课件：血尿尿频尿急尿痛.pptx

血尿 （Hematuria）,王巍 教授,定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addis）计数12小时尿RBC50 万或 1小时10万 镜下血尿（microhematuria）：尿色正 常， 须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉 水色或血色,泌尿道基本构成,肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道）,病因,一、泌尿外科疾病相关血尿 1、泌尿系感染（包括非特异性和特异性） 2、泌尿系肿瘤（泌尿系原发肿瘤、转移性泌 尿系肿瘤、泌尿系良性肿瘤） 3、泌尿系损伤（包括外伤和医源性损伤如经尿道的腔镜手术、留置导尿、妇科手术损伤膀胱输尿管等）,4、泌尿系结石 5、前列腺增生 6、先天性畸形或其他异常（成人多囊肾、髓质海绵体肾、肾下垂或游走肾、膀胱子宫内膜异位症、腰痛血尿综合征）,病因,二、内科疾病相关血尿 1、原发性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、LgA肾病） 2、继发性肾小球肾炎（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压动脉粥样硬化肾性病变、乙肝相关性肾炎）,病因,3、遗传性肾病（Alport综合征、薄基底膜肾病） 4、血管相关病变（血管炎性肾损害、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成） 5、血液系统病变（血小板减少、各种原因引起的凝血机制障碍、白血病等）,病因,三、药物所致血尿 1、抗生素（常见于氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素，近年来头孢菌素和喹诺酮类药物引起血尿有增多趋势） 2、非甾体类抗炎镇痛药（水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类）,病因,3、抗肿瘤药物（环磷酰胺及异环磷酰胺，丝裂霉素C、阿霉素、表柔比星用于膀胱灌注时） 4、生物制剂 （近年来卡介苗用于膀胱灌注时血尿有增多趋势）,病因,四、其他原因所致血尿 1、放疗引起的难治性出血性膀胱炎 2、腹腔妊娠如果胎盘附着到膀胱或输尿管并侵袭至粘膜层 3、腹膜后肿瘤或妇科肿瘤侵犯至泌尿系统管腔内,病因,首先应鉴别假性血尿,1、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。 2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。,4、红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验 阴性,3、伪血尿：某种动机人为制造血尿，显微镜下可见红细胞为均一性。,5、血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150-250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。,血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性,6、肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。,7、紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。,详细询问病史,1、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球肾炎） 2、既往尿常规史、 3、既往发作史、 4、家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张）,5、既往病史（肺结核：应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。有糖尿病：应考虑糖尿病肾病 ） 6、用药史 （是否使用氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使用环磷酰胺及异环磷酰胺等抗肿瘤药物；是否使用卡介苗等生物制剂）,详细询问相关症状,1、发病年龄 小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀胱结石等。 青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、肾下垂、乳糜尿。 老年：常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。,、性别： -女性常见尿路感染等。 -男性常见尿路结石、肾结核、 前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。 3、诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜尿。 4、尿的颜色：鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。 5、尿中含血量：含血量少时，呈镜下血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。,6、血凝块：肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。 7、血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。,8、血尿的伴随症状： 伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、 睾丸等实质性器官的急性感染。 伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。 伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。 伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾积水、肾结核等。双侧，见于多囊肾。 伴身体其他部位出血：见于血液病及其他 有出血倾向的全身性疾病 伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、前列腺增生。,伴间歇性钝痛：见于肾积水并感染。 伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾盂 肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部 伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：见于肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪性物质、肿瘤组织碎块等。 伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾病。 伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。 无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、膀胱肿瘤多囊肾等。,体格检查,-生长发育状况； -有无浮肿、高血压、贫血貌； -皮肤有无出血点、瘀班、皮疹； -腹部有无包块、有无肾区叩痛； -有无耳聋、眼疾； -外生殖器检查。,尿三杯试验：用来区别血尿来源部位，（方法：连续排尿在三个容器内，第一杯，第三杯） 尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。 前列腺液检查：诊断前列腺炎。 线检查：、检查、肾动脉造影等。,超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列腺等。 ，磁共振：比B超更加准确的显示结石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤的性质、分期做出初步判断。 膀胱尿道镜检查：活检。 血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查,血尿的诊断应注意的两个问题,1、95的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。,血尿诊断应注意的两个问题,2、通过临床诸多检查仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访。,思考题,名词解释：血尿、镜下血尿 尿三杯试验及意义 血尿问诊要点,尿频、尿急、尿痛 （frequent micturition, urgent micturition, dysuria）,王巍 教授,1、尿频 定义:是指单位时间内排尿次数增多。 正常成人每天日间平均排尿46次 夜间就寝后02次 婴儿昼夜排尿2030次 如排尿次数明显增多，超过了上述范围，是尿频。,基本概念,2.尿急 定义:是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。 急迫感 迫不及待 尿意一来,不易控制,3.尿痛 定义： 是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。 膀胱刺激征定义（又称尿路刺激征 ） 尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征,(一)尿频 1.生理性尿频 饮水过多、精神紧张 、气候寒冷 、吃西瓜等 由于进水量增加，通过肾脏的调节和滤过作用，尿量增多，排尿次数亦增多，便出现尿频。 生理性多尿特点： 每次尿量不少 、无伴随症状,病因及临床表现,2.病理性尿频 (1)多尿性尿频 排尿次数多 、每次尿量多、全日总尿量增多 见于： 糖尿病、 尿崩症 急性肾功能衰竭多尿期:如肾综合征出血热 精神性多饮,尿崩症 是因抗利尿激素缺乏（中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对抗利尿激素反应缺陷（肾性尿崩症）而致的内分泌疾病。 主要临床特征：烦渴多饮、多尿、低比重尿。 精神性多饮： 是多饮引起多尿，即喝得多，然后尿得多。,精神性多饮与尿崩症，有本质上的不同： 尿崩症是多尿引起多饮，即多尿， 然后喝得多。 精神性多饮正好相反，是多饮引起多尿， 即喝得多，然后尿也多。,精神性多饮与尿崩症二者如何区别? 区别1 精神性多饮在发病前常有一些诱因，如精神受刺激，与别人争执，情绪不稳等。 尿崩症无这些诱因。 区别2 精神性多饮是先饮水增多，再出现多尿 尿崩症多尿引起多饮,区别3 精神性多饮病人每天尿量和饮水量变化较大，如睡前服镇静安眠药，夜间尿量可大减， 尿崩症每天尿量及饮水量比较恒定，变化不大。 区别4 精神性多饮病人症状较轻，无脱水表现。 尿崩症多饮、多尿症状严重，有慢性脱水表现,（2）炎症性尿频 特点： 尿频但每次尿量减少 多伴有尿急尿痛 镜检：白细胞、红细胞、脓细胞 多见于： 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎 尿道旁腺炎,（3）神精性尿频 特点： 尿频，每次尿量少 不伴尿急、尿痛 尿镜检无炎性细胞 见于： 癔病 神经源性膀胱炎,（4）膀胱容量减少性尿频 特点： 持续性尿频 药物治疗难以缓解 每次尿量减少 见于： 膀胱肿瘤： 妊娠子宫压迫膀胱 卵巢囊肿压迫膀胱 膀胱结核导致膀胱纤维性缩窄,（5）非炎症性尿频刺激： 尿路结石：膀胱结石 异物 尿频为主要表现,(二)尿急 1.炎症 -急性膀胱炎，尤其是膀胱三角区炎症 -尿道炎，尤其是后尿道炎症 -急性前列腺炎 2.结石和异物 3.肿瘤：膀胱癌、前列腺癌,4.神经性 神经性膀胱：是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经性膀胱。 特点： 尿急常伴有尿频，但尿频并不一定伴有尿急。,5.高温环境下 高温环境下 尿液高度浓缩 酸性高的尿刺激膀胱或尿道 尿急,(三)尿痛 1.原因同尿频 2.疼痛部位： -耻骨上区 -会阴部 -尿道内 3.疼痛性质 -灼痛或刺痛 -排尿开始痛：尿道炎 -终末性尿痛： 后尿道炎、膀胱炎、前列腺炎,(一)尿频伴有 1.尿急、尿痛 膀胱炎 尿道炎 2.膀胱刺激征但不剧烈伴有双侧腰痛 肾盂肾炎 3.伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛 急性前列腺炎,伴随症状,（二）尿频伴有 血尿、午后低热、乏力、盗汗 膀胱结核 （三）尿频不伴尿急尿痛 有多饮、多尿、口渴 精神性多尿 糖尿病 尿崩症,（四）尿频尿急伴无痛性血尿 膀胱癌 （五）老年男性尿频伴尿线细、进行性排尿困难 前列腺增生：,（六）尿频尿急尿痛伴尿流突然中断 膀胱结石堵住开口 后尿道结石嵌顿,问诊要点,1.年龄，性别，病程 2.诱因、频率 3.伴随症状 4.既往史 泌尿系感染 结石病史 结核病史：肺结核、生殖器 盆腔手术史,问诊要点,每天排尿次数、尿量 是否伴有发热、血尿、排尿困难 有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统多损,实验室及辅助检查,尿常规、中段尿细菌培养、尿找抗酸杆菌、尿结核菌培养