课件：妇女保健课件多囊卵巢综合征康复措施.pptx

多囊卵巢综合征 胰岛素抵抗原理与康复措施,北京医网现代医学研究中心 赵丹,妇女健康科室树形结构：PCOS 是妇泌内一个三级专向,1-基本妇科,妇科手术,2-妇科肿瘤,乳腺外科,4-计划生育,全科体检、健康管理,9-慢病康复（代谢/盆腔/运动,8-妇女饮食营养与形体促进指导,青春期保健,更年期及中老年保健,宫颈,门诊手术,人工流产,6-妇科内分泌,3-乳腺保健,5-心理咨询,病房管理,不孕症,PCOS康复,少儿妇科,卵巢,子宫,7-中医妇科,PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征 是一组以卵泡发育障碍、胰岛素抵抗和雄激素过多为其特征性改变的病因复杂的神经内分泌、代谢性疾病 持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱的最常见原因。 PCOS与胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖等因素密切相关,PCOS（PolyCystic Ovary Syndrome）1935 又名：Stein-Leventhal Syndrome,PCOS概念,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,占生育年龄妇女510 占无排卵性不孕的3060，有报道达75 国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2,目前我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008） March wA，Moore VM，Willson KJ，et a1Hum Reprod，2010，25：544-551 沈文娟，中华妇产科杂志，2012,47（1）：61-70,PCOS流行病学,PCOS病因,以性腺轴失调为主 全身性神经内分泌代谢网络失调 异质性综合征 相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等,病因不明,PCOS特点,异质性 临床表现不同 实验室检查和辅助检查差异很大,不能治愈 遗传性疾病 需长期治疗控制，治疗好则与正常人无异,进行性发展 代谢综合征 糖代谢异常导致糖尿病 脂代谢异常导致心血管疾病 子宫内膜癌 不孕,目录,多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断 多囊卵巢综合征的治疗目标与原则 PCOS预防：青春期保健 PCOS诊治与康复：恢复生育力 PCOS保健：防治远期并发症,PCOS内分泌特征,雄激素过多 雌酮过多 LH/FSH比值增大 胰岛素过多,PCOS 病因,PCOS不仅涉及生殖系统，而且是一个复杂的多系统综合征，相关的代谢失调除高雄激素血症外，还包括胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常等。,近年愈来愈多的研究提示，PCOS患者存在IR，并且认为IR可能是PCOS病情的始动因素和中心环节。,至今病因不明，其有明显异质性，表型主要与高雄激素血症和胰岛素抵抗导致的高胰岛素血症两大因素有关。,9,PCOS 病因,虽然PCOS的诊断标准中还不包括与IR相关部分，但是IR已成为PCOS公认的基本病理因素之一。 非肥胖的PCOS患者同样存在着显著的胰岛素抵抗 血清ANP与腹部皮下脂肪组织含量呈显著负相关。大部分患者存在高雄激素血症，在降低胰岛素水平的同时，雄激素、瘦素水平也随之降低。,10,恶性循环,高雄的临床重要性：导致和加重胰岛素抵抗,目录,多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断 多囊卵巢综合征的治疗目标与原则 PCOS预防：青春期保健 PCOS诊治与康复：恢复生育力 PCOS保健：防治远期并发症,PCOS诊断标准演变过程,PCOS诊断标准,2003 ESHRE/ASRM 欧洲人类生殖及胚胎学会 美国生殖医学学会,2007 日本标准 中国标准,2006 AES (雄激素过多学会),1990 NIH (美国国立卫生研究院,2013 AES (美国内分泌学会)诊疗指南,所有标准的共同点：PCOS是一个排除诊断,PCOS诊断标准,排除疾病:迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、卵巢和肾上腺分泌雄激素肿瘤、高泌乳素血症及甲状腺功能异常、正常或低促性腺激素性闭经。,PCOS诊断标准（中国卫生部）,疑诊PCOS 无排卵或稀发排卵是诊断的必须条件 另外，再符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为PCO 确诊PCOS 具备上述疑诊PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。,排除诊断,胰岛素抵抗（IR）,胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应，外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍。 肝脏、骨骼肌、脂肪为胰岛素主要靶器官。,胰岛素抵抗（IR）,早期胰岛-细胞的功能会逐渐衰竭，导致糖耐量异常和糖尿病发生。 IR不仅是型糖尿病的发病基础，更是贯穿多种代谢相关疾病的主线，是连结它们的纽带，为这些疾病的共同病理生理基础。,19,肥胖与胰岛素抵抗,胰岛素抵抗（IR）在糖尿病及心血管疾病发病之前多年就可存在，常常与肥胖、年龄的增长、高血压、高脂血症相伴随 2005年：腹部肥胖为重要危险因素 肥胖是引起胰岛素抵抗最常见的原因，肥胖症者几乎都存在胰岛素抵抗,20,实验： 器官和肌体内脂肪含量,与胰岛素抵抗（空腹血糖）之间的关系,显著正相关,胰岛素抵抗,脂肪含量,肥胖与胰岛素抵抗,肥胖的诊断标准,亚洲成人根据BMI对体重的分类,注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD,22,中心性肥胖的诊断标准,腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR 切点：男性0.9，女性0.8 （中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围的切点， 中国肥胖问题工作组： 男性85cm，女性80cm,WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关， WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量中心性肥胖,肥胖与胰岛素抵抗（IR）,IR不仅是肥胖的一种后果，同时也可促进肥胖的发生。,IR导致血液中胰岛素水平增加； 过多胰岛素使大量卵泡发育成初级卵泡； 高胰岛素可抑制SHBG(性激素结合球蛋白）的合成，使体内游离雄激素增加，雄激素在外周转化为雌酮； 雌酮促进LH分泌，降低FSH分泌，故无正常排卵（LH/FSH升高） 。,胰岛素抵抗（IR）与 PCOS 的关联,内分泌调节紊乱+ 细胞机能减退,目录,多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断 多囊卵巢综合征的治疗目标与原则 PCOS预防：青春期保健 PCOS诊治与康复：恢复生育力 PCOS保健：防治远期并发症,27,PCOS的临床处理应有4个部分： 明确PCOS的诊断 酌情筛查PCOS相关的并发疾病 根据患者的主诉和特定的代谢改变，采取个体化的治疗措施 讨论维持远期健康的处理计划 以减轻体质量为目标，包括低卡低脂饮食/运动/行为治疗（减少精神应激、戒烟少酒少咖啡等）在内的综合治疗，为肥胖及有高胰岛素血症的PCOS患者的一线治疗,28,多囊卵巢综合征治疗策略,减少雄激素的生成和循环中的雄激素水平 转换雌激素作用下的子宫内膜，保护子宫内膜 改善生活方式以恢复正常体重，降低心血管系统疾病的危险性 消除高胰岛素血症对心血管系统疾病和糖尿病的不利影响 促进排卵或排卵后以达到妊娠,治疗措施,降低LH水平（治标） 用短效避孕药或Diane-35等、周期性服用 促性腺激素释放激素类似物（GnRHa) 降低血雄激素水平及其受体活性（治标） 促排卵：氯米芬、HCG或HMG （需要条件） 改善胰岛素抵抗造成的状态（治本） 营养和运动指导，降低器官肌体内脂肪 辅助：甲福明（双胍类：增加敏感性） 手术治疗：可行双卵巢楔形切除术或腹腔镜手术,目录,多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断 多囊卵巢综合征的治疗目标与原则 PCOS预防：青春期保健 PCOS诊治与康复：恢复生育力 PCOS保健：防治远期并发症,31,青春期内分泌系统变化,10-13岁是青春发育初期 体格形态及主性腺发育突增 是性腺发育、身高发育及男孩子肌肉骨骼增长的最快时期 瘦素水平、胰岛素水平升高 胰岛素抵抗、 瘦素抵抗 雌激素可以刺激瘦素产生增多,32,青春期PCOS的诊断有一定困难，该时期存在 生理性月经紊乱和排卵功能尚未建立 生理性一过性胰岛素抵抗 超声多卵泡卵巢等情况 PCOS危险因素：月经紊乱、伴有糖尿病或代谢综合征、家族史、难治性肥胖、黑棘皮症、严重反复痤疮、宫内接触高雄激素史、出生体重过低或过高、肾上腺功能早现等 最早应在初潮2年后诊断,青春期多囊卵巢综合征,青春期PCOS的诊断,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法 初潮后2-3年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗 多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期 高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素 肥胖者控制体重、改变生活方式、使用二甲双胍等,青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗,33,目录,多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断 多囊卵巢综合征的治疗目标与原则 PCOS预防：青春期保健 PCOS诊治与康复：恢复生育力 PCOS保健：防治远期并发症,直接促排卵,先抗高雄，再促排卵,先抗高INS，再促排卵,二线促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵,胰岛素抵抗,CC抵抗,PCOS什么时机促排卵效果最好？,体重控制是PCOS促排卵的优先步骤,减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%； 肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵； 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,原理？,目录,多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断 多囊卵巢综合征的治疗目标与原则 PCOS预防：青春期保健 PCOS诊治与康复：恢复生育力 PCOS保健：防治远期并发症,PCOS患者终身存在潜在健康影响,1. Norman RJ, et al. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):685-97. 2.Nicolas Crisosto,et al. Fertility and Sterility. 2012; 97(1):218-224. 3.Ghina S.et al. Acta Obstet Gynecol Scand.2012; 91:658678. 4. Stefan Roepke,et al Journal of Psychiatric Research. 2010;44:847852.,PCOS的远期危害不容忽视,PCOS长期管理具有重要意义,优化整体预后,规范临床诊疗流程,PCOS长期管理,PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等,优化整体预后，防治并发症！,青春期女孩 无生育要求的育龄期妇女 生育后保健,胰岛素抵抗的防治需采取综合性措施 改变生活方式戒烟、合理膳食、运动疗法和减低体重等 药物：噻唑烷二酮类(TZD)、二甲双胍、黄连素及白藜芦醇 机制：减轻体内脂肪酸所造成的各种应激反应，在分子水平减少FFA中间代谢产物在细胞内的含量 效果：针对胰岛素抵抗的预防措施，在糖尿病的预防试验中被证明具有最佳的效果,PCOS康复关键-胰岛素抵抗康复,42,减轻体重的康复效果观察,生活方式的调整和降低体重 是 PCOS 合并不孕肥胖女性的推荐一线治疗方案 减轻自身体重的 5-10即可表现明显的临床改善 排卵的恢复 改善克罗米芬抵抗状态 增加糖耐量和胰岛素敏感性 降低自然流产率、提高活产率等,43,能量代谢平衡 健康饮食结构-减少血糖波动，降低胰岛素分泌负荷 良好生活习惯-保持或者恢复肌肉力量，增加胰岛素敏感性,IR预防和康复原则,45,降低胰岛素抵抗的综合康复措施,饮食营养指导 减少胰岛素分泌需求-改善高胰岛素血症 避免脂肪合成和堆积-控制体重增长 生活方式和运动指导 增加能量消耗-控制和减轻体重 增加肌肉力量-降低IR，增加胰岛素敏感性 消除内脏脂肪-降低IR,避免摄入过多饱和脂肪 食物结构调整 避免糖类转化为脂肪储存 食物结构调整 避免血糖过度波动 促进肌体消耗脂肪供能 生活习惯、运动,体重控制原理脂肪总量控制,食物饱和脂肪,糖类等转化,氧化供能,46,两个治疗、三个调整 运动治疗 饮食治疗 调整饮食结构 调整饮食习惯 调整生活习惯,体重控制方法,47,1. 保证营养均衡摄入，满足生理需求 2. 保证餐后血糖平稳，减少体脂合成 3. 保证食物能量缓慢释放，抵制饥饿减重法 4. 保证适宜能量摄入，减少体脂合成 5. 保证餐后适宜运动，消耗血糖，减少体脂合成,在第一时间消耗能量,饮食结构均衡，代谢功能健全,体重控制原则,48,49,体重控制饮食三要素,根据尿靛甙水平确定蛋白质来源及数量 根据目前食物结构确定油脂类均衡来源 根据体重和体成分变化确定食物适宜GI及吃法,能量控制体重改变 (切入点) 血糖控制糖类缓释系统（GI，GL ） 脂肪控制脂肪类型及总量的控制,50,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,体重控制效果评估,脂肪含量FAT%：全身脂肪数量体重 脂肪分布FD：全身脂肪数量身高，60-100g/cm 下肢最大肌力：下肢肌力 2.25W 下肢肌肉分布系数：Mr （测量值）0.75-1.25（标准人） Mr 1.25 是标准人的1.25倍 Mr 1.0 就是标准人的肌肉分布 Mr 0.75 是标准人的75%,51,52,体重控制运动,一日体脂合成与消耗示意,53,肥胖的运动指导 改变以往不爱运动的生活习惯，制定运动处方并长期执行 运动指导目的 增加能量消耗 消除内脏、肌肉内脂肪，降低IR 增加肌力，提高基础代谢率 运动项目：安全 有氧运动 反式呼吸：内脏器官功能锻炼,体重控制运动指导,运动进行时间 餐后，消耗进食的葡萄糖 餐前，消耗体内脂肪,54,注意事项： 运动前进行全面、系统的体检和评估 运动疗法要求有一定的强度和持续时间 运动强度要遵循个体化、循序渐进的原则 每次20-30分钟 活动时心跳每分钟不超过130次 运动后10分钟内能恢复到锻炼前的心率,运动指导-安全性,饮食与运动指导要素,体重的评价：超重、肥胖 代谢基础：血糖和脂肪增减的关系 根据尿靛甙水平确定蛋