的患者 合并甲减相关异常，征得同意，试用L-T4 单纯TSH异常，征得同意，随访甲功 血清TSH 10 mIU/L的患者 征得同意，给予L-T4治疗 小剂量开始，每6-8周检测血清TSH调整L-T4,妊娠合并甲减,妊娠合并甲减的诊断,妊娠前三个月的TSH正常上限可以设定在2.5 mIU/L（保守值） TT4低于100nmol/L（7.8g/dl）为低T4血症下限，查FT3、FT4、TSH。,妊娠合并甲减的治疗,治疗 LT4（避免与离子补充剂、含离子多种维生素、黄豆食品等同时摄入） 监测与目标 TSH2.5mIU/L 每6-8周测定TSH。若调整LT4，每4-6周测定TSH,早期：食欲差 少哭闹 嗜睡 自发动作少 皮肤干燥 粗厚 声音嘶哑 以后：生长缓慢、反应迟钝、智力低下、呆小症面容（头大、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率缓慢，体温偏低，脐疝多见，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足一米三,呆小症,幼年型甲减,幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相似 较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟,X线检查,成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟） 成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶） 骨骺与骨干的愈合延迟 心影于X片上常为弥漫性双侧增大,脑电图检查,某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍,甲状腺激素谱与功能试验,血清TSH和甲状腺激素 甲状腺吸131I率常为低平曲线,功能试验-TRH兴奋试验,甲状腺性甲减：基础TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明显。 垂体性甲减：基础TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明垂体TSH贮备功能降低。 下丘脑性甲减：基础TSH正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应。,抗体检测,甲状腺特性性抗体 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 碘转运体（NIS）抗体 甲状腺非特异性抗体,血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断 如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分,甲减的诊断,呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆称唐氏综合征）鉴别 TSH应列为新生儿常规检测项目 应仔细观察婴幼儿生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作有关实验室检查 对疑似而不能确诊的病例，可行试验治疗,鉴别诊断-先天性愚呆,鉴别诊断-先天性愚呆,早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别 蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别 伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别,鉴别比较困难 患者有临床甲减征象 血清T4浓度增高 甲状腺131碘摄率可增高 T4、T3疗效不著，提示受体不敏感,周围性甲减的鉴别诊断,指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征 5脱碘酶的活性被抑制，外周T4向T3转换减少 T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加 多见于危重病患者 T4与TSH大多正常,鉴别诊断-低T3综合征,治疗目标 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。,七、治 疗,左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片 剂量个体化,替代治疗药物,服药方法,终生用药 一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病,监测指标,治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡重新建立时间 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标,呆小症的治疗,初生期呆小病最初口服T3 5g每8小时一次及L-甲状腺素钠（L-T4）25g/d 3天后，L-T4增加至37.5g/d，6天后T3改至2.5g，每8小时一次 在治疗进程中L-T4逐渐增至每天50g，而T3逐渐减量至停用 一般要求在3-4周内将甲状腺功能控制正常,首选药物L-甲状腺素钠（L-T4） 起始剂量：每日口服25g 每12周增加25g，直到最佳疗效 替代维持剂量：每日维持量为标准体重1.4-1.6g，女性约为75125g/天 男性约为125200g/天,成人型甲减的治疗,成人型甲减的治疗,干甲状腺片 该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症。另外，此制剂碘含量较高 L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3） 吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不常规单独应用,替代治疗的注意事项,替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限 接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平 治疗个体化 从小剂量开始，6-8周复查甲状腺功能而调整剂量 建议3-5月将甲状腺功能控制在正常水平,粘液性水肿昏迷的治疗,补充甲状腺激素 保暖 吸氧 肾上腺糖皮质激素 积极控制感染，治疗原发病 根据需要补液 升压药,粘液性水肿昏迷,由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成 多见于老年长期未获治者 通常由并发疾病所诱发 预后差，死亡率达到20%,粘液性水肿昏迷的临床表现,(一) 昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态 (二) 低体温 ：粘液性水肿的标志和特点 (三) 呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低， 二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒 (四) 心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液， (五) 血压低 严重者四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，休克、昏迷，可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命。,五低：低反应、低体温、 低通气功能、低心率、低血压,粘液性水肿昏迷的治疗,1、补充甲状腺激素： 首选 L-T3针：静注10g，Q4h 或L-T4针：首剂300-500ug iv，后50ug iv qd 或用片剂（鼻饲）： 左旋甲状腺素片：首剂100-200ug，后50ug qd 2、糖皮质激素 氢化可的松：200mg300mg qd,粘液性水肿昏迷的治疗,3、一般疗法及支持治疗 保温：增加被褥或调节室温 供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅