课件：急重症脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗.pptx

脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏,液体复苏很重要,01,监测控制靠指标,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目 录,临床常见的急症 病因不同，预后不同 阑尾穿孔 vs 急梗胆、急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠系膜动脉栓塞 Surviving Sepsis Campaign 早期复苏，控制感染 血流动力学支持，联合治疗措施 支持治疗,Sepsis/Septic Shock,液体管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,液体管理： ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,体液过丢失,急性大失血,医源性因素,血管外渗漏,呕吐、腹泻、脱水、利尿,创伤、消化道溃疡手术、产后大出血,过分的限制液体输注,烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通透性增加,重症患者易发生容量不足,低血容量,40% 72%的ICU患者存在低血容量 普通外科围术期液体治疗,容量不足的危害性,血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态,低血容量是引起MODS的主要原因,早期液体目标复苏：EGDT,Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.,EGDT,降低与败血症有关的死亡率达46 减少住院时间达5天 减少病人平均住院费用达5882美元 28天病死率降低16%,Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.,一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标,Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.,1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）,2004 SSC指南 6小时 bundle,复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5ml/kg.h. 4. ScvO270%/SvO265% 复苏手段 1. 液体 2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小时 bundle,2012 SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactate,2016 SSC指南 早期液体复苏,早期充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,液体过负荷对机体同样有负面影响,血容量过低：器官衰竭 液体过负荷：器官水肿,合适的监测指标是液体复苏的关键！,医生的困惑,液体复苏很重要,01,监测控制靠指标,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目 录,压力 VS. 容积指标指导液体复苏,120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者 分组：容积指标指导液体复苏与压力复苏指导组 液体复苏终点等同于EGDT 主要研究终点为自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间,Crit Care Med 2012; 40:11771185,对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间无明显差异 对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICU时间和住院时间,相对于压力指标，容积指标会导致更高的液体正平衡,心脏超声指导液体复苏,对于感染性休克患者，评价SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗的一致性 46名感染性休克患者 依据经食道超声结果给予液体复苏、强心治疗或者升压治疗,Crit Care Med 2012; 40:28212827,心脏超声指导液体复苏,SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗的判断标准,心脏超声指导液体复苏,与SSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强心治疗（即更早的发现心功能不全）,乳酸清除率,300名重症感染或者感染性休克患者 随机分为ScvO2组（70%）和乳酸清除率组（10%/6h） 主要研究终点为住院病死率 非优效性检验（0 -10%）,JAMA. 2010;303(8):739-746,乳酸清除率,JAMA. 2010;303(8):739-746,与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）,平均动脉压（MAP）,对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确 评价应用去甲肾上腺素增加MAP（65，75，85mmHg）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响 单中心研究 13名感染性休克患者，其中6名患者采用SDF评价舌下微循环变化,Critical Care 2011, 15:R222,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，心输出量明显增加,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低,平均动脉压（MAP）,随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP,液体复苏很重要,01,监测控制靠指标,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目 录,生理盐水 林格氏液 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏常用液体,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 并发症危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV,血制品不可单纯用于扩容,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,输血需慎重,N Engl J Med 2011;365:2453-62,限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症,晶体液与胶体液的区别,1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.,选择合适的液体是 液体复苏成功的基础,复苏液体的指南建议,胶体液的更新迭代,明胶,白蛋白,右旋糖酐,羟乙基淀粉,1915 World War,1943 World War II,1945 World War II,1960 War In Vietnam,SAFE研究 白蛋白 vs NS:临床效果无差别,研究发现： 2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异,这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给 予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治 疗及ICU停留时间,1.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2. 2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256.,ALBIOS研究 严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后,多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L,羟乙基淀粉不适合大量用于液体复苏,对于重症患者，应用羟乙基淀粉增加患者病死率和肾损伤风险,VISEP研究 HES vs Ringers：明显增加肾衰凝血障碍风险,这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷,Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.,6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告,这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.,CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重,这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。,1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.,天然胶体和人工胶体在重症均有其局限性,晶体液更适合重症患者,晶体液的发展历史,理想的晶体液,理想的平衡液具有与细胞外液相似组份,钙、镁离子不可或缺,镁离子重要生理作用 镁离子是人体众多酶促反应的催化剂 镁离子能维持组织细胞的自律性 镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 手术期间镁离子对心肌起到保护作用 镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义,钙离子重要生理作用 钙离子是保持细胞膜必不可少的物质 钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用 钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌,Mg2+,Ca2+,British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881,NS有更高的高氯性酸中毒,乳酸林格式液有更高的乳酸水平,British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881,醋酸缓冲体系平衡液更生理,理想晶体液应具有与细胞外液相似的电解质组分,常用晶体液对血清电解质维持的比较,病例数：491例 实验组：钠钾镁钙葡萄糖注射液 对照组：乳酸林格氏液,镁离子重要生理作用 镁离子是人体众多酶促反应的催化剂 镁离子能维持组织细胞的自律性 镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 手术期间镁离子对心肌起到保护作用 镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义,全国23家大型医疗单位 25个顶级急症领域专家,专家推荐意见： （1）脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断，诊断的方法包括确定感染的存在，以及病情的评估。 （2）通过发热、白细胞、 PCT、 CRP 等指标帮助确定患者感染的可能性。 （3）病情评估推荐采用 qSOFA 或 NEWS 评分，并根据不同的病情轻重定期进行再评估。 NEWS 在 46 分时，应当进行留观和支持治疗 ；而 NEWS 7 分，则需要密切 （4）当诊断脓毒症或脓毒症休克后，应当尽快开始液体复苏，复苏的指标是使NEWS0.5 mL/（hkg），血乳酸 2.0 mmol/L。 （5）晶体液作为液体复苏的首